Tumeurs glomiques multifocales dans différents doigts avec présentation clinique métachrone : un rapport de cas

Résumé

Ce cas décrit des tumeurs à cellules de glomus synchrones sur différents doigts, l'une des lésions restant asymptomatique pendant plusieurs années. Des imageries par résonance magnétique (IRM) sériées ont révélé son évolution silencieuse prolongée, tandis que l'imagerie ciblée, l'exérèse chirurgicale et la confirmation histologique ont permis de distinguer la nouvelle lésion primitive d'une récidive locale.

Résumé

Les tumeurs à cellules de glomus sont des néoplasmes bénins provenant du corps de glomus. Elles surviennent fréquemment au niveau des doigts distaux et de la région sous-unguéale et se manifestent typiquement par une douleur paroxystique sévère et localisée, une douleur à la pression ponctuelle et une sensibilité au froid. Bien que les lésions soient petites, elles peuvent provoquer une douleur marquée et persistante.

Une femme adulte s'est présentée en 2018 avec une douleur localisée dans la pulpe du doigt annulaire gauche. Une échographie et une IRM avec produit de contraste ont révélé une petite lésion, qui a été excisée chirurgicalement et confirmée histopathologiquement comme étant un tumeur à cellules glomiques. Importamment, le même examen par résonance magnétique (IRM) a également mis en évidence une lésion contrastante distincte au niveau du doigt index gauche distal, bien que cette lésion fût cliniquement asymptomatique à ce moment-là. Environ sept ans plus tard, la patiente a développé une douleur localisée au niveau du doigt index distal. Un nouvel examen par IRM a révélé une lésion dans la même région anatomique, et l'excision chirurgicale suivie d'un examen histopathologique a de nouveau confirmé la présence d'un tumeur à cellules glomiques. Ces observations soutiennent l'existence de tumeurs glomiques synchrones sur différents doigts, avec une apparition symptomatique retardée de la lésion du doigt index.

Chez les patients présentant une douleur digitale bien localisée et récidivante, même en cas d'antécédent de tumeur à cellules de glomus, le diagnostic et la prise en charge doivent suivre le principe de la relocalisation d'une lésion nouvelle. Une évaluation combinée par échographie et IRM avec produit de contraste peut améliorer la précision de localisation des lésions de petite taille et guider la stratégie chirurgicale.

Introduction

Les tumeurs à cellules de glomus sont des néoplasmes bénins provenant du corps de glomus. Bien qu'elles soient rares parmi l'ensemble des tumeurs des tissus mous, elles sont relativement reconnaissables au niveau du bout des doigts, en particulier dans la région sous-unguéale. Leur triade douloureuse classique (douleur paroxystique, douleur à la pression localisée et sensibilité au froid) constitue un indice diagnostique important¹. Les revues de la littérature suggèrent que les tumeurs à cellules de glomus représentent seulement une faible proportion des tumeurs de la main, mais qu'elles entraînent souvent des consultations médicales répétées en raison de douleurs sévères. Toutefois, les lésions mesurent généralement seulement quelques millimètres et les signes externes locaux ne sont pas toujours typiques ; elles peuvent donc être confondues avec une inflammation péri-unguéale, une douleur d'origine neurogène ou des lésions kystiques/tendineuses, ce qui conduit à des erreurs de diagnostic et à un retard diagnostique¹. Les examens physiques classiques, tels que le test de la pointe de Love, le test de Hildreth et le test de sensibilité au froid, sont utiles pour orienter le diagnostic. Cependant, lorsque les signes sont atypiques ou que la lésion se situe en dehors de la région sous-unguéale classique, leur positivité et leur interprétabilité peuvent diminuer ; des examens d'imagerie ciblés et une confirmation histologique restent donc nécessaires pour compléter le parcours diagnostique¹. En outre, les tumeurs à cellules de glomus peuvent également survenir en dehors de la région sous-unguéale du doigt (localisations extradigitales/atypiques), où les manifestations cliniques sont plus susceptibles d'être mal interprétées ; une meilleure connaissance de ces sous-types et de leur localisation en imagerie est donc nécessaire².

En ce qui concerne l'imagerie, l'échographie à haute fréquence peut rapidement identifier des nodules millimétriques superficiels en milieu ambulatoire, permettre une corrélation dynamique avec le point douloureux et évaluer la vascularisation. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) avec produit de contraste est plus utile pour délimiter les contours de la lésion, les motifs de rehaussement et les rapports anatomiques avec le lit unguéal, la phalange distale et les faisceaux neurovasculaires. La combinaison de ces deux modalités peut améliorer la certitude de la localisation préopératoire et guider le choix de l'abord chirurgical^3,4,5. Des complications rares des tumeurs à cellules de glomus, telles qu'une rupture ou une infection secondaire, ont également été rapportées, ce qui indique qu'une douleur persistante ou des anomalies locales doivent être reconnues précocement et prises en charge de manière appropriée^4,5,6.

Présentation du cas :

Une femme de 23 ans s'est présentée en 2018 avec des antécédents de deux ans de douleur localisée en forme de piqûre et d'une petite masse palpable dans la pulpe de la phalange distale du doigt annulaire gauche. L'échographie a révélé un nodule sous-cutané hypoéchogène de 4,3 × 2,5 mm, et l'IRM avec contraste a mis en évidence une lésion homogène rehaussée de 3,2 × 3,5 mm. Le même examen par IRM a également révélé un nodule rehaussé distinct d'environ 8 × 4 mm dans la phalange distale du doigt index gauche (Figure 1) ; toutefois, la patiente n'avait à ce moment aucun symptôme douloureux ni autre manifestation clinique au niveau de l'index. La lésion symptomatique du doigt annulaire a été entièrement excisée le 23 juillet 2018 (Figure 2), et l'examen histopathologique a confirmé la présence d'un tumeur glomique.

Environ 7 ans plus tard, le patient a développé une douleur localisée, de type lancinante, au niveau du doigt index gauche distal. Une IRM de contrôle a révélé une lésion dans la même région anatomique que la lésion asymptomatique du doigt index identifiée en 2018. Le 2 décembre 2025 (Figure 3), la lésion a été excisée par une approche par le lit de l’ongle, et l’examen histopathologique a de nouveau confirmé un tumeur à cellules glomiques (Figure 4 et Figure 5). Une comparaison rétrospective des images de 2018 et de 2025 a indiqué que la lésion du doigt index traitée chirurgicalement correspondait à la lésion déjà visible en 2018. Ces résultats soutiennent donc la présence de tumeurs à cellules glomiques synchrones sur différents doigts, avec une apparition symptomatique différée pour la lésion du doigt index. Environ 2 semaines après l’intervention, l’incision s’était bien cicatrisée, sans infection ni complication de la plaie, la sensibilité et l’amplitude des mouvements étaient conservées, et la douleur focale préopératoire avait disparu.

Diagnostic, évaluation et plan :

Lors du premier examen, l'échographie en ultrasons à haute fréquence a révélé un nodule sous-cutané hypoéchogène mesurant environ 4,3 mm × 2,5 mm au niveau de l'annulaire gauche, avec un faible signal de flux sanguin interne. L'IRM avec produit de contraste a montré une petite lésion sous-cutanée ronde mesurant environ 3,2 mm × 3,5 mm au niveau de la phalange distale de l'annulaire gauche, présentant un rehaussement homogène marqué. L'IRM a également révélé une petite lésion nodulaire rehaussée mesurant environ 8 mm × 4 mm située sous la peau de la phalange distale du doigt index gauche ; toutefois, les symptômes principaux du patient se localisaient au niveau de l'annulaire gauche. Une exérèse complète de la lésion symptomatique de l'annulaire et un examen histopathologique ont été planifiés.

Le 14 novembre 2025, une IRM simple et avec contraste de la main gauche a révélé un nodule au niveau de la phalange distale du doigt index gauche, suggérant un possible tumeur glomique. Étant donné la douleur localisée nouvelle, les résultats d'imagerie, l'atteinte d'un doigt différent et d'une couche anatomique différente, ainsi que le résultat d'IRM antérieur dans la même région anatomique du doigt index gauche en 2018, la lésion de 2025 a été considérée comme une lésion préexistante mais cliniquement asymptomatique qui était devenue par la suite symptomatique, plutôt qu'une tumeur primitive nouvellement apparue ou une récidive de la lésion du doigt annulaire.

Protocole

Ce protocole a été examiné et approuvé par le Comité d'éthique de la recherche sur l'être humain de l'Hôpital affilié n°1 de l'Université de Zhejiang (IIT20240869A). Toutes les procédures réalisées dans cette étude étaient conformes aux directives institutionnelles et respectaient les principes de la Déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé écrit a été obtenu auprès du patient pour sa participation ainsi que pour la publication des données cliniques et des images.

1. Évaluation du patient et localisation précise des symptômes

1. Il a été confirmé que le patient présentait une douleur focale reproductible au niveau d'un doigt. Le doigt atteint, la localisation anatomique (palmaire, dorsale, péri-unguéale ou sous-unguéale), la durée des symptômes, les caractéristiques de la douleur, la sensibilité au froid, les antécédents de chirurgie du doigt, les traumatismes, les infections et les maladies systémiques pertinentes ont été notés.
2. Le doigt a été examiné à la recherche d'une décoloration ou d'une déformation unguéale, d'un gonflement, d'une érythème, d'une ulcération, d'un écoulement et d'une masse visible ou palpable. Le doigt atteint a été comparé au côté controlatéral.
3. La phalange distale a été palpée systématiquement de proximal à distal et de radial à ulnaire. Le point de douleur maximale a été identifié et marqué à l’aide d’un marqueur cutané standard. Il a été noté si le point douloureux se situait dans la pulpe, la région péri-unguéale, le lit unguéal ou une autre couche anatomique.
4. Les mouvements actifs et passifs des articulations interphalangiennes, le temps de remplissage capillaire, la température cutanée, la sensibilité au toucher léger et la discrimination à deux points ont été évalués lorsque cela était indiqué. Toute anomalie neurologique ou vasculaire a été documentée avant l’intervention chirurgicale.
5. Le test de la punaise de Love, le test de Hildreth et un test de sensibilité au froid ont été réalisés lorsque cela était cliniquement approprié⁷. Le même point douloureux marqué a été utilisé pour la corrélation ultérieure par échographie et IRM.

2. Localisation par échographie à haute fréquence

1. Le patient était assis ou en position supine, et la main était soutenue sur une surface d'examen stable. Le doigt affecté était maintenu en position neutre confortable, et les bagues ou autres objets pouvant interférer avec l'exploration étaient retirés.
2. Un système d'échographie couramment disponible, équipé d'une sonde linéaire haute fréquence de 12–18 MHz, était utilisé. Une couche généreuse de gel échographique standard était appliquée, et la sonde était posée délicatement sur la peau afin d'éviter de comprimer une petite lésion superficielle.
3. La sonde était centrée sur le point douloureux marqué, et l'exploration était réalisée dans les plans longitudinal et transversal. L'examen était étendu en direction proximale et distale afin d'évaluer le lit de l'ongle, les tendons fléchisseurs et extenseurs, la phalange distale et les faisceaux neurovasculaires digitaux.
4. La lésion était mesurée selon trois dimensions orthogonales, et son échogénicité, ses marges, sa profondeur par rapport à la peau ou à la plaque unguéale, ainsi que sa relation avec les structures adjacentes étaient notées.
5. Le Doppler couleur ou énergie était activé avec un réglage prédéfini pour flux faible. Une fréquence de répétition d'impulsions d'environ 0,5–1,0 kHz, un filtre de paroi d'environ 50–100 Hz et un réglage de gain d'environ 60 %–70 % étaient utilisés. Une pression excessive de la sonde était évitée, et la présence ou l'absence de signaux vasculaires internes était notée.
6. Des images échographiques étiquetées, en vue longitudinale, transversale et Doppler, étaient sauvegardées. Le centre projeté de la lésion était marqué sur la peau, et sa distance par rapport à un repère fixe, tel que le bord de l'ongle, le pli interphalangien distal ou l'extrémité du doigt, était notée.

3. Imagerie par résonance magnétique et cartographie opératoire

1. Une IRM dédiée du doigt ou de la main symptomatique a été réalisée à l’aide d’un scanner 1,5 T ou 3,0 T couramment disponible et d’une petite bobine de surface ou d’extrémité. La main a été immobilisée à l’aide de coussinets en mousse ou de serviettes pliées afin de réduire les mouvements.
2. Un petit champ de vision d’environ 8 à 12 cm et une épaisseur de coupe de 2 à 3 mm sans intervalle ou avec un intervalle n’excédant pas 0,3 mm ont été utilisés. Des images pondérées en T1 dans les plans axial, coronal et sagittal, ainsi que des images sensibles aux fluides avec suppression des graisses, telles que des images pondérées en T2 avec suppression des graisses ou en récupération d’inversion à temps court (STIR), ont été obtenues.
3. Lorsqu’une IRM avec produit de contraste était indiquée sur le plan clinique, un agent de contraste standard à base de gadolinium était administré par voie intraveineuse à une dose de 0,1 mmol/kg, et des images pondérées en T1 avec suppression des graisses étaient acquises dans au moins deux plans orthogonaux après l’injection.
4. La lésion était mesurée selon trois dimensions, et son intensité de signal, son schéma de rehaussement, l’érosion corticale ou l’extension intra-osseuse, ainsi que ses rapports avec le lit unguéal, la phalange distale, les tendons et les structures neurovasculaires étaient documentés.
5. La lésion en IRM était corrélée au point douloureux marqué et aux résultats de l’échographie. Toute autre lésion d’imagerie était enregistrée séparément et n’était pas considérée comme la lésion génératrice de douleur, sauf si elle correspondait à la localisation clinique.
6. Une abordage volaire direct était choisi pour une lésion pulpaire, tandis qu’un abord transunguéal ou du lit unguéal était choisi pour une lésion sous-unguéale dorsale. L’incision prévue était marquée avant l’anesthésie, et le consentement éclairé concernant les risques de déformation de l’ongle, de troubles sensitifs, d’exérèse incomplète, de récidive, d’infection et d’atteinte osseuse était documenté.

4. Exérèse d'une lésion de la pulpe palmaire

1. L'identité du patient, le doigt affecté, le point douloureux marqué et les résultats d'imagerie ont été vérifiés. Un bloc numérique ou un bloc nerveux périphérique standard, avec une anesthésie intraveineuse si nécessaire, a été administré conformément au protocole d'anesthésie institutionnel.
2. Le membre supérieur a été positionné sur une table chirurgicale standard pour la main. La peau a été préparée avec une solution antiseptique d'usage courant, la main a été recouverte d'un champ stérile, et un garrot numérique ou du bras supérieur standard a été appliqué si nécessaire. L'emplacement, la pression et la durée du garrot ont été notés.
3. Un ensemble d'instruments standard pour la chirurgie de la main, comprenant une lame de bistouri n°15, une pince à dents fines, de petites ciseaux, une pince hémostatique, de petits rétracteurs et une loupe chirurgicale de 2,5 à 3,5×, a été utilisé. L'incision a été centrée sur la lésion marquée, et une dissection couche par couche a été réalisée en protégeant les branches nerveuses et les vaisseaux digitaux.
4. Un petit nodule bien délimité, rougeâtre ou ressemblant à un hémangiome, a été identifié. La lésion a été disséquée de manière circonférentielle sans être écrasée, et retirée entièrement en un seul morceau chaque fois que possible.
5. Le prélèvement a été mesuré selon trois dimensions, photographié à côté d'une règle, étiqueté selon le site anatomique, puis envoyé pour examen histopathologique. Le lit opératoire a été examiné sous grossissement à la recherche d'un tissu nodulaire résiduel.
6. La plaie a été irriguée avec 50 à 100 mL de sérum physiologique stérile. Le garrot a été relâché, l'hémostase a été obtenue, et le remplissage capillaire a été confirmé. La peau a été fermée avec un fil monofilament couramment disponible de calibre 5-0 ou 6-0, et un pansement non adhérent avec de la gaze stérile a été appliqué.

5. Réévaluation d'une lésion précédemment détectée ou nouvellement symptomatique après l'ablation d'une tumeur glomique

1. Lorsqu'une nouvelle douleur focale survenait après une chirurgie antérieure, on déterminait si le point douloureux se situait au niveau du même doigt, du même quadrant et de la même couche anatomique que la lésion initiale. Une douleur située dans un doigt ou une couche différente n'était pas qualifiée de récidive avant qu'une nouvelle évaluation de la localisation n'ait été effectuée.
2. L'examen décrit dans la section 1 était répété, et le point actuel de douleur maximale était à nouveau marqué. Une échographie à haute fréquence et une IRM avec produit de contraste étaient répétées selon le protocole décrit aux sections 2 et 3.
3. Les examens d'imagerie actuels et antérieurs étaient comparés afin de déterminer si la lésion symptomatique correspondait à une lésion précédemment documentée. Une lésion déjà visible sur des examens antérieurs mais auparavant asymptomatique était classée comme une lésion synchrone préexistante à manifestation clinique retardée, et non comme une tumeur métachrone nouvellement apparue.
4. Un examen histopathologique était utilisé pour la confirmation finale.

6. Exérèse d'une lésion sous-unguéale dorsale avec atteinte osseuse

1. Le doigt affecté et la phalange distale dorsale cible ont été vérifiés par rapport à l'IRM actuelle. Un bloc nerveux périphérique standard combiné à une anesthésie intraveineuse a été administré selon les indications cliniques et le protocole d'anesthésie institutionnel.
2. Le membre supérieur a été positionné sur une table pour la main, la main a été préparée et drapée, et un garrot standard a été appliqué. L'emplacement, la pression et la durée du garrot ont été enregistrés.
3. Un petit levier périosté ou une pince hémostatique fine provenant du jeu standard de chirurgie de la main a été utilisé pour soulever et retirer la plaque unguéale sans endommager la matrice germinative. La plaque unguéale a été placée dans du sérum physiologique stérile si un remplacement était prévu.
4. Une incision longitudinale du lit unguéal a été pratiquée directement au-dessus de la lésion définie par imagerie, à l’aide d’un bistouri n°15. L’incision a été étendue uniquement selon les besoins pour exposer la tumeur, tout en préservant la matrice germinative et les replis unguéaux latéraux.
5. La composante tissulaire molle a été disséquée circulairement et entièrement excisée à l’aide de ciseaux et de pinces fins. En cas d’atteinte corticale ou intra-osseuse, l’os concerné a été retiré à l’aide d’une petite curette ou d’un rongeur du jeu habituel de chirurgie de la main, jusqu’à disparition complète de tout résidu tumoral macroscopique.
6. Le prélèvement a été mesuré, photographié et étiqueté. Les composantes tissulaires molles et osseuses ont été soumises séparément lorsque leur origine anatomique devait être distinguée. La cavité et le lit unguéal ont été examinés en vision agrandie à la recherche d’un éventuel résidu tumoral.
7. La plaie a été irriguée avec 50–100 mL de sérum physiologique stérile et l’hémostase a été obtenue. Le lit unguéal a été suturé avec des fils de polypropylène 5-0, comme indiqué dans le cas rapporté. La perfusion distale a été confirmée et un pansement stérile non adhérent a été appliqué sans compression excessive.

7. Confirmation histopathologique

1. L'échantillon a été immédiatement placé dans du formol tamponné neutre à 10 %, avec un rapport volumétrique échantillon-sur-fixateur d'au moins 1:10, et fixé pendant 6 à 24 heures. Si une composante osseuse était présente, elle a été décalcifiée selon la méthode de décalcification validée habituelle du laboratoire d'anatomie pathologique avant la transformation.
2. L'échantillon a été traité par inclusion en paraffine selon les procédures courantes, des coupes d'environ 4 µm d'épaisseur ont été réalisées, et une coloration standard à l'hématoxyline et à l'éosine a été effectuée.
3. Les coupes ont été examinées à la recherche de cellules glomiques rondes et uniformes disposées autour de lumières vasculaires, d'un cytoplasme éosinophile et de noyaux uniformes. Le statut des marges et l'atteinte osseuse ont été notés. L'immunohistochimie a été utilisée uniquement lorsque la morphologie habituelle était équivoque.

8. Soins postopératoires et évaluation des résultats

1. Immédiatement après la chirurgie, le temps de recoloration capillaire, la température cutanée, la sensibilité, les mouvements actifs des doigts, l'état de la plaie et la douleur ont été documentés en utilisant la même échelle de douleur que celle utilisée avant l'intervention.
2. Une analgésie postopératoire de routine a été administrée conformément au protocole institutionnel. Aucun antibiotique n'a été administré uniquement pour une exérèse simple et propre en l'absence d'une autre indication clinique.
3. Le pansement a été maintenu propre et sec. Il a été changé tous les 2 à 3 jours, ou plus tôt s'il était humide ou contaminé, à l'aide de sérum physiologique stérile, d'une couche non adhérente au contact de la plaie et de gaze stérile.
4. Avant la sortie, le score de douleur, la perfusion distale, le statut neurologique, l'état de la plaie et toute complication ont été enregistrés.
5. Le patient a été revu environ 2 semaines après la chirurgie afin d'évaluer la cicatrisation de la plaie, la réparation du lit unguéal, la présence d'une infection, les modifications sensorielles, l'amplitude des mouvements et la disparition de la douleur initialement localisée.
6. Le suivi clinique a été poursuivi, et les examens d'imagerie n'ont été répétés que si une douleur localisée persistait ou réapparaissait.

9. Points critiques de contrôle de qualité

1. Une chaîne de preuves séquentielle comprenant la localisation des symptômes, l'échographie, l'IRM, les constatations peropératoires et l'histopathologie a été maintenue. Cette chaîne de preuves a été réétablie lorsqu'une douleur est apparue dans un doigt différent ou dans une couche anatomique différente.
2. Une pression excessive du transducteur échographique a été évitée, et un champ de vue restreint en IRM a été utilisé, car ces deux facteurs influençaient la détection de lésions de taille millimétrique.
3. Les structures neurovasculaires digitales et la matrice unguéale ont été protégées, la rupture de la lésion a été évitée, et le lit opératoire a été examiné au microscope pour détecter tout tissu résiduel avant la fermeture.

Résultats

La première lésion a été excisée le 23 juillet 2018. En peropératoire, un tissu de type hémangiome nodulaire a été identifié sur la face palmaire de la phalange distale du quatrième doigt de la main gauche. La lésion a été entièrement retirée sans complication périopératoire, et l'examen histopathologique a confirmé un angiome glomique. La douleur localisée initiale s'est résolue après la chirurgie (Figure 1 et Figure 2).

La deuxième lésion a été excisée le 2 décembre 2025. L'opération a duré 45 min, la perte sanguine estimée était d'environ 2 mL, et aucune complication peropératoire n'est survenue. L'examen histologique a révélé des cellules tumorales disposées autour de lumens vasculaires, avec des cellules rondes, un cytoplasme éosinophile et des noyaux uniformes, confirmant un tumeur glomique (Figure 3, Figure 4 et Figure 5).

Le patient s'est rétabli sans complication et a été discharged le 3 décembre 2025, avec un score de douleur de 1. Lors du suivi postopératoire d'environ 2 semaines, l'incision avait bien cicatrisé, sans signe d'infection ni de complications de la plaie. La sensibilité et l'amplitude de mouvement du doigt affecté étaient préservées, et la douleur focale préopératoire avait disparu. Aucune complication précoce postopératoire n'a été observée. Les différents doigts affectés, les localisations anatomiques, les résultats des imageries sérielles et la confirmation histopathologique soutiennent la présence de tumeurs à cellules de glomus synchrones dans différents doigts, plutôt qu'une récidive locale. La lésion du doigt index était déjà visible sur l'IRM en 2018, mais était cliniquement asymptomatique à ce moment-là et est devenue symptomatique plusieurs années plus tard, représentant une manifestation clinique retardée ou métachrone d'une lésion préexistante.

Figure 1 : Évaluation par imagerie avant la première présentation en 2018. (A,B) Une IRM avec produit de contraste (coupes coronales et axiales) a montré une petite lésion sous-cutanée ronde, présentant un rehaussement homogène au niveau de la phalange distale du doigt annulaire gauche. (C) Une échographie à haute fréquence a révélé un nodule hypoéchogène sous-cutané situé dans la pulpe du doigt annulaire gauche, avec un faible flux sanguin interne. Veuillez cliquer ici pour consulter une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Découverte peropératoire et prélèvement provenant de la première chirurgie en 2018. L'exposition peropératoire de la lésion dans la pulpe du doigt annulaire gauche a révélé un tissu semblable à un hémangiome nodulaire (à gauche). Aspect macroscopique du prélèvement complètement excisé (à droite). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Évaluation par imagerie avant la deuxième présentation en 2025. Une IRM avec produit de contraste a révélé une lésion nodulaire rehaussée du côté dorsal de la phalange distale de l'index gauche, compatible avec les caractéristiques d'imagerie d'un tumeur glomique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Découverte peropératoire et prélèvement lors de la deuxième chirurgie en 2025. Par une ablation de la plaque unguéale et une incision du lit unguéal, la tumeur située sur la face dorsale de la phalange distale a été exposée et excisée. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Examen pathologique après la deuxième chirurgie en 2025. La coloration à l'hématoxyline-éosine révélait des caractéristiques histologiques typiques d'un tumeur du glomus : les cellules tumorales étaient disposées autour de lumens vasculaires, avec des cellules rondes, un cytoplasme éosinophile et des noyaux uniformes. Barre d'échelle = 200 µm. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Discussion

Du point de vue de l'épidémiologie et de la prise en charge courante, les tumeurs à cellules de glomus représentent seulement une faible proportion des tumeurs de la main. Toutefois, en raison de la douleur très caractéristique qu'elles provoquent et de leur impact marqué sur la qualité de vie, elles revêtent une importance clinique et sont souvent associées à des erreurs de diagnostic ou à un retard diagnostique lorsque l'aspect externe est atypique^1,4. Pour la localisation, l'échographie à haute fréquence est adaptée au dépistage rapide en consultation externe et à la corrélation avec le point douloureux, tandis que l'IRM avec produit de contraste présente des avantages en termes de contraste des tissus mous, de délimitation des contours, de caractéristiques de rehaussement et d'évaluation des rapports avec le lit unguéal, la phalange distale et les faisceaux neurovasculaires. Leur utilisation combinée peut améliorer la certitude diagnostique et réduire les lésions tissulaires inutiles liées à une exploration chirurgicale non guidée³.

La caractéristique la plus importante de ce cas est que la lésion du doigt index était déjà détectable sur les images radiologiques en 2018, bien qu'elle fût cliniquement asymptomatique. La comparaison rétrospective des examens IRM réalisés en 2018 et 2025 a montré que la lésion excisée du doigt index gauche en 2025 correspondait anatomiquement au nodule rehausé identifié lors de la présentation initiale. Par conséquent, la tumeur du doigt index ne doit pas être considérée comme une lésion métachrone nouvellement apparue. Au contraire, les résultats sont plus compatibles avec des tumeurs à cellules à myoblastes synchrones affectant différents doigts, la lésion du doigt index s'étant manifestée symptomatiquement avec un retard. La lésion du doigt annulaire était symptomatique et a été traitée en 2018, tandis que la lésion du doigt index est restée cliniquement silencieuse pendant plusieurs années avant de devenir symptomatique et de nécessiter une exérèse chirurgicale en 2025.

Cette observation met en évidence une distinction importante entre la présence radiologique et la manifestation clinique. Un tumor glomique peut être détectable à l'imagerie avant l'apparition de symptômes et peut rester cliniquement silencieux pendant une période prolongée. Chez les patients présentant plusieurs lésions identifiées sur l'imagerie, une documentation minutieuse des lésions asymptomatiques et une comparaison avec les examens antérieurs sont donc essentielles lorsque de nouveaux symptômes apparaissent par la suite. Une telle comparaison longitudinale peut aider à distinguer une lésion synchrones préexistante d'une récidive locale ou d'une tumeur véritablement nouvelle. Dans le cas présent, la comparaison des résultats d'IRM sériés a été essentielle pour établir que la lésion symptomatique du doigt index en 2025 représentait la manifestation clinique retardée d'une lésion déjà présente en 2018. La présence de lésions détectables radiologiquement dans plus d'un doigt dès 2018 soulève également la possibilité d'une prédisposition multifocale sous-jacente. Des variants germinaux à perte de fonction dans GLMN, qui code la glomuline, ont été associés à des malformations glomuvéineuses héréditaires et peuvent entraîner des lésions multiples ou multifocales avec une expressivité variable et une pénétrance incomplète^8,9. Bien que le patient n'ait signalé aucune antécédent familial connu de tumeurs glomiques, de malformations glomuvéineuses ou d'autres anomalies vasculaires, l'absence d'antécédents familiaux positifs n'exclut pas complètement une prédisposition héréditaire. Un test génétique pour les variants GLMN n'a pas été réalisé chez ce patient. Par conséquent, une prédisposition héréditaire ou multifocale ne peut être définitivement exclue, et les lésions ne doivent pas être considérées comme deux tumeurs primitives sporadiques complètement indépendantes.

En ce qui concerne l'imagerie, l'échographie et l'IRM présentent des avantages et des limites complémentaires dans le diagnostic des tumeurs à cellules de glomus. L'échographie est sensible pour les lésions superficielles de petite taille et peut être corrélée en temps réel au point douloureux, mais ses performances dépendent de l'expérience de l'opérateur ainsi que de la profondeur et de l'emplacement de la lésion. L'IRM avec produit de contraste permet de visualiser de manière plus constante l'étendue de la lésion et ses caractéristiques de rehaussement ; toutefois, des résultats faussement négatifs à l'IRM peuvent survenir, notamment lorsque la lésion est située de façon atypique ou lorsque le champ d'exploration ne correspond pas à la localisation de la douleur^3,10,11.

La deuxième lésion se situait dans la région subunguéale dorsale distale du doigt index, une zone où les pièges d'aspect et les pièges de localisation sont fréquents. Le piège d'aspect réside dans le fait que les tumeurs à cellules glomiques subunguéales ne s'accompagnent pas toujours d'une décoloration typique de l'ongle ou d'un relèvement visible ; le piège de localisation tient au fait que la douleur peut être localisée dans la région périunguéale ou dorsale et être interprétée à tort comme une paronychie, une inflammation des tissus mous périunguéaux ou un problème périarticulaire. Dans ce contexte, une douleur ponctuelle reproductible et une sensibilité au froid doivent être considérées comme des signes cliniques importants orientant vers un examen d'imagerie ciblé, et les avantages complémentaires de l'échographie et de l'IRM avec produit de contraste doivent être exploités chaque fois que possible afin d'améliorer la certitude de la localisation^1,3,6.

Du point de vue du diagnostic différentiel des tumeurs du membre et de la main, les nodules douloureux au niveau des doigts nécessitent une évaluation systématique, en particulier lorsque la localisation est atypique ou que les signes cliniques sont discrets. Les lésions osseuses de la phalange distale, telles que l'enchondrome, peuvent également provoquer des symptômes au bout du doigt et doivent être distinguées des tumeurs des tissus mous ; cela souligne la nécessité d'évaluer les modifications du cortex osseux, de la cavité médullaire ainsi que les rapports avec les tissus mous environnants, et de compléter la démarche diagnostique par une confirmation histologique si nécessaire¹². De plus, les tumeurs à cellules glomiques peuvent survenir dans des plans anatomiques plus rares ; par exemple, des cas localisés au sein des faisceaux nerveux digitaux et présentant une distribution multifocale suggèrent que ces tumeurs pourraient avoir un rapport anatomique étroit avec les faisceaux nerveux, renforçant ainsi l'importance de l'évaluation préopératoire des plans tissulaires et de la protection peropératoire des structures critiques^1,4,13.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Solution de chlorure de sodium à 0,9 % pour irrigation, USP, 1000 mL	Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA	2B7124X	Solution saline stérile utilisée pour l'irrigation intraopératoire de la plaie.
Formol tamponné neutre à 10 %	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Allemagne	HT501128-4L	Fixateur histologique polyvalent utilisé pour les prélèvements tumoraux excisés.
Système d'imagerie par résonance magnétique à 3,0 T	Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne	MAGNETOM Vida	Utilisé pour l'IRM à petit champ de vision de la main ou du doigt symptomatique.
Pansement non adhérent Adaptic, 7,6 × 7,6 cm	3M, St. Paul, MN, USA	2012	Couche de contact non adhérente appliquée sur la peau réparée ou le lit de l'ongle.
Applicateur BD ChloraPrep Clear de 10,5 mL	Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA	930700	Applicateur unique pour la préparation cutanée préopératoire, utilisé avant l'incision chirurgicale.
Système d'échographie diagnostique	GE HealthCare, USA	LOGIQ E10s	Utilisé pour l'examen échographique en échelle de gris à haute résolution et en Doppler couleur du doigt symptomatique.
Solution aqueuse d'éosine Y, 0,5 %, 500 mL	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Allemagne	HT110216-500ML	Contre-coloration cytoplasmique utilisée pour la coloration standard à l'hématoxyline et à l'éosine.
Gadavist (gadobutrol) injection, 1 mmol/mL	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, USA	A9585	Agent de contraste à base de gadolinium utilisé pour l'IRM avec produit de contraste ; A9585 est l'identifiant produit/facturation couramment utilisé et le code d'emballage varie selon le marché.
Transducteur échographique linéaire à haute fréquence	GE HealthCare, USA	ML6-15-D	Utilisé pour l'imagerie superficielle et la localisation de lésions digitales de taille millimétrique.
Microtome rotatif manuel HistoCore BIOCUT	Leica Biosystems, Nussloch, Allemagne	149BIO000C1	Utilisé pour découper des sections de paraffine d'environ 4 µm d'épaisseur.
Solution d'hématoxyline de Mayer, 1 L	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Allemagne	MHS32-1L	Coloration nucléaire progressive utilisée pour la coloration standard à l'hématoxyline et à l'éosine.
Lame de bistouri stérile en acier inoxydable n° 15	Swann-Morton Ltd., Sheffield, Royaume-Uni	0305	Utilisée pour des incisions précises de la peau et du lit de l'ongle.
Paraffine Paraplast Plus	Leica Biosystems, Nussloch, Allemagne	39602004	Utilisée pour l'infiltration tissulaire standard et l'inclusion en paraffine.
Filet de suture en polypropylène Prolene, 5-0, bleu	Ethicon, Inc., Raritan, NJ, USA	8556H	Filet de suture monofilament non résorbable utilisé pour la réparation fine de plaies ou du lit de l'ongle.
Gel échographique stérile Aquasonic 100, 20 g	Parker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, USA	01-01	Gel de transmission échographique stérile, usage unique, utilisé pour l'échographie diagnostique.
Compresse stérile en gaze non tissée, 4 × 4 pouces, 4 plis	Medline Industries, LP, Northfield, IL, USA	NON21444	Utilisée comme pansement stérile externe et pour les soins de plaie courants.
Marqueur chirurgical stérile pour la peau	Viscot Medical, LLC, USA	1400	Utilisé pour marquer le point de douleur maximale et le centre projeté de la lésion avant l'imagerie ou la chirurgie.