Examen abdominal III: Palpation
Source : Alexander Goldfarb, MD, professeur de médecine, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA
La palpation abdominale, si effectuée correctement,…
1. la palpation
Palpation légère permet de déterminer les domaines de la tendresse et la résistance de la paroi abdominale en raison de la rigidité (spasmes musculaires involontaires) ou garde (contraction volontaire de la musculature de la paroi abdominale). Elle permet également l’identification des organes superficiels ou masses, ou, moins fréquemment, crepitus de la paroi abdominale (causée par des gaz ou des liquides dans les tissus sous-cutanés).
- S’assurer que le patient soit bien positionné et expliquer la procédure.
- Demandez au patient d’indiquer le domaine de la douleur ou sensibilité et d’examiner ce domaine modifié (pour éviter la résistance abdominale généralisée en raison de la crainte). Examiner les zones douloureuses doucement et ne pas essayer de re-déclencher la douleur.
- Pour améliorer la relaxation abdominale, vous devrez peut-être demander au patient de changer de position ou se trouvent avec les genoux fléchis. Vous devrez peut-être également demander au patient de respirer réaliserons, tandis que vous déplacez votre main de haut en bas et en essayant de palper sous la paroi abdominale se déplace pendant les cycles d’inspiration/expiration. Ces mesures diminuent habituellement gardiennage bénévole.
- À l’aide de votre main dominante, gardez les doigts ensemble et appuyez sur jusqu'à une profondeur d’environ 1 cm à l’aide des touches (surfaces planes) de vos doigts avec un léger mouvement circulaire.
- Examiner la totalité des régions abdominales, se déplaçant dans le sens horaire. Soulevez légèrement la main que vous déplacez vers un endroit différent et d’Évitez les jabs soudaines.
- Si le patient est chatouilleux, demandez à placer la main du patient sous vôtre et puis glisser votre main sous la main du patient après quelques instants.
- Comme vous le palper, regarder le visage du patient pour déceler tout signe d’inconfort ou de douleur.
- Noter la présence d’irrégularités de la paroi abdominale, les organes superficiels ou masses et crépitation (broyage sentiment pendant la palpation produite par des gaz ou des liquides dans les tissus sous-cutanés).
2 palpation deep
Alors que la palpation superficielle fournit des informations sur les zones potentielles de tendresse, des structures superficielles et la paroi abdominale, palpation profonde permet l’inspection des organes internes et la délimitation des masses intra-abdominale. Autres domaines de tendresse pourraient être identifiées par palpation profonde aussi bien.
- Commencez avec le quadrant opposé à celui où se trouve la douleur. Continuer à regarder le visage du patient des signes de douleur ou d’inconfort que vous avancez.
- Placer le plat de votre main sur la paroi abdominale et appliquez une pression ferme vers le bas et longitudinalement. Gardez vos doigts relativement fixés sur la peau et un mouvement de roulis.
- Utiliser la palpation bimanuelle chez les patients obèses ou si la résistance musculaire volontaire est présente.
- Place votre non dominantes à la main sur le dessus de votre main dominante.
- Garder l’aiguille inférieure détendue et appuyez avec les doigts de la main haute sur les articulations distales phalanges de la main inférieure. De cette façon, une main produit la pression tandis que l’autre sert à sentir.
- Palper sur tous les quatre quadrants abdominaux. Les organes abdominaux palpables incluent le foie, le cæcum, le côlon sigmoïde et, parfois, le côlon transverse et l’estomac. Hypertrophie des reins, vésicule biliaire, rate et masses aortiques peuvent être palpables aussi bien. (Figure 1)
3. foie palpation
Le bord inférieur du foie peut être palpable sur inspiration environ 3 cm au-dessous de la cage thoracique droite. La palpation du foie peut être effectuée avec une seule main ou bimanually et dans le cas de patients obèses, la technique dite de « accrocher » pourrait être utile aussi bien.
- Palpation du foie d’une seule main
- Placez votre main droite sur l’abdomen du patient, latérale et le muscle droit, bien au-dessous du niveau de percussed bordure de la matité hépatique.
- Orientez vos doigts vers la tête du patient, ou légèrement en diagonale vers la ligne médiane. Appuyez vos doigts fermement dans et vers le haut (vers la tête du patient).
- Demander au patient de prendre une grande respiration. Lors de l’inspiration, le foie descend, et répond à son bord le bout des doigts de la main palpating.
- Continuer palpant, vers la bordure côtière de votre main jusqu'à ce que vous sentiez le bord du foie (habituellement quelques cm sous le rebord costal droit). Notez la texture du bord du foie et la régularité. Légère sensibilité à la palpation est normale.
- Quand vos doigts rencontrent le bord du foie, réduire un peu la pression sur la paroi abdominale, alors que le patient est toujours prendre une grande respiration. Cette manœuvre permet à l’examinateur de sentir la surface antérieure du foie comme il glisse sous les touches du doigt. Prenez note de la consistance du foie surface-nœuds, granularité, etc. (Figure 2)
- Palpation du foie bimanuelle
- Placez votre main gauche vers l’arrière au niveau des côtes inférieures deux du patient et appuyez doucement vers le haut pour élever le foie dans une position plus accessible.
- Demander au patient de prendre une profonde respiration et exécutez palpation avec la main droite comme décrit ci-dessus.
- La technique de « accrocher »
Cela peut être utile lorsque le foie n’est pas palpable par les techniques habituelles.- Se tenir debout sur le droit du patient, vers les pieds du patient.
- Placez vos doigts fléchies sur le côté du rebord costal.
- Demander au patient de prendre une profonde respiration et essaie de sentir le bord du foie en appuyant vers le bas et vers le haut (vers la tête du patient).
4. palpation de la rate
Une rate de taille normale est rarement palpable. Parfois, la pointe de la rate peut être ressentie à du rebord costal gauche. Lorsque la rate est considérablement agrandie, il déplace l’estomac et s’étend vers le bas au-dessous de la cage thoracique et médialement à travers l’abdomen et pourrait se faire sentir aussi faible qu’au quadrant inférieur droit (Figure 3).
- Demander au patient de prendre une profonde respiration ; puis, essayez de palper le bord inférieur de la rate pendant l’expiration.
- Commençant dans le quadrant inférieur droit, déplacez vos doigts légèrement vers le haut avec chaque inspiration-expiration.
- Palper le pressant vers le bas et vers la tête du patient et puis en le relâchant, dans le même mouvement en ce qui concerne la palpation du bord inférieur du foie.
- Si la rate n’est pas ressentie, répéter l’examen avec le patient couché sur le côté droit.
- Certains examinateurs utilisent la technique de palpation bimanuelle, au cours de laquelle la palpation s’effectue avec la main droite, tandis que la main gauche de l’examinateur est placée derrière la cage thoracique gauche et vous appuyez sur les côtes et les tissus mous vers le haut.
5. palpation des reins
Reins sont des organes rétropéritonéales et sont rarement palpables chez un adulte en bonne santé. Reins parfois élargies peuvent être évaluées à l’aide de la technique « scrutin » bimanuelle (dérivé du mot Français ballotte, ce qui signifie « lancer »). La main palpating est positionnée dans le quadrant supérieur droit latéral du muscle rectus, tandis que l’autre main est placée à l’angle costo et exerce des pressions vers le haut (ce qui porte le rein de plus près à la paroi abdominale antérieure) (Figure 4). La manœuvre est effectuée sur une inspiration profonde, descendent les reins, et on peut sentir leurs pôles inférieurs.
- Pour palper le rein droit, demander au patient de prendre une profonde respiration et palper avec la main supérieure tout en appuyant vers l’avant avec votre position de main inférieure à l’angle de droite costo.
- Tenter de « capturer » le rein entre vos mains, ou de sentir avec votre dessus de la main.
- Si vous vous sentez le rein à l’inspiration, demandez au patient d’expirer profondément et retenez votre souffle pendant un moment. Vous pourriez vous sentir le rein revenir à sa position expiratoire.
- Répétez la manœuvre sur le côté gauche. Certains examinateurs préfèrent se tenir sur le côté gauche du patient et palper avec la main gauche tout en scrutin du rein avec la main droite ; autres examinateurs palper avec la main droite, pour atteindre avec la main gauche sur le patient.
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Une palpation abdominale habile permet d’examiner les organes larges et relativement superficiels, ainsi que certaines des structures plus petites et plus profondes. Cette technique fournit des informations précieuses sur la localisation du problème et sa gravité car elle identifie les zones de sensibilité ainsi que la présence d’organomégalie et de tumeurs.
Dans l’examen abdominal partie I, nous nous sommes concentrés sur l’inspection et l’auscultation. Dans la deuxième partie, nous avons abordé les étapes essentielles de la percussion pour évaluer diverses structures abdominales. Ici, nous discuterons de l’importance des différents types de palpation abdominale, suivi d’un examen des étapes qu’un clinicien devrait effectuer pour évaluer différentes structures abdominales.
Fondamentalement, il en existe deux types, la palpation légère et la palpation profonde. Comme son nom l’indique, la palpation légère est plus superficielle et permet donc d’identifier les organes superficiels ou les masses, et parfois elle peut détecter le crépitement de la paroi abdominale.
D’autre part, la palpation profonde permet l’examen des organes dont le foie, le cæcum. côlon sigmoïde et, parfois, côlon transverse et estomac. La palpation profonde peut également aider à détecter l’hypertrophie des reins, de la vésicule biliaire et de la rate, car, dans un état sain, ces organes sont rarement palpables. De plus, il peut aider au diagnostic de l’anévrisme de l’aorte. Avec ces informations de base, voyons comment effectuer un examen complet de palpation abdominale.
Tout d’abord, nous allons passer en revue les étapes de palpation légère. Assurez-vous que le patient est correctement positionné. Expliquez la procédure et obtenez le consentement du patient avant de commencer l’examen. Drapez le patient de manière à ce qu’il reste modeste, mais ne compromette pas l’examen. Demandez au patient d’indiquer la zone de douleur ou de sensibilité. Notez-le et examinez cette zone en dernier, pour éviter toute résistance abdominale due à l’appréhension. Pour améliorer la relaxation abdominale, vous pouvez demander au patient de plier les genoux. Vous devrez peut-être également demander au patient de respirer avec son abdomen, tout en plaçant votre main dessus et en essayant de palper. Ces mesures diminuent généralement le gardiennage volontaire.
Pour une palpation légère, utilisez votre main dominante, gardez vos doigts joints et appuyez à une profondeur d’environ 1 cm à l’aide des coussinets des doigts avec un léger mouvement circulaire. Levez légèrement votre main lorsque vous vous déplacez vers un autre endroit et évitez les coups soudains. Examinez toutes les régions abdominales, en vous déplaçant dans le sens des aiguilles d’une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Pendant que vous palpez, observez le visage du patient pour tout signe d’inconfort ou de douleur. Notez également les irrégularités de la paroi abdominale, les organes superficiels ou les masses et le crépitement s’il y en a.
Passons maintenant en revue les étapes de la palpation profonde, qui permet d’évaluer les organes internes et de délimiter les masses intra-abdominales. Encore une fois, commencez toujours par le quadrant où le patient ne ressent aucune douleur.
Placez le plat de votre main sur la paroi abdominale et appliquez une pression ferme vers le bas et longitudinalement. Gardez vos doigts relativement fixés sur la peau et utilisez le mouvement de roulement. Continuez à surveiller le visage du patient pour détecter les signes de douleur ou d’inconfort au fur et à mesure. Chez les patients obèses ou en cas de résistance musculaire volontaire, utilisez la technique de palpation à deux mains. Pour cela, placez votre main non dominante sur le dessus de votre main dominante. Gardez la main inférieure détendue et appuyez avec les doigts de la main supérieure sur les articulations phalangiennes distales de la main inférieure. De cette façon, une main produit la pression tandis que l’autre est utilisée pour sentir.
Après ces étapes générales de palpation, voyons comment effectuer la palpation du foie. Placez votre main droite latéralement au muscle droit, bien en dessous du niveau de la bordure percussée de l’apathie du foie, et orientez vos doigts vers la céphalade, légèrement inclinés vers la ligne médiane. Demandez au patient de prendre une profonde respiration. À l’inspiration, le foie descend et son bord rencontre le bout des doigts de la main palpatrice. Continuez à vous déplacer vers le haut jusqu’à ce que vous sentiez le bord du foie, qui se trouve généralement à quelques centimètres sous la marge costale droite. Notez la texture et la régularité du bord. Lorsque vos doigts rencontrent le bord du foie, réduisez légèrement la pression sur la paroi abdominale pendant que le patient prend encore une profonde inspiration. Cette manœuvre permet à l’examinateur de sentir la surface antérieure du foie lorsqu’elle se glisse sous les coussinets des doigts. Notez la consistance de la surface du foie. Pour la palpation bimanuelle du foie, placez la main gauche vers l’arrière au niveau des deux côtes inférieures et appuyez doucement vers le haut pour élever le foie dans une position plus accessible. Demandez au patient de prendre une profonde respiration et d’effectuer la palpation avec la main droite comme démontré précédemment. Parfois, le foie n’est pas palpable par ces techniques standard et donc une manœuvre différente comme « l’accrochage » peut s’avérer utile. Pour effectuer cette technique, placez vos doigts fléchis sur le bord de la marge costale. Demandez au patient de prendre une profonde respiration et d’essayer de sentir le bord du foie pendant que vous appuyez vers le bas et vers le haut, vers la tête du patient.
Ensuite, effectuez une palpation de la rate. Une rate de taille normale est rarement palpable. Cependant, si la rate est considérablement élargie, elle déplace l’estomac et s’étend vers le bas sous la cage thoracique et médialement à travers l’abdomen, et peut être ressentie aussi bas qu’au quadrant inférieur gauche. Afin de détecter une hypertrophie de la rate, demandez au patient de prendre une profonde respiration et, en commençant par le quadrant inférieur gauche, déplacez légèrement vos doigts vers le haut à chaque inspiration et expiration. Palper en appuyant vers le bas et vers la tête du patient, puis en relâchant, dans le même mouvement que pour la palpation du bord inférieur du foie. Si la rate n’est pas ressentie, répétez l’examen avec le patient allongé sur le côté droit. Certains examinateurs utilisent la technique de palpation bimanuelle de la rate, au cours de laquelle la palpation est effectuée avec la main droite, tandis que la main gauche est placée derrière la cage thoracique gauche et est pressée sur les côtes et les tissus mous vers le haut.
Enfin, palper pour détecter l’hypertrophie des reins. Demandez au patient de prendre une profonde respiration, de garder votre main gauche positionnée à l’angle costophrénique et de palper avec votre main droite en appuyant vers l’avant. Essayez de capturer le rein entre vos mains, ou au moins de le sentir avec votre main. Si vous sentez le rein en inspiration, demandez au patient d’expirer profondément et de retenir sa respiration pendant un moment. Vous pourriez sentir le rein revenir à sa position expiratoire. Répétez la manœuvre sur le côté gauche. À la fin de l’examen, remerciez le patient pour sa coopération.
Vous venez de regarder la vidéo JoVE Clinical Skills sur la palpation abdominale. Dans cette présentation, nous avons passé en revue les types de techniques de palpation utiles dans l’évaluation de diverses structures abdominales. Cette partie du diagnostic physique est particulièrement informative lors de l’évaluation d’un patient présentant des douleurs abdominales, car elle donne un aperçu de la localisation, de la cause et de la gravité du problème. Comme toujours, merci d’avoir regardé !
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Q1: What is the difference between light and deep abdominal palpation?
Light palpation is superficial, pressing to approximately 1 cm depth to identify superficial organs, masses, and abdominal wall crepitus. Deep palpation applies firm pressure to examine internal organs like the liver, kidneys, spleen, and stomach, and can detect organomegaly and aortic aneurysm. Both techniques are essential for comprehensive abdominal assessment.
Q2: How should you position and prepare a patient before performing abdominal palpation?
Position the patient supine with proper draping to maintain modesty. Explain the procedure and obtain consent. Ask the patient to identify painful areas and examine those last to minimize guarding. Encourage abdominal relaxation by having the patient bend their knees and breathe with their abdomen. These measures reduce voluntary muscle resistance and improve exam accuracy.
Q3: What technique should you use when examining the liver during abdominal palpation?
Place your right hand lateral to the rectus muscle below the liver's percussed border, fingers oriented cephalad. Ask the patient to take a deep breath; the liver descends and its edge meets your fingertips. Continue moving upward to feel the edge, typically a few centimeters below the right costal margin. Note the edge's texture and regularity as you palpate.
Q4: How do you detect an enlarged spleen during palpation?
A normal spleen is rarely palpable, but an enlarged spleen displaces downward below the rib cage and medially across the abdomen. Starting in the left lower quadrant, move your fingers slightly upward with each inspiration and expiration, pressing downward and toward the patient's head. If not felt initially, repeat with the patient lying on their right side.
Q5: What is the two-hand palpation technique and when should it be used?
In two-hand palpation, place your non-dominant hand on top of your dominant hand. Keep the lower hand relaxed and press with the upper hand's fingers on the distal phalangeal joints of the lower hand. This technique is useful in obese patients or when voluntary muscle resistance is present, allowing one hand to produce pressure while the other feels the underlying structures.
Q6: How do you perform kidney palpation to detect enlargement?
Position your left hand at the costophrenic angle and palpate with your right hand pressing forward, attempting to capture the kidney between your hands. Ask the patient to take a deep breath and feel for the kidney on inspiration. If felt, ask the patient to exhale and hold their breath to feel the kidney return to its expiratory position. Repeat on the left side.
Q7: What information does abdominal palpation provide during patient assessment?
Abdominal palpation identifies areas of tenderness, organomegaly, and tumors, providing valuable information about problem localization and severity. It integrates findings from history and other abdominal exam components to guide subsequent diagnostic steps. For skilled examiners, palpation assesses both large superficial organs and smaller deeper structures, though patient anatomy may affect examination difficulty.