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JoVE Science Education Physical Examinations I

Percussion

1.9: Respiratory Exam I: Inspection and Palpation

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08:45 min

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April 30, 2023

Overview

Source : Jaideep S. tari, MD, médecine interne et pédiatrie, école de médecine de Yale, New Haven, CT.

En termes simples, percussion se réfère à la frappe d’un objet contre un autre pour produire un son. Au début des années 1700, fils d’un autrichien aubergiste, nommé Leopold Auenbrugger, a découvert qu’il pouvait prendre l’inventaire en tapotant des fûts de bière de son père avec ses doigts. Ans plus tard, tout en pratiquant la médecine à Vienne, il a appliqué cette technique à ses patients et publié la première description de l’utilitaire de diagnostic de la percussion en 1761. Ses conclusions sombré dans l’oubli jusqu’à ce que le médecin Français Jean-Nicolas Corvisart redécouvre ses écrits en 1808, à une époque où beaucoup d’attention était axé sur la précision diagnostique au chevet. ¹

Il existe trois types de percussions. Auenbrugger et Corvisart invoqué percussion directe, dans laquelle le plexor (c.-à-d. tapement) doigt frappe directement contre le corps du patient. Une méthode indirecte est utilisée plus couramment aujourd’hui. En percussion indirecte, le doigt de plexor frappe un pleximeter, qui est généralement le majeur de la main non dominante placé contre le corps du patient. Comme le doigt de l’examinateur frappe le pleximeter (ou directement sur la surface du corps du patient), les ondes sonores sont générés. Si vous utilisez la percussion indirecte, des informations importantes sont tirées de la vibration dans le doigt de pleximeter, aussi bien. ² le troisième type de percussion, auscultation percussions, s’appuie sur le clinicien à l’aide d’un stéthoscope pour discerner les différences de sons créés par le doigt de plexor.

La densité de la structure qui sous-tend le site de percussion détermine le ton de la note de percussion ; dense, la structure, plus la note est le plus silencieuse. Notes diffèrent dans la durée, hauteur et intensité relative et aident l’examinateur à déterminer ce qui se trouve au-dessous de la surface de la peau. Connaissance de ce que certains endroits sur le corps devraient sonner comme, en conjonction avec les détails d’une situation clinique particulière, peut aider à un clinicien déterminer si les notes de percussions chez un patient particulier sont normaux ou non.

Procedure

1. avant la rencontre de patients

Garder les ongles propres, entretenues et parés.
Lavez-vous les mains avec du savon et l’eau, ou appliquer une solution topique désinfectante.
Réchauffez vos mains comme mesure (p. ex., à l’eau chaude ou en les frottant ensemble) avant le contact avec le patient.

2. les composants de l’examen

En théorie, percussion peut être utilisée sur n’importe quelle partie du corps, mais il est cliniquement plus utile dans les examens de la poitrine et l’abdomen. Voir les vidéos de ces régions pour en savoir plus sur comment la percussion est spécifiquement utilisée.

3. indirecte percussion

Établir une pleximeter en plaçant le doigt du milieu de votre main non-dominante fermement contre la surface du corps en cours d’examen.
Assurez-vous que la troisième phalange entière est en contact avec le patient, mais le reste des doigts ne sont pas, et au lieu de cela ils sont bras écartés pour éviter la prise de contact avec le patient, ce qui pourrait amortir le bruit.
À l’aide d’un moyen rapide, détendu, enclenchant le mouvement du poignet, grève l’articulation interphalangienne distale du doigt pleximeter avec la pointe du médius sur votre main dominante. C’est le doigt de plexor. Le doigt de plexor devrait être levé rapidement pour éviter le bruit de mouillage.
On devrait se familiariser avec les notes de percussions différents (tableau 1). Son atmosphère gazeuse structures plus fort avec des notes plus longues, tandis que des structures solides créent des notes plus silencieux, plus courtes. Notes de liquides sont généralement entre les notes de structure solide et gazeuse. Il y a cinq termes couramment utilisés pour décrire les notes de percussions dans l’examen physique : tympanitic, hyperresonant, résonnant, terne et plat.
1. Percuss sur l’abdomen. Les zones remplies de gaz révèlent la note tympanitic forte et aigue, que l’on trouve fréquemment sur l’estomac.
2. Percuss sur les poumons. Tissu pulmonaire normale révèle une note de résonance forte et grave. Hypersonorité ne peut être établie sur des sujets normaux, mais on le trouve dans les maladies pulmonaires, telles que l’emphysème ou le pneumothorax. On peut distinguer de résonance, car il est plus fort et plus grave.
3. Percuss la travée du foie. La note de percussion terne entendue sur le foie est moyen en intensité et en hauteur. Les marges peuvent être identifiés par un changement dans la note, car une note de résonance du tissu pulmonaire normale peut être entendue note supérieure sur le foie et un tympanitic (ou parfois moins terne) peut être entendu inférieurement, en raison de l’intestin.
4. Une note de plate douce et aigue se fait entendre lorsque le tissu sous-jacent est dense, comme c’est le cas avec les épanchements pleurales ou une ascite. Chez un patient sans ces processus pathologiques, apprécier un bémol par liquidienne sur les muscles quadriceps dense, bien que liquidienne dans cet endroit est titulaire d’aucun utilité clinique lors d’un examen physique.

Remarque de percussion	Pitch	Intensité	Durée	Emplacement (normal)	Exemple de pathologique
Tympanitic	Haute	Loud	Plus longue	Bulle gastrique	Pneumothorax grand
Résonant	Faible	Loud	Long	Tissu pulmonaire normale	Bronchite chronique simple
Hyperresonant	Plus bas	Très fort	Plus longue		BPCO, pneumothorax
Terne	Médium	Médium	Médium	Foie	Des tumeurs intra-abdominales et masses, pneumonie
Plat	Haute	Mous	Court	Haut de cuisse	Épanchement pleural

Le tableau 1. Caractéristiques des notes de percussions différentes.

Noter la quantité de vibration dans le doigt de pleximeter. Gazeuse structures permettent plus de mouvement du doigt pleximeter que les structures solides ou liquides. Les différences sont subtiles et nécessitent une vive attention et pratique d’apprécier.
Percuss à chaque point plusieurs fois en succession rapide pour assurer l’uniformité des notes avant de passer au point suivant.

4. poing percussion

La manœuvre peut être effectuée directement sur le corps du patient, sinon indirectement avec non-plexor main l’examinateur placés paume vers le bas sur la paroi du corps du patient et le poing de plexor frappant le dos de la main pour atténuer la force du coup. Percussion directe ou indirecte avec l’aspect cubital du poing de l’examinateur est plus couramment utilisée pour obtenir la tendresse provenant des reins, mais peut également être utilisée pour identifier la tendresse dans d’autres organes profonds (par exemple, le foie).

Livrer un coup rapide et ferme à la zone d’intérêt (par exemple, l’angle costo-vertébral) avec l’aspect cubital de la main en flexion doucement dans un coup de poing. Requête de l’examinateur est vive, avec mouvement originaire au niveau du coude.
Utiliser la même technique pour la recherche d’une superficie de tendresse. Il est essentiel pour fournir la bonne quantité de force – assez pour découvrir la tendresse chez un patient atteint de pathologie, mais non pas tant pour causer des inconforts indue ou douleur chez un patient sans maladie.

5. d’autres facteurs qui influent sur une note de percussion

Assurez-vous que la percussion se faite directement sur la peau du patient. Aucun obstacle entre l’examinateur et le patient peut modifier les conclusions en percussion. Cela est particulièrement vrai au sujet des vibrations senties par le doigt de pleximeter, qui peut être affecté par les vêtements, robes et même gants d’examen. Si les gants sont portés au cours de cette partie de l’examen, le clinicien doit tenir compte de la différence dans la façon dont la note de percussion se sent sur le doigt pleximeter.
Notez que l’appliquer plus de pression avec le doigt pleximeter peut augmenter sons. Pression insuffisante avec le doigt pleximeter peut causer artificielle matité. Frappe plus vigoureusement avec le plexor doigt est rarement utile, frappant bien trop à la légère peut aussi conduire à la matité artificielle.
N’oubliez pas que les notes de percussions et vibrations sur le doigt de pleximeter sont touchées par la graisse sous-cutanée, qui amortit les vibrations, conduisant à des zones accrues de la grisaille.
Lorsque vous déplacez dans la zone du corps en cours percussed (par exemple, pour établir la durée du foie), maintenez une consistance dans la technique de l’examen. Garder une quantité stable de pression avec le doigt de pleximeter et la force avec le doigt des fléchisseurs. Continuent de frapper le doigt pleximeter au même endroit, à l’aide de la même partie du doigt plexor.

La percussion est une compétence clinique couramment utilisée qui est le plus utile dans les examens de la poitrine et l’abdomen. En termes simples, percussion se réfère à la frappe d’un objet contre un autre pour produire un son.

La découverte de l’utilité de percussion à médecine remonte aux années 1700. Dans les années précédentes de ce siècle, fils de l’aubergiste autrichien Leopold Auenbrugger, a découvert qu’il pouvait prendre l’inventaire en tapotant des fûts de bière de son père avec ses doigts. Puis, en 1761, tout en pratiquant la médecine, il a appliqué cette technique sur ses patients et publie la première description de l’utilitaire de diagnostic de la percussion. Cependant, ses conclusions sombré dans l’oubli jusqu’à ce que le médecin Français, Jean-Nicolas Corvisart, en 1808, redécouverte des écrits de Auenbrugger et utilisés pour enseigner la percussion à ses étudiants en médecine. Depuis lors, cette technique est devenue partie intégrante de la pratique clinique quotidienne.

Cette vidéo illustre tout d’abord les types des percussions et des notes de percussions communément entendu. Ensuite, nous irons au cours de la procédure et les considérations relatives à l’exécution de cette technique lors d’un examen physique.

Il existe plusieurs types de techniques de percussion médical. Le type historique est « percussion directe » dans lequel le plexor-c’est les doigt de taraudage-grèves directement contre le corps du patient, mais cette méthode est obsolète et n’est plus employée dans la pratique clinique. Il a été supplanté par « percussion indirecte » dans lequel le doigt plexor frappe un pleximeter, qui est généralement le majeur de la main non dominante placé contre le corps du patient.

Le troisième type est la percussion « auscultation », qui repose sur l’utilisation d’un stéthoscope pour discerner les différences de sons créés par le doigt de plexor. Auscultation percussion est une méthode alternative couramment utilisée pour évaluer la taille du foie en utilisant le « test de scratch du foie ». Avec le stéthoscope qui s’est tenu au foie du patient, l’examinateur gratte doucement la peau du patient pendant l’écoute des changements dans la qualité sonore comme le doigt plexor fait son chemin sur le bord du foie.

Une autre technique de percussion est appelée la « percussion poing », qui est réalisée en utilisant l’aspect cubital du poing plexor. Encore une fois, cela peut être effectuée soit directement contre le corps du patient, soit en utilisant une méthode indirecte dans laquelle main non-plexor de l’examinateur est placé paume vers le bas sur la paroi du corps du patient et le poing de plexor frappe le dos de la main pour atténuer la force du coup. Ici, requête de l’examinateur devrait être rapide avec mouvement originaire au niveau du coude, et c’est essentiel pour fournir la bonne quantité de force assez pour découvrir la tendresse chez un patient atteint de pathologie, mais pas tellement pour provoquer douleur ou gêne excessive chez un patient sans n’importe quelle maladie.

Maintenant, nous nous attardons sur les notes normalement entendus lors de l’exécution de percussion indirecte. Les notes de percussions diffèrent en intensité relative, la hauteur et la durée en fonction de la densité de la structure sous-jacente.

Un son tympanitic est fort, aigu et plus longue durée que les autres sons. Il est normalement entendu sur certaines parties du tube digestif qui contiennent de l’air, tels que l’estomac. Une note de résonance est aussi fort, mais grave et de longue durée. Il sera normalement restitué par le tissu pulmonaire. Une note terne est de moyenne intensité, hauteur et la durée, et il apparaît au-dessus des organes pleins comme le foie. Une note de percussion plat est doux, aigu, court et donc difficile à écouter. Cette note peut être appréciée par liquidienne sur les muscles quadriceps extrêmement dense, mais liquidienne dans cet endroit est titulaire d’aucun utilité clinique. Toutefois, si un bémol se fait entendre sur les poumons, cela peut indiquer un épanchement pleural, et s’entend sur un abdomen mini-reflex cela peut indiquer une ascite. Un autre son de percussion pathologique est Hypersonorité, qui, par rapport à son résonant, est plus forte en intensité, basse plus aigu et plus longue durée. Hyperresonant sons de percussion pulmonaire peuvent indiquer un pneumothorax ou bronchopneumopathie chronique obstructive.

Maintenant que vous savez sur les types de notes entendues au cours de percussion indirecte, passons brièvement en revue les étapes générales pour l’exécution de cette technique. Avant de commencer l’examen, assurez-vous que vos ongles sont propres, entretenus et garnis. Lavez-vous les mains avec du savon et l’eau, ou appliquer une solution topique désinfectante. Réchauffez vos mains à l’eau chaude ou en les frottant ensemble avant le contact avec le patient.

Pour percuss, placez le doigt pleximeter fermement contre la surface du corps en cours d’examen. Assurez-vous que la troisième phalange entière est en contact avec le patient, mais le reste des doigts devrait être écarté pour éviter la prise de contact, car cela pourrait atténuer le son. Avec la pointe de la plexor, grève l’articulation interphalangienne distale de la pleximeter à l’aide d’un moyen rapide, détendu, enclenchant le mouvement du poignet. Après la grève, lever le doigt de plexor rapidement afin d’éviter son mouillage.

En plus des sons, noter la quantité de vibration dans le pleximeter. Les différences entre les vibrations sont subtils et nécessitent une vive attention et pratique d’apprécier. Les structures gazeuse pourraient conduire à plus de mouvement du doigt pleximeter, tandis que les régions solides ou remplis de liquide peuvent entraîner une diminution des vibrations. Au cours de n’importe quel examen physique, percuss à chaque point plusieurs fois en succession rapide pour assurer l’uniformité des notes avant de passer au point suivant.

En plus d’effectuer des percussions avec précision, on doit aussi faire attention à quelques autres facteurs susceptibles d’affecter les notes de percussions.

Assurez-vous que la percussion se faite directement sur la peau du patient. Spectacle de percussion sur le patient avec des vêtements sur est inadmissible. Tandis que l’utilisation de gants peut être nécessaire pour des fins de contrôle de l’infection, dans les cas où les gants sont nécessaires, le clinicien doit tenir compte de la différence dans la façon dont la note de percussion « sentira » sur le doigt pleximeter, parce que les vibrations seront sentent différentes.

Notez que la pression appliquée au doigt pleximeter affecte la note de percussion. Pression insuffisante peut provoquer la matité artificielle, et plus la pression peut augmenter le son. En outre, la force avec laquelle le plexor frappe peut-être influer sur l’interprétation de ses résultats. Frappe plus vigoureusement avec le plexor doigt est rarement utile, frappant bien trop à la légère peut aussi conduire à la matité artificielle. N’oubliez pas que les notes de percussions et les vibrations sont également touchées par la graisse sous-cutanée, qui, si il y a excès, peut ralentir le mouvement de la pleximeter. Enfin, lorsqu’on examine une zone particulière du corps, maintenir une cohérence dans la technique. Pour mieux comparer les sons d’une région à l’autre, garder la quantité de pression avec le doigt pleximeter, la force avec la plexor, la place de grève et la partie du doigt plexor utilisé, tout de même tout au long de l’examen.

Vous avez juste regardé les vidéo de JoVE sur percussions jouée lors d’un examen physique. Cette présentation a abordé les types de procédures de percussions, les notes de percussions communément attestées, la technique et les facteurs qui peuvent influencer les résultats de cette procédure. Percussions a révolutionné le diagnostic chevet dans les XVIIIe et XIXe siècles, et il reste encore une méthode importante qui permet aux cliniciens d’évaluer des structures anatomiques profondes qui ne peuvent pas faire l’objet d’une inspection visuelle. Comme toujours, Merci pour regarder !

Applications and Summary

Cette vidéo couvre les considérations générales liées à la percussion au cours de l’examen physique. L’intégration systématique de la percussion dans l’examen physique a révolutionné le diagnostic chevet dans les XVIIIe et XIXe siècles, et il détient toujours une valeur élevée dans la détection des courante pathologie thoracique et abdominale, comme une hépatomégalie, une splénomégalie, un épanchement pleural, pneumothorax et ascite. Comprendre le positionnement, la pression et les mouvements requis par les doigts plexor et pleximeter est critique à la percussion avec succès. De même, la connaissance des facteurs qui peuvent influer sur les notes de percussions est importante pour permettre une interprétation correcte des résultats. Pratique avec l’attention auditive et tactile entrée aide le clinicien développer maîtrise des notes percussions façon différentes (tympanitic, hyperresonant, résonnant, terne et plat) son et l’impression, permettant une différenciation des structures gazeuse, liquides ou solides. Percussion reste une technique importante qui permet aux cliniciens d’évaluer des structures anatomiques profondes qui ne sont pas visibles.

References

Nuland, S.B. Doctors: The Biography of Medicine. Vintage Books, New York (1988).
McGee, S. Evidence-based Physical Diagnosis. 3^rd ed., Elsevier, Philadelphia (2012).

Transcript

Percussion is a commonly used clinical skill that is most useful in the examinations of the chest and abdomen. Simply stated, percussion refers to the striking of one object against another to produce sound.

The discovery of percussion’s usefulness in medicine dates back to the 1700s. In former years of this century, an Austrian innkeeper’s son, named Leopold Auenbrugger, discovered that he could take inventory by tapping his father’s beer barrels with his fingers. Then, in 1761, while practicing medicine, he applied this technique on his patients and published the first description of the diagnostic utility of percussion. However, his findings faded into obscurity until the French physician, Jean-Nicolas Corvisart, in 1808, rediscovered Auenbrugger’s writings and used them to teach percussion to his medical students. Since then this technique has become an integral part of day-to-day clinical practice.

This video will first illustrate the types of percussion and the commonly heard percussion notes. Then, we’ll go over the procedure and considerations for performing this technique during a physical examination.

There are several types of medical percussion techniques. The historic type is ‘direct percussion’ in which the plexor-that is the tapping finger-strikes directly against the patient’s body, but this method is obsolete and is no longer employed in clinical practice. It has been supplanted by ‘indirect percussion’ in which the plexor finger strikes a pleximeter, which is typically the middle finger of the non-dominant hand placed against the patient’s body.

The third type is the ‘auscultatory percussion’, which relies on using a stethoscope to discern differences in sounds created by the plexor finger. Auscultatory percussion is a commonly used alternative method to assess liver size using the ‘liver scratch test’. With the stethoscope held over the patient’s liver, the examiner gently scratches the patient’s skin while listening for changes in sound quality as the plexor finger makes its way over the liver edge.

Another percussion technique is called the ‘fist percussion’, which is performed using the ulnar aspect of the plexor fist. Again, this can be performed either directly against the patient’s body, or by using an indirect method in which the examiner’s non-plexor hand is placed palm down on the patient’s body wall and the plexor fist strikes the dorsum of the hand to attenuate the force of the blow. Here, the examiner’s motion should be brisk with movement originating at the elbow, and it is critical to deliver the right amount of force-enough to uncover tenderness in a patient with pathology, but not so much to cause undue discomfort or pain in a patient without any disease.

Now, let’s talk about the notes normally heard while performing indirect percussion. The percussion notes differ in relative intensity, pitch, and duration depending on the density of the underlying structure.

A tympanitic sound is loud, high-pitched, and longer in duration than other sounds. It is normally heard over parts of the gastrointestinal tract that contain air, such as the stomach. A resonant note is also loud, but low-pitched, and long in duration. It is normally heard over the lung tissue. A dull note is medium in intensity, pitch and duration, and it appears over solid organs like the liver. A flat percussion note is soft, high-pitched, short and therefore hard to listen to. This note can be appreciated by percussing over the extremely dense quadriceps muscles, but percussing in this location holds no clinical utility. However, if a flat note is heard over the lungs, it may indicate pleural effusion, and if heard over a protruded abdomen it may indicate ascites. Another pathological percussion sound is hyperresonance, which, as compared to the resonant sound, is louder in intensity, lower in pitch and longer in duration. Hyperresonant sounds on lung percussion may indicate pneumothorax or chronic obstructive pulmonary disorder.

Now that you know about the types of notes heard during indirect percussion, let’s briefly review the general steps for performing this technique. Before starting with the exam, make sure that your fingernails are clean, groomed, and trimmed. Wash your hands with soap and water, or apply topical disinfectant solution. Warm your hands with warm water or by rubbing them together before patient contact.

To percuss, place the pleximeter finger firmly against the body surface being examined. Make sure the entire distal phalanx is in contact with the patient, but the rest of the fingers should be splayed out to avoid making contact, as this could dampen the sound. With the tip of the plexor, strike the distal interphalangeal joint of the pleximeter using a quick, relaxed, snapping motion from the wrist. After the strike, lift plexor finger rapidly to avoid sound dampening.

In addition to the sounds, note the amount of vibration in the pleximeter. The differences in vibration are subtle and require keen attention and practice to appreciate. The gas-filled structures might lead to more movement of the pleximeter finger, whereas the solid or liquid-filled regions may cause decreased vibration. During any physical exam, percuss at each point a few times in rapid succession to ensure consistency of notes before moving to the next spot.

In addition to performing percussion accurately, one must also pay attention to a few other factors that might affect the percussion notes.

Make sure percussion is done directly on the patient’s skin. Performing percussion on the patient with clothing on is impermissible. While the use of gloves might be necessary for infection control purposes, in cases where gloves are necessary, the clinician must account for the difference in the way the percussion note will “feel” on the pleximeter finger, because the vibrations will feel different.

Note that the pressure applied with the pleximeter finger affects the percussion note. Inadequate pressure can cause artificial dullness, and more pressure can augment the sound. Also, the force with which the plexor strikes may affect the interpretation of one’s findings. Striking more forcefully with the plexor finger is rarely helpful, though striking too lightly can also lead to artificial dullness. Remember that the percussion notes and vibrations are also impacted by the subcutaneous fat, which, if excess, may dampen the movement of the pleximeter. Finally, when examining a particular area of the body, maintain a consistency in the technique. To optimally compare sounds from one region to another, keep the amount of pressure with the pleximeter finger, the force with the plexor, the strike spot, and the part of the plexor finger used, all the same throughout the exam.

You’ve just watched JoVE’s video on percussion performed during a physical examination. This presentation covered the types of percussion procedures, the commonly witnessed percussion notes, the technique and factors that may affect the findings of this procedure. Percussion revolutionized bedside diagnostics in the eighteenth and nineteenth centuries and it still remains an important method that enables clinicians to evaluate deep anatomic structures that cannot be visually inspected. As always, thanks for watching!

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