Le cadre des 4 M : anamnèse et examen physique des personnes âgées

L’examen physique joue un rôle important chez le patient âgé pour détecter les changements physiologiques du vieillissement, les facteurs de risque et les signes de pathologie.

Bien que la plupart des principes généraux de l’examen standard pour les adultes s’appliquent aux patients âgés, il existe d’autres considérations spécifiques. Par exemple, il est essentiel d’examiner de manière ciblée l’état cognitif et fonctionnel, tout comme l’audition, la vision, l’état nutritionnel et le système nerveux.

Les professionnels de la santé doivent connaître un modèle fondé sur des données probantes qui tient compte spécifiquement des besoins des personnes âgées. L’initiative du Système de santé ami des aînés en est un bon exemple.

Ce système a été conçu par la Fondation John A. Hartford en partenariat avec l’Institute for Healthcare afin d’optimiser les soins aux personnes âgées et de leur donner les moyens d’effectuer leurs soins médicaux. L'initiative utilise un système de médecine gériatrique des 4 M, à savoir Ce qui compte, La mobilité, les médicaments et la mentalité.

Le premier élément des 4M identifie ce qui compte le plus pour un patient en ce qui concerne son état de santé et ses préférences en matière de soins. Il peut s’agir de gérer les symptômes qu’ils peuvent avoir, de préserver leurs fonctions ou de maximiser la longévité de la vie.

Au cours de l’examen physique, les médecins peuvent surveiller l’état de santé et aider les patients à obtenir des résultats réalistes et réalisables qui correspondent à leurs objectifs individuels et à leurs préférences en matière de soins de santé.

La plupart des personnes âgées prennent plusieurs médicaments pour divers problèmes de santé. C’est ce qu’on appelle la polypharmacie et peut présenter un risque élevé de risques pour la santé en raison d’une interaction médicamenteuse, d’une interaction médicament-maladie ou de doses inappropriées. La polypharmacie peut potentiellement provoquer des événements indésirables tels que des chutes et un déclin cognitif et fonctionnel, ou dans les cas extrêmes, la mort.

Les risques dus à la polypharmacie peuvent être minimisés par le deuxième composant 4M - la médication. Dans ce cadre, les cliniciens évaluent la prescription du patient à l'aide de la liste de Beers, un document de consensus spécifiant les médicaments potentiellement nocifs pour les patients âgés.

Si de tels médicaments sont identifiés dans les médicaments du patient, il existe plusieurs stratégies validées, telles que le protocole de déprescription tel que décrit par le Journal of the American Medical Association Internal Medicine, pour aider à envisager la déprescription de médicaments potentiellement inappropriés et nocifs.

Le troisième élément, Mentation, consiste à dépister les troubles cognitifs chez les patients âgés afin d’améliorer la détection de la démence, de la dépression et du délire à un stade précoce.

Il existe un certain nombre de tests cognitifs disponibles pour le dépistage et le diagnostic des troubles cognitifs sous-jacents. Un outil largement utilisé et validé pour le dépistage des troubles cognitifs est le Mini-Cog.

La dernière composante de 4M est la mobilité du patient. Les personnes âgées sont susceptibles de faire des chutes. Le risque de chute augmente avec l’âge et d’autres conditions médicales telles que l’arthrite, les troubles de la vision ou les neuropathies.

L’identification et la réduction des facteurs de risque de chute sont un élément clé de l’examen physique chez les personnes âgées. Les méthodes spécifiques pour évaluer la mobilité chez les personnes âgées comprennent les supports de chaise et le Timed Up and Go, qui sont tous deux des tests validés pour évaluer la mobilité réduite et le risque de chute.

Dans l’ensemble, le modèle 4M est un cadre fiable qui permet aux médecins d’offrir un soutien cohérent et de qualité aux patients gériatriques. Bien qu'une évaluation complète de la personne âgée comprenne des considérations relatives à l'examen physique incluses dans chacun des 4 M, il n'est pas nécessaire que chaque visite individuelle inclue toutes les parties de ce protocole.

Dans cette vidéo, nous présentons une approche de l'examen physique de la personne âgée qui comprend des éléments du cadre des 4 M.

Pour commencer, assurez-vous que le patient est à l’aise en lui posant des questions telles que s’il a mal ou s’il doit utiliser les toilettes. Demandez si le patient a des handicaps sensoriels spécifiques, tels qu’une déficience visuelle ou auditive.

Ensuite, examinez le patient pour détecter des signes potentiels de carences nutritionnelles, y compris la malnutrition. Évaluez l’atrophie temporale, l’atrophie des grands groupes musculaires, l’atrophie sus-claviculaire et le mauvais ajustement de la prothèse. Surveillez la perte de poids lors de visites récentes ou les changements dans l’ajustement des vêtements.

Observez le patient pour détecter des signes potentiels de négligence ou de déficience cognitive, y compris des choix vestimentaires inappropriés pour la saison, une apparence négligée ou des signes de mauvaise hygiène.

Après cela, prenez note des indices courants de la déficience auditive, y compris la difficulté à entendre les personnes dans la même pièce ou au téléphone, la difficulté à suivre les conversations ou le besoin de demander aux gens de se répéter, ou la difficulté à entendre les gens en raison du bruit de fond.

Pour détecter une déficience auditive, effectuez le test de frottement des doigts ou de chuchotement en même temps que l’examen otoscopique des conduits auditifs pour détecter l’impaction du cérumen. L’examen détaillé de l’oreille a été abordé dans la précédente vidéo JoVE « Ear Exam ».

Si des déficits sont détectés, dirigez le patient vers un audiologiste.

Pour identifier d’éventuels déficits visuels, effectuez des manœuvres, y compris des mouvements extraoculaires et l’observation du nystagmus. Examinez également les champs visuels et effectuez des tests d’acuité visuelle à l’aide d’un tableau oculaire Snellen standard. L’examen détaillé de l’œil a été abordé dans la précédente vidéo JoVE, « Eye Exam ».

Pour commencer, demandez au patient ce qui compte le plus dans sa vie et ses soins de santé.

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Ensuite, proposez-lui de le guider à travers un site Web autogéré – le site Web d’identification des priorités autogéré Priorities Care – pour mieux le comprendre et comprendre ses objectifs en matière de soins de santé.

Demandez au patient s’il a réfléchi à qui pourrait l’aider à prendre des décisions médicales pour lui s’il ne pouvait pas le faire lui-même. Si oui, demandez-leur s’ils ont rempli un formulaire de directives anticipées, de testament biologique, de substitution de soins de santé ou de procuration.

Les patients peuvent visiter le site Web « Prepare for Your Care » pour terminer le processus de sélection d’un décideur de substitution en soins de santé et documenter leurs volontés.

Ensuite, effectuez un examen physique de routine pertinent aux objectifs identifiés par le patient. Par exemple, si le patient exprime le désir de faire du bénévolat dans une bibliothèque, mais qu’il a des douleurs à la main, examinez les signes d’arthrite, d’affections inflammatoires ou de compromission vasculaire

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Si le patient se fixe comme objectif de marcher un kilomètre par jour, effectuez les manœuvres basées sur la mobilité pour identifier les obstacles et les risques de chute.

Pour obtenir de l'information sur la consommation de drogues d'un patient, demandez-lui quels médicaments il prend, y compris les médicaments en vente libre et les suppléments. Ensuite, demandez au patient comment il administre ses médicaments et s’il utilise une boîte à pilules ou s’il reçoit l’aide d’une infirmière visiteuse, d’un membre de la famille ou d’un ami.

Comparez la liste de médicaments du patient à la liste de bières pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés.

Envisager l’application du protocole de déprescription tel que décrit par le Journal of the American Medical Association Internal Medicine ou JAMA IM, si des médicaments potentiellement inappropriés ou une polypharmacie sont identifiés. Le protocole de déprescription de JAMA IM se compose de 5 étapes.

Tout d'abord, vérifiez tous les médicaments que le patient prend actuellement en lui demandant et, si nécessaire, contactez la famille du patient et sa pharmacie. Après cela, identifiez la raison de chaque médicament.

Deuxièmement, tenez compte du risque global d’événements indésirables chez le patient compte tenu de son état de santé et de ses préférences.

Ensuite, évaluez chaque médicament et les risques par rapport aux avantages de le poursuivre ou de l’arrêter.

Après cela, priorisez les médicaments à arrêter, en commençant par les médicaments jugés comme présentant le plus grand potentiel de préjudice et le moins potentiel de bénéfice.

Enfin, engagez-vous dans un processus par étapes d’arrêt des médicaments et de surveillance des symptômes récurrents au fil du temps.

Pendant la rencontre, observez le discours du patient et notez les déclarations répétitives, les réponses vagues et les difficultés à trouver les mots.

Ensuite, demandez au patient s’il a remarqué des changements dans sa mémoire ou sa pensée. S’ils vous en donnent la permission, demandez à vos amis et à votre famille des antécédents collatéraux afin d’élucider davantage la présence ou l’absence de changements cognitifs.

Médecin : « Souvent, mes patients ont des gens dans leur vie. Ils sont impliqués dans leur quotidien. Y a-t-il quelqu’un dans votre vie avec qui vous vous sentez à l’aise avec moi pour que je parle mieux ?

Patient : « Oh bien sûr, oui. C’est probablement ma fille qui me connaît le mieux ces jours-ci. Elle est comme une mère poule. Elle veille sur moi tout le temps. Alors, bien sûr. Je pense qu’elle peut parler de moi.

Médecin : « Oh super, merci. »

Normaliser le test pour le patient. Informez-les que l’évaluation de routine des difficultés de mémoire et de réflexion est effectuée dans le cadre de l’ensemble de l’examen.

Si vous êtes hospitalisé, évaluez l’attention pour exclure le délire avant d’effectuer le Mini-Cog. Pour évaluer l’attention, demandez au patient de réciter les jours de la semaine à l’envers ou d’épeler le mot MONDE à l’envers.

Ensuite, effectuez le Mini-Cog, un test de rappel de mémoire en trois éléments. Il existe des listes de mots validées sur le formulaire et le site Web de Mini-Cog, notamment : « banane, lever de soleil, chaise » ou « leader, saison, table ».

Médecin : « Je vais vous dire trois mots. J’aimerais que vous fassiez de votre mieux pour me répéter ces paroles et que vous vous en souveniez ensuite. Dans quelques minutes, je vous demanderai encore ce que sont les mots.

Patient : « OK »

Médecin : « Les mots sont : banane, lever de soleil, chaise. »

Patient : « Banane, lever de soleil, chaise. »

Médecin : « Super »

Donnez au patient un papier sur lequel est écrit un cercle pré-dessiné. Demandez-leur de dessiner une horloge avec tous les chiffres dessus et des aiguilles d'horloge pour indiquer une heure particulière, par exemple, onze heures dix minutes.

Maintenant, demandez au patient de répéter les mots qui lui ont été donnés précédemment.

Médecin : « Vous souvenez-vous des trois mots que je vous ai demandé de retenir ? »

Patient : « Oh, euh... Banane, lever de soleil et chaise, je pense.

Médecin : « Super »

Si le patient utilise un appareil fonctionnel pour se déplacer, demandez-lui quel type d’appareil il utilise et, le cas échéant, de quel côté il l’utilise. Demandez également si l’appareil a été installé par un physiothérapeute.

Observez l’utilisation de l’équipement et assurez-vous qu’il est utilisé du bon côté et à la bonne hauteur.

Examinez les signes vitaux au repos du patient et effectuez des signes vitaux orthostatiques. Demandez au patient de s’asseoir pendant 5 minutes, puis de prendre ses signes vitaux. Faites-le se tenir debout en position assise, avec l’utilisation de l’appareil fonctionnel si nécessaire. Évaluez les signes vitaux 1 et 3 minutes après vous être levé.

Ensuite, effectuez le test du support de chaise à l’aide d’une chaise standard sans roues ni bras. Demandez au patient de croiser les bras devant sa poitrine et de se tenir debout en position assise autant de fois qu’il le peut en 30 secondes. Si nécessaire, le patient peut utiliser ses bras pour se tenir debout, ce qui doit être inclus dans la documentation.

Après cela, effectuez le test Timed Up and Go ou TUG. Avant de commencer le test, placez une chaise sans roues et avec des bras à 3 mètres ou 10 pieds d’une marque identifiable sur le sol. Ayez un chronomètre prêt à les chronométrer.

Demandez au patient de commencer avec le dos contre la chaise. Demandez-leur de croiser leurs mains devant leur poitrine et de leur donner les instructions.

Médecin : « Je vais vous demander de croiser les bras devant votre poitrine, et vous pouvez vous lever, marcher jusqu’au mur, puis revenir à la chaise et vous asseoir. »

Patient : « D’accord. »

Médecin : « Quand vous serez prêt. »

Démarrez le chronomètre et demandez au patient de se tenir debout en position assise, les bras croisés devant la poitrine. S’ils ne peuvent pas se tenir debout, ils peuvent utiliser leurs mains pour repousser les bras.

Une fois qu’ils sont debout, demandez au patient de marcher sur environ 10 pieds, de se retourner, de revenir à la chaise et de s’asseoir. Arrêtez le chronomètre une fois qu’ils se sont assis.

Pendant que le patient marche pendant le TUG, observez sa démarche. Les composantes de leur démarche comprennent la vitesse de marche, la longueur de la foulée, la longueur des pas, la largeur des pas, la hauteur des pas et le balancement des bras.