Le cadre des 4 M : anamnèse et examen physique des personnes âgées

1. Considérations générales chez la personne âgée

1. Avant de commencer l’examen physique, assurez-vous que le patient est à l’aise (c’est-à-dire qu’il n’a pas mal, qu’il n’a pas besoin d’utiliser les toilettes) et posez-lui des questions sur les considérations sensorielles spécifiques dont vous devriez être conscient pendant la rencontre (c’est-à-dire une déficience visuelle et auditive).
2. Observez les carences nutritionnelles, y compris la malnutrition. Surveillez la perte de poids lors de visites récentes ou les changements dans l’ajustement des vêtements. Évaluer l’atrophie temporelle, l’atrophie de grands groupes musculaires (quadriceps), l’atrophie sus-claviculaire et le mauvais ajustement de la prothèse.
3. Observez le patient pour détecter des signes potentiels de négligence ou de déficience cognitive, y compris des choix vestimentaires inappropriés pour la saison, une apparence négligée ou des signes de mauvaise hygiène.
4. Déficiences sensorielles
   1. Déficience auditive : En plus de poser des questions sur la déficience auditive, l’examinateur doit observer les indices courants de la déficience auditive, y compris la difficulté à entendre les personnes dans la même pièce ou au téléphone, la difficulté à suivre les conversations ou la nécessité de demander aux gens de répéter, et la difficulté à entendre les personnes en raison du bruit de fond. Le dépistage de routine de la déficience auditive doit inclure un frottage des doigts ou un test de chuchotement en plus d’un examen otoscopique des conduits auditifs pour détecter l’impaction du cérumen. Une audiométrie supplémentaire à l’aide d’un instrument et une orientation vers l’audiologie peuvent être effectuées si des déficits sont détectés.
   2. Déficience visuelle : En plus de poser des questions de dépistage pour la déficience ou les déficits visuels, l’examinateur doit effectuer des manœuvres, y compris des mouvements extraoculaires et l’observation du nystagmus. Les champs visuels doivent être testés en plus de tester l’acuité visuelle avec un tableau oculaire Snellen standard.

2. Ce qui compte

1. Demandez au patient s’il a tenu compte de ses objectifs de soins de santé spécifiques, y compris les tâches qu’il ferait davantage s’il pouvait les faire physiquement.
2. Pour aider les patients à identifier leurs priorités, aidez-les par le biais d’un site Web autogéré ou dirigez-les vers celui-ci s’ils ont un ordinateur et un accès à Internet. Par exemple, le site Web d’identification des priorités autogérées de Patient Priorities Care : https://myhealthpriorities.org/.
3. Demandez au patient s’il a réfléchi à qui pourrait l’aider à prendre des décisions médicales pour lui s’il ne le pouvait pas. Si oui, demandez-lui s’il a rempli une directive anticipée, un testament biologique, une substitution aux soins de santé ou des formulaires ou documents de procuration.
4. Les patients peuvent consulter le site Web Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) pour terminer le processus de sélection d’un mandataire en soins de santé et consigner leurs volontés.
5. Effectuez un examen physique pertinent par rapport aux objectifs identifiés par le patient. Par exemple, si le patient souhaite faire du bénévolat dans une bibliothèque mais qu’il a mal à la main, examinez les signes d’arthrite, d’affections inflammatoires ou de compromis vasculaire. Si le patient se fixe comme objectif de marcher un kilomètre par jour, effectuez les manœuvres basées sur la mobilité énumérées ci-dessous pour identifier les obstacles et les risques de chutes.

3. Médicaments

1. Demandez quels médicaments le patient prend, y compris les médicaments en vente libre et les suppléments.
2. Demandez au patient comment il administre ses médicaments et s’il reçoit de l’aide (infirmière visiteuse, membre de la famille ou ami, pilulier).
3. Comparez la liste de médicaments du patient à la liste de bières pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés.
4. Envisager l’application du protocole de déprescription tel que décrit par le Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) si des médicaments potentiellement inappropriés ou une polypharmacie sont identifiés [JAMA IM Deprescribing].
5. S'assurer de tous les médicaments que le patient prend actuellement en lui demandant et en communiquant avec la famille du patient et/ou sa pharmacie si nécessaire. Identifiez la raison de chaque médicament.
6. Tenez compte du risque global d’événements indésirables chez le patient, compte tenu de son état de santé et de ses préférences.
7. Évaluez chaque médicament et les risques par rapport aux avantages de le poursuivre ou de l’arrêter.
8. Prioriser les médicaments à cesser, en commençant par ceux qui présentent le plus grand risque de préjudice et le moins de potentiel de bénéfice.
9. Engagez-vous dans un processus par étapes d’arrêt des médicaments et de surveillance des symptômes récurrents au fil du temps.

4. Mentalité

1. Pendant la rencontre, observez le discours du patient et notez les déclarations répétitives, les réponses vagues et les difficultés à trouver les mots.
2. Demandez au patient s’il a remarqué des changements dans sa mémoire ou sa pensée. S’ils vous en donnent la permission, demandez à vos amis et à votre famille des antécédents collatéraux afin d’élucider davantage la présence ou l’absence de changements cognitifs.
3. Normaliser le test pour le patient. Dites-leur que les difficultés de mémoire et de réflexion sont régulièrement évaluées dans le cadre de l’évaluation.
4. Si vous êtes hospitalisé, évaluez l’attention pour exclure le délire avant d’effectuer le Mini-Cog. Pour évaluer l’attention, vous pouvez demander au patient de réciter les jours de la semaine à l’envers ou d’épeler le mot MONDE à l’envers.
5. Effectuez le Mini-Cog. Tout d’abord, dites au patient : « Je vais vous donner une liste de trois mots. Je veux que vous me les répétiez et que vous essayiez de vous en souvenir. Après un certain temps, je vous demanderai à nouveau quels étaient les mots. Il existe des listes validées de mots sur le formulaire Mini-Cog, notamment : « banane, lever de soleil, chaise » ou « leader, saison, table ». Le Mini-Cog est disponible dans une variété de langues.
6. Ensuite, donnez au patient une feuille de papier sur laquelle est dessiné un cercle et demandez-lui de dessiner une horloge. Dis : « Dessine une horloge avec tous les chiffres dessus. Dessinez l’heure à onze heures dix.
7. Demandez au patient de répéter les mots qui lui ont été donnés précédemment.
8. Calculez le score du patient. Ils reçoivent un point pour chaque mot qu’ils peuvent se rappeler, un point si les chiffres sont correctement placés sur l’horloge et un point si les aiguilles de l’horloge sont dans la bonne position.

5. Mobilité

1. Demandez au patient s’il utilise un appareil fonctionnel, s’il a été installé par un physiothérapeute, quel appareil fonctionnel il utilise et de quel côté il l’utilise. Observez l’utilisation de l’équipement et assurez-vous qu’il est utilisé du bon côté et à la bonne hauteur.
2. Examinez les signes vitaux au repos du patient et effectuez des signes orthostatiques vitaux. Demandez au patient de s’asseoir pendant 5 minutes, puis de prendre ses signes vitaux. Demandez-lui de se tenir debout en position assise, à l’aide d’un appareil fonctionnel si nécessaire. Mesurez à nouveau les signes vitaux 1 et 3 minutes après vous être levé.
3. Supports de chaise : À l’aide d’une chaise standard sans roues ni bras, demandez au patient de croiser les bras devant sa poitrine et de se tenir debout à partir de la position assise autant de fois que possible en 30 secondes. Si nécessaire, le patient peut utiliser ses bras pour se tenir debout, ce qui doit être inclus dans la documentation.
4. Chronométré (TUG)
   1. Avant de commencer le test, placez une chaise sans roues et avec des bras de 3 mètres à 10 pieds d’une marque identifiable sur le sol. Ayez un chronomètre prêt à les chronométrer.
   2. Demandez au patient de commencer avec le dos contre la chaise. Demandez-leur de croiser leurs mains devant leur poitrine et de leur donner les instructions. Dis : « Je te demanderai de te lever de la position assise sans utiliser tes bras. Vous marcherez ensuite 10 pieds, l’endroit indiqué devant vous, ferez demi-tour et reviendrez.
   3. Démarrez le chronomètre et demandez-lui de se tenir debout en position assise, les bras croisés devant la poitrine (bras croisés à partir de la poitrine pour empêcher le patient d’utiliser les bras pour se tenir debout). S’ils sont incapables de se tenir debout, ils peuvent utiliser leurs mains pour repousser les bras.
   4. Une fois qu’ils se sont levés, demandez-leur de marcher 3 mètres (~10 pieds), de se retourner, de revenir à la chaise et de s’asseoir. Arrêtez la minuterie.
5. Pendant que le patient marche pendant le TUG, observez sa démarche. Les composantes de leur démarche comprennent la vitesse de marche, la longueur de la foulée, la longueur et la largeur de la marche - les définitions de chacun sont ci-dessous.
   1. Vitesse de marche : La distance dans le temps.
   2. Longueur de foulée : La distance entre les points successifs de contact du talon d’un même pied.
   3. Longueur de pas : La distance entre les points successifs correspondants de contact du talon des pieds opposés.
   4. Largeur de pas/foulée : La distance d’un côté à l’autre entre la ligne des deux pieds.
   5. Hauteur des marches : La distance à laquelle le pied du patient se détache du sol à chaque pas.
   6. Balançoire des bras : La quantité de balancement naturel des bras d'un patient pendant la marche.