Utilisation de l’échographie au point de service pour augmenter l’acquisition des compétences en examen physique : organes

L’échographie au point de service, ou POCUS, est une technique portable et moins complète que l’échographie conventionnelle. Il est généralement effectué au chevet du patient pour compléter les examens physiques réguliers, généralement en mettant l’accent sur une question clinique spécifique. Par exemple, le POCUS peut être utilisé à des fins de diagnostic, par exemple pour confirmer la présence de calculs biliaires. Alternativement, il peut être utilisé pour guider pendant les procédures cliniques telles que l’accès vasculaire, la thoracentèse, l’arthrocentèse et l’anesthésie locale.

Le POCUS implique l’utilisation d’un petit appareil portatif appelé transducteur. Le transducteur libère des ondes ultrasonores dans le corps. Certaines de ces ondes sont réfléchies par les tissus corporels vers le transducteur, et celles-ci sont utilisées pour construire l’image. L’amplification des ondes réfléchies ou la luminosité peut être régulée à l’aide de la fonction de gain. Une augmentation du gain provoque l’amplification des ondes ou des signaux réfléchis, ce qui entraîne une augmentation proportionnelle de la luminosité de l’image.

Il existe principalement trois types de signaux reçus du corps. Les signaux hyperéchogènes apparaissent brillants et sont produits lorsque des structures telles que les os et les tissus durs réfléchissent toutes les ondes émises vers le transducteur. Les signaux hypoéchogènes produisent différentes nuances de gris et sont générés lorsque des structures telles que les tissus mous ne reflètent qu’une partie des ondes. Les signaux anéchoïques entraînent des zones noires et sont observés lorsque les fluides corporels tels que le sang, l’urine et le liquide amniotique ne réfléchissent aucune onde.

Différents transducteurs sont utilisés en fonction du type d’organe et de la profondeur de pénétration requise. La fréquence des ondes détermine la profondeur de pénétration. Un transducteur linéaire avec des ondes haute fréquence de 10 à 15 mégahertz a une profondeur plus faible mais donne une résolution plus élevée. En revanche, un transducteur curviligne et à réseau phasé avec des ondes basse fréquence de 2 à 5 mégahertz permet une pénétration plus profonde mais donne une faible résolution. Par conséquent, un transducteur linéaire serait utilisé pour examiner les lésions cutanées, tandis qu’un transducteur curviligne est préféré pour examiner un organe tel que le foie. Le transducteur à réseau phasé a un faible encombrement et, par conséquent, il est couramment utilisé pour l’échocardiographie.

Dans l’enseignement, l’échographie peut faciliter l’apprentissage de compétences difficiles, telles que l’examen du système cardiovasculaire, des poumons, de l’abdomen et de la thyroïde. L’échographie fournit des indices visuels sur l’auscultation et permet de visualiser en temps réel la fermeture des valves cardiaques et le moment de la systole et de la diastole.

De plus, la palpation de certaines parties du corps telles que l’aorte abdominale, la thyroïde et le bord du foie est souvent confrontée à l’incertitude. L’échographie augmente la précision de la palpation car elle permet de confirmer le placement de la main et de vérifier les résultats. En percussion, les mesures de l’excursion diaphragmatique et de l’envergure hépatique peuvent être comparées et confirmées par des mesures échographiques, ce qui aide les apprenants à perfectionner la technique de percussion.

Dans la première partie de cette série de vidéos, nous montrerons comment utiliser le POCUS pour faciliter l’apprentissage de l’examen de la thyroïde, des poumons, du cœur, du foie et de la rate chez un sujet sain.

Pour commencer, choisissez d’abord la sonde appropriée en fonction de l’organe corporel que vous prévoyez d’examiner. Pour les structures superficielles, comme la thyroïde, choisissez la sonde linéaire, et pour les structures plus profondes, comme la vésicule biliaire, choisissez la sonde curviligne. Dans le cas de l’imagerie cardiaque, la sonde multiélément doit être utilisée.

Ensuite, sélectionnez le préréglage d’examen approprié en fonction de la zone du corps à examiner. Par exemple, sélectionnez le préréglage cardiaque pour l’examen du cœur. Appliquez le gel sur la sonde pour permettre la transmission du faisceau d’ultrasons de la sonde au corps. Après cela, placez la sonde au-dessus de l’organe d’intérêt.

Pour éviter de glisser, tenez fermement la sonde avec le pouce d’un côté et l’index et le majeur du côté opposé, en laissant l’auriculaire et la paume inférieure reposer sur la surface du corps pour plus de stabilité.

Pour l’examen cardiaque, l’indicateur se trouve généralement sur le côté droit de l’écran, bien que certains praticiens en échographie au point de service l’aient sur le côté gauche. Pour toutes les autres applications, l’indicateur se trouve sur le côté gauche de l’écran. L'indicateur de la sonde est généralement dirigé vers le côté droit ou la tête du patient, sauf lors de l'échographie cardiaque.

Maintenant, l’image doit être optimisée à l’écran à l’aide des options de profondeur et de gain. Pour ce faire, ajustez d’abord la profondeur de sorte que la structure d’intérêt se trouve au milieu de l’écran. Après cela, ajustez le gain jusqu’à ce que la structure cible soit suffisamment brillante pour voir clairement sans laver les structures anéchoïques.

La palpation de la thyroïde a été abordée dans la précédente vidéo JoVE « Examen de la thyroïde ».

Les apprenants ne se sentent généralement pas en confiance lorsqu’ils palpent la thyroïde en raison de sa nature subtile. L’échographie permet de visualiser en direct l’emplacement de la thyroïde, ce qui aide à augmenter la confiance des apprenants et à affiner leurs compétences de palpation.

La thyroïde étant une structure superficielle, utilisez la sonde linéaire pour son examen. Ensuite, sélectionnez l’option de préréglage superficiel présente sur l’écran de l’échographie. Avec le patient en position assise, inclinez doucement sa tête vers le haut pour faciliter l’accès à la région du cou. Avec la sonde lubrifiée au gel en position transversale, faites-la glisser doucement sur le cou du patient. Lorsque l’image apparaît à l’écran, optimisez la vue à l’aide de la profondeur, du gain et d’autres options.

L’isthme de la thyroïde doit apparaître à l’écran. Maintenant, déplacez doucement la sonde vers la droite et la gauche du cou du patient et identifiez les lobes droit et gauche de la thyroïde, de l'artère carotide et du muscle sternocléido-mastoïdien. Marquez le niveau de l'isthme sur le cou du patient à l'aide d'un marqueur cutané.

Maintenant, tournez la sonde de 90 degrés de sorte que l'indicateur soit orienté vers la tête du patient. Cette orientation de la sonde donne la vue sagittale de l’isthme de la thyroïde. Avec la sonde placée sur le cou, demandez au patient d’avaler et observez le mouvement ascendant de l’isthme. Retirez la sonde à ultrasons et nettoyez le cou du patient.

Enfin, palper la thyroïde guidé par le marquage cutané et les connaissances obtenues par la visualisation des structures environnantes.

La percussion du poumon a déjà été démontrée dans la vidéo JoVE « Examen respiratoire II : percussion et auscultation ».

La plupart du temps, les apprenants ne se sentent pas assez confiants lorsqu’ils percutent les diaphragmes. Les ultrasons permettent de visualiser en temps réel les mouvements du diaphragme, ce qui contribue à augmenter la confiance des apprenants et à améliorer leurs compétences en percussion.

Pour commencer l’examen échographique, sélectionnez d’abord la sonde curviligne et appliquez-y du gel. Ensuite, cliquez sur le préréglage abdominal présent à l’écran. Maintenant, placez le patient en position assise, les bras croisés et les paumes tendues vers l’épaule. Orientez la sonde avec l'indicateur dirigé vers la tête du patient et faites-la glisser sur la partie postérieure du thorax. Lorsque l’image des poumons et d’autres organes abdominaux apparaît à l’écran, optimisez la vue à l’aide des fonctions de profondeur et de gain, puis identifiez le diaphragme.

Maintenant, demandez au patient d’inspirer et de retenir sa respiration. Ensuite, identifiez le diaphragme et marquez son niveau sur le corps du patient. Après cela, demandez au patient d’expirer et de retenir sa respiration, notez le mouvement du diaphragme et marquez son niveau. Enfin, utilisez la percussion pour identifier l’excursion du diaphragme avec l’inspiration et l’expiration.

L’auscultation du cœur a été abordée dans les précédentes vidéos JoVE « Examen cardiaque II : Auscultation » et « Examen cardiaque III : Bruits cardiaques anormaux ».

Les premiers apprenants de l’examen cardiaque ont souvent de la difficulté à corréler les bruits cardiaques à l’anatomie cardiaque, ce qui peut affecter leur compréhension des origines des bruits cardiaques et le diagnostic des maladies cardiaques chez les patients. Le POCUS permet une corrélation directe entre les mouvements des valves cardiaques et les sons associés et contribue donc à l’examen précis du cœur.

Pour commencer, prenez la sonde multiélément et appliquez-y du gel lubrifiant. Ensuite, sélectionnez le préréglage cardiaque disponible dans l’onglet de sélection des préréglages. Pour apprendre l’examen physique, placez l’indicateur d’écran d’échographie sur le côté droit de l’écran. Avec l'indicateur de sonde dirigé vers l'épaule droite du patient, placez la sonde sur le bord sternal supérieur gauche et glissez-la vers le bas jusqu'à ce que la vue parasternale du grand axe soit visible. Optimisez l’image échographique obtenue à l’aide des cadrans applicables. Après cela, enregistrez un court clip vidéo de l’image de l’échographie.

Dans l’image échographique, notez le mouvement de la valve mitrale et corrélez-le au premier bruit cardiaque, S1, causé par la fermeture des valves mitrale et tricuspide. Ensuite, notez le mouvement de la valve aortique et corrélez-le au deuxième bruit cardiaque, S2, produit en raison de la fermeture des valves aortique et pulmonaire. Tout en observant le mouvement des valves, examinez également le timing des souffles de la régurgitation aortique et de la régurgitation mitrale. Revenez maintenant à la vue parasternale grand axe du cœur et auscultez le cœur tout en observant le mouvement des valves.

Ensuite, palpez le point d’impulsion maximale et placez la sonde à cet endroit avec l’indicateur dirigé vers le côté gauche du patient. Une telle orientation de la sonde permet d’obtenir une vue apicale à 4 chambres du cœur. Optimisez l’image échographique obtenue puis capturez un court clip vidéo de la vue apicale à 4 chambres. Sur le clip vidéo, observez l’ouverture et la fermeture des valves mitrale et tricuspide et corrélez-la avec le premier bruit cardiaque, S1. Observez les ventricules pendant les phases diastolique et systolique de chaque cycle cardiaque et chronométrez-le avec l’ouverture et la fermeture de la valve mitrale. De plus, corrélez les troisième, S3, et quatrième, S4, avec les diastoles précoces et tardives.  

La percussion et la palpation du foie ont été abordées dans les précédentes vidéos JoVE « Abdominal Exam II : Percussion » et « Abdominal Exam III : Palpation ».

Les débutants ont souvent du mal à trouver avec confiance le bord du foie avec la palpation et à estimer la taille du foie en utilisant la méthode de percussion. Le POCUS offre un moyen non invasif de visualiser le foie et, par conséquent, peut aider les apprenants à examiner correctement le foie.

Pour l’examen du foie, utilisez la sonde curviligne et appliquez le gel dessus. Ensuite, sélectionnez le préréglage abdominal disponible sur l’écran de l’échographie. Placez maintenant le patient en position couchée. Avec l'indicateur de sonde dirigé vers la tête du patient, positionnez la sonde sur la ligne médio-claviculaire dans un plan sagittal. Une image du foie devrait apparaître à l’écran. Optimisez l’image obtenue à l’aide des fonctions de profondeur et de gain.

Maintenant, demandez au patient d’inspirer et d’expirer et d’observer le mouvement du foie avec des respirations. Ensuite, figez et acquérez l’image et utilisez-la pour mesurer l’envergure verticale du foie. Maintenant, faites glisser la sonde dans la ligne médiane de la clavicule d'abord crânienne, puis caudale pour identifier et marquer les bords supérieur et inférieur du foie sur la peau du patient.

Enfin, percutez l’envergure du foie dans la ligne médio-claviculaire et comparez les mesures obtenues par percussion et échographie. Utilisez le repère du bord inférieur du foie identifié lors de l’échographie pour guider la palpation du bord du foie.

La percussion et la palpation de la rate ont été abordées dans les précédentes vidéos JoVE « Abdominal Exam II : Percussion » et « Abdominal Exam III : Palpation ».

Habituellement, il n’est pas possible de palper une rate de taille normale. Cependant, pendant l’examen, POCUS permet aux apprenants de comprendre l’emplacement normal de la rate et d’observer le mouvement de la rate vers la main avec inspiration.

Pour l’examen de la rate, sélectionnez la sonde curviligne et appliquez-y le gel. Ensuite, choisissez le préréglage abdominal présent sur l’écran d’échographie. Avec l'indicateur de sonde dirigé vers la tête du patient, placez la sonde dans un plan coronal au niveau de la ligne axillaire médiane gauche. Optimisez l’image obtenue à l’aide des fonctions de profondeur et de gain, jusqu’à ce que l’image échographique de la rate apparaisse clairement à l’écran.

Ensuite, demandez au patient d’inspirer et d’expirer, et notez le mouvement de la rate avec les respirations. Maintenant, utilisez la palpation pour identifier l'espace intercostal le plus bas dans la ligne axillaire antérieure, également connue sous le nom de point de Castell. Le point de Mark Castell sur la peau. Pendant que le patient inspire et se retient, faites glisser la sonde à ultrasons vers la caudale pour trouver l’espace intercostal le plus bas où la rate peut encore être vue lors de l’inspiration. Marquez ce point sur la peau. La comparaison entre ces deux lignes marquées peut être utile pour comprendre comment la percussion au point de Castell peut identifier la splénomégalie.