Examen de l’état mental

1. Apparence et comportement

1. Tenue vestimentaire, toilettage, hygiène – Faites des observations sur la tenue vestimentaire du patient. Par exemple, les vêtements du patient sont-ils bien adaptés à la météo ? Les vêtements sont-ils ébouriffés ? Y a-t-il des signes de salissures (p. ex., des couches de vieille saleté sur la peau ou une odeur corporelle suggérant un bain inadéquat) ? Les réponses peuvent aller d’une bonne tenue à une hygiène échevelée, d’une bonne à une hygiène passable à mauvaise, et d’une tenue vestimentaire appropriée ou inappropriée.
2. Alimentation – Notez si le patient semble bien nourri ou mal nourri. Les signes de malnutrition comprennent une fonte musculaire dans les petits groupes musculaires (temporale, mains) et grands (fesses, quadriceps), la perte de graisse sous-cutanée, des plaies sur les bords des lèvres, des yeux enfoncés et une variété d’autres caractéristiques.
3. Notez également tous les aspects remarquables de leur apparence physique, comme la dysmorphie, les plaies ou les marques, ou les cicatrices. Bon nombre de ces détails doivent être observés passivement lors de la réalisation de divers autres aspects de l’examen physique.
4. Considérations spéciales – Il est important de garder à l’esprit que les patients de divers horizons peuvent porter des vêtements qui diffèrent des nôtres, mais qui seraient tout de même considérés comme appropriés et bien soignés.
5. Activité motrice – Évaluez si le patient semble détendu, agité (par exemple, en tapant sur sa jambe, en remuant les mains, en faisant les cent pas dans la pièce) ou quelque part entre les deux.
6. Comportement interpersonnel :
   1. Contact visuel – Prenez note de la fréquence à laquelle le patient établit un contact visuel avec vous tout au long de l’évaluation. Les réponses comprennent un contact visuel bon, passable et mauvais.
   2. Attitude — Observez comment le patient se rapporte à l’examinateur tout au long de la rencontre. Certains patients peuvent être engageants, tandis que d’autres peuvent être timides et réservés. D’autres peuvent être dédaigneux, irritables ou en colère. Certains patients peuvent également être peu coopératifs à l’égard de l’entrevue ou de l’examen.
7. Considérations particulières— Les patients peuvent présenter des différences culturellement normatives dans la façon dont ils interagissent avec les prestataires de soins médicaux. Par exemple, les patients ayant déjà été victimes de discrimination dans le domaine de la santé ou issus de cultures où le contact visuel direct n’est pas la norme peuvent être plus réservés ou moins en contact visuel lors des rencontres cliniques. Cela devrait toujours être observé par le clinicien, mais ne serait pas considéré comme pathologique.

2. Discours

1. Volume – Prenez note du volume de la voix du patient tout au long de la rencontre. Évaluez si c’est normal, fort ou doux.
2. Rate— Prenez note de la vitesse à laquelle le patient parle. Les observations varient entre lent, normal, rapide (qui est plus rapide que la normale mais possède toujours des pauses naturelles) et la parole sous pression (qui se caractérise par une parole presque ininterrompue et difficile à interrompre en raison du manque de pauses naturelles).
3. Rythme – Évaluez la fluidité de la parole d'un patient : est-ce qu'elle coule librement ou non ? On dit que les patients présentent une latence de la parole s’il y a un retard important dans l’initiation de la parole. Les patients peuvent bégayer ou avoir d’autres dysrythmies.
4. Ton – Le ton de la parole du patient présente-t-il une inflexion normale ou une monotonie ?
5. La dysarthrie, également connue sous le nom de troubles de l'élocution, survient lorsqu'un patient a des difficultés motrices à articuler la parole en raison d'une anomalie fonctionnelle qui provoque une faiblesse musculaire ou une paralysie, comme un accident vasculaire cérébral ou une blessure antérieure.
6. Considérations particulières : L’intoxication à une substance est une cause fréquente de troubles de l’élocution. Utilisez le contexte et d'autres indices tout au long de l'examen clinique pour déterminer si les troubles de l'élocution d'un patient pourraient être le résultat d'une intoxication à une substance. Par exemple, lors des visites à l’urgence, un dépistage urinaire de drogues peut être mis à la disposition des utilisateurs.
7. Lors d'entretiens avec des patients dont la langue maternelle n'est pas l'anglais, il est important de comprendre que la mécanique de la parole du patient (par exemple, le rythme, le rythme, l'articulation) peut être due à son acquisition tardive de l'anglais, et les résultats ne doivent pas nécessairement être interprétés comme pathologiques.

3. Humeur et affect

1. L’humeur fait référence à l’état émotionnel qu’un patient spécifie lors d’un examen. De nombreux patients révèlent spontanément leur état émotionnel par le biais d'entretiens médicaux centrés sur la relation, tels que la méthode d'entretien centrée sur le patient de Smith.
2. Si vous n’avez pas été en mesure d’évaluer comment le patient se sent au cours de la conversation, demandez simplement : « Comment vous sentez-vous aujourd’hui ? » Les réponses courantes sont « bien » ou « bien » (souvent appelé euthymique), déprimé, en colère ou anxieux. Il est acceptable de citer directement la façon dont un patient répond à cette question, si on le souhaite.
3. L'affect fait référence à l'état émotionnel que les examinateurs déduisent en observant l'apparence, le comportement et la manière dont un patient s'engage. Les patients peuvent sembler dysphoriques, euthymiques, anxieux, irritables, effrayés, etc.
4. La congruence de l'affect se produit lorsque l'affect observé d'un patient correspond à ce qu'il dit être son humeur, comme un patient exprimant qu'il se sent inquiet et semble visiblement anxieux.
5. Un effet incongru peut également être notable. Par exemple, si un patient sourit en parlant de sa dépression.
6. La pertinence de l'affect se produit lorsque l'affect observé d'un patient correspond au contenu de la situation qu'il décrit. Par exemple, on dirait qu’un patient qui sourit et rit en décrivant des funérailles a un affect inapproprié.
7. La convenance peut être distinguée de la congruence de l’affect. Imaginez un patient qui déclare se sentir « bien » et qui sourit et rit physiquement en décrivant un événement tragique. Ce patient démontre une congruence d’affect étant donné que sa « bonne » humeur rapportée correspond à ses sourires et à ses rires. Cependant, ce patient aurait un effet inapproprié, étant donné que la « bonne » humeur et le comportement démontré ne correspondent pas aux circonstances qu’ils décrivent.
8. La gamme d'affects décrit le spectre et l'intensité de l'expression émotionnelle d'un patient. Les observations vont de plates lorsqu’il n’y a pas d’expressivité émotionnelle, à des affects restreints lorsqu’il y a une expression émotionnelle modérée, à la gamme complète lorsqu’il y a une expression modérée d’expression émotionnelle à la fois heureuse et triste, à labiles lorsque les patients peuvent soudainement vaciller d’un extrême émotionnel à l’autre au cours d’une même rencontre.
9. Gardez à l’esprit que certaines cultures ont une gamme différente de contenu et d’intensité émotionnels acceptables que d’autres, certaines cultures acceptant un comportement plus réservé et d’autres acceptant plus d’intensité d’affect. Mettez en garde contre la mauvaise interprétation de l’affect émotionnel culturellement normatif.

4. Contenu de la pensée

1. Il s’agit de ce que les gens pensent et peut inclure des éléments importants tels que des pensées suicidaires ou homicides, des obsessions (pensées récurrentes et persistantes qui causent de la détresse) et/ou des délires (fausses croyances fixes). Prêter attention à comment et à ce dont le patient parle est le meilleur moyen de glaner son contenu de pensée. À moins d’être spontanément volontaire, il y a souvent un contenu spécifique sur lequel l’examinateur veut poser des questions.
2. Idées suicidaires – Demandez au patient s’il a l’intention de mourir ou de se faire du mal en lui posant des questions telles que : « Avez-vous déjà souhaité pouvoir vous endormir et ne pas vous réveiller ? » ou « Avez-vous déjà eu des pensées sur le fait de vous faire du mal ? Si oui, avez-vous déjà pensé à la façon dont vous le feriez ? Une réponse positive pendant n’importe quelle partie de cette sous-section ou à une question connexe sur un instrument de dépistage, comme le Questionnaire sur la santé du patient-9 (PHQ-9), nécessite des soins médicaux supplémentaires immédiats.
3. Obsessions – Dans certaines circonstances, il peut être utile de dépister les pensées obsessionnelles. « Avez-vous des pensées indésirables qui semblent difficiles à éliminer ou qui vous causent des inquiétudes particulières ? »
4. Délires – Dans certaines circonstances, il est approprié de poser des questions sur la présence de certains types de délires (fausses croyances fixes) :
   1. Paranoïa : « Avez-vous l’impression que quelqu’un cherche à vous attraper ou à vous nuire d’une manière ou d’une autre ? »
   2. Grandiosité : « Avez-vous le sentiment d’avoir des pouvoirs spéciaux ou une importance particulière ? »

5. Processus de pensée

1. C'est la « façon » dont les gens pensent – l'organisation, la formulation et le flux des pensées – et qui est déterminée en prêtant attention à la conversation d'un patient et au flux logique tout au long de l'examen clinique.
2. Organisé, linéaire, logique – Un processus de pensée cohérent est clair, logique et facile à suivre. D’autres façons de décrire un processus de pensée qui est organisé et qui a du sens sont « linéaires » et/ou « orientées vers un but ». Par exemple, de nombreuses rencontres avec des patients commencent par la demande du clinicien : « Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui ? » Un patient ayant un processus de pensée linéaire et logique serait en mesure de décrire les circonstances qui l’amènent à la clinique aujourd’hui d’une manière concise où les idées circulent naturellement de l’un à l’autre.
3. Tangentiel – Un processus de pensée tangentiel commence par un sujet. Cependant, le patient utilisera souvent la fin de l’idée précédente pour pivoter vers une idée légèrement liée mais différente sans jamais revenir pour répondre à la question initiale.
4. Circonférentiel – Un processus de pensée circonférentiel est exactement comme le mot le décrit, tourne autour du sujet avant de se terminer. C’est-à-dire que les patients incluent beaucoup de détails supplémentaires qui ne sont pas particulièrement liés à votre question, mais ils finissent par répondre à votre question spécifique.
5. Persévération – Un processus de pensée persévérant signifie qu’un patient donne la même réponse à un certain nombre de questions différentes. Le patient a souvent du mal à changer de sujet ou d'idée pour apporter des réponses claires aux questions du médecin.  
6. Désorganisé – Un processus de pensée désorganisé est un processus qui manque de cohésion. La conversation peut rebondir d’un sujet à l’autre sans qu’il y ait de véritable relation entre les sujets. Les réponses aux questions peuvent être mal liées à la question. Des processus de pensée désorganisés sont généralement observés chez les patients atteints de psychose qui ont de la difficulté à exprimer leurs pensées d’une manière qui communique clairement leurs préoccupations. Cependant, la communication significative est entravée par leurs difficultés à organiser leurs pensées. Il existe une variété de termes qui décrivent des types de processus de pensée désorganisés, y compris une fuite d’idées, des associations lâches et un blocage de la pensée.

6. Perspicacité, jugement et perceptions

1. La perspicacité fait référence à la capacité d’un patient à faire preuve d’autoréflexion et à comprendre sa propre maladie. L’insight fait également référence à la capacité d’un patient à voir comment son propre comportement contribue à l’amélioration ou au détriment de sa santé. Ces informations seront le plus souvent recueillies passivement lors de l’anamnèse et de l’examen physique. Les réponses vont de « bon » à « passable » à « mauvais ».
2. Le jugement fait référence à la justesse des choix qu’un patient fait tout en naviguant dans sa santé physique. Comme la perspicacité, l'évaluation du jugement sera déduite en écoutant le processus de prise de décision d'un patient pendant l'anamnèse et l'examen physique. Les réponses vont de « bon » à « passable » à « mauvais ».
3. Considérations particulières — Veuillez noter que les croyances culturelles et le niveau d’éducation peuvent avoir une incidence sur la façon dont un patient relate sa compréhension de son scénario clinique actuel. Notez qu’un patient n’a pas besoin de démontrer une maîtrise du jargon technique pour avoir un aperçu solide de son parcours médical. De plus, les croyances personnelles et culturelles peuvent également avoir un impact sur la façon dont un patient fait ses choix tout en naviguant dans ses options de traitement de santé. Il faut faire preuve de prudence et ne pas projeter ses propres valeurs sur une population diversifiée de patients.
4. Perceptions – Cet aspect de l’examen de l’état mental évalue la façon dont un patient vit son environnement. Évaluer si un patient éprouve des hallucinations auditives ou visuelles (expériences sensorielles en l’absence de stimuli externes). Les patients peuvent également ressentir des expériences hallucinatoires dans d’autres systèmes sensoriels (par exemple, le toucher, le goût, l’odorat), bien que celles-ci soient beaucoup moins fréquentes et ne soient pas systématiquement dépistées.
5. Commencez par demander au patient s’il voit des choses que les autres ne peuvent pas voir ou s’il entend des choses que les autres ne peuvent pas entendre. Si la réponse est oui, faites un suivi en demandant quel est le contenu des hallucinations. Toute hallucination auditive qui donne des instructions au patient pour faire quelque chose, ce qu’on appelle les « hallucinations de commande », revêt une importance particulière.
6. Parfois, un médecin peut remarquer qu’un patient semble répondre à des stimuli qu’il ne perçoit pas. Un médecin peut faire part de cette observation au patient pour obtenir plus d’informations.

7. Cognition

1. Commencez par vous présenter.
2. Assurez-vous que le patient est assis confortablement. Assurez-vous qu’il y a un stylo, du papier et une surface dure disponibles pour écrire.
3. Ensuite, évaluez les obstacles à la communication. Demandez au patient dans quelle langue il parle le plus régulièrement et couramment. Offrir de fournir des services avec un interprète agréé, le cas échéant. Assurez-vous que le patient porte des appareils auditifs, si nécessaire.
4. Mémoire à court terme : Pour l’évaluation de la mémoire à court terme, dites au patient 3 mots que vous aimeriez qu’il se souvienne : par exemple, arc-en-ciel, balle et théâtre. Assurez-vous qu’il a compris les trois mots que vous disiez en lui demandant de vous les répéter. Demandez au patient de répéter ces 3 mots après 5 minutes.
5. Mémoire à long terme : Demandez au patient quelque chose sur son enfance, par exemple « Comment s’appelait votre meilleur ami en grandissant ? » ou « Quel était le nom de la rue où vous avez grandi quand vous étiez enfant ? »
6. Attention et concentration :
   1. Série 7 – Demandez au patient de commencer à 100 et de compter à rebours par 7 et d'arrêter une fois que le patient atteint 65 ou 72.
   2. Orthographe – Demandez au patient d’épeler un mot courant d’environ 5 lettres et demandez-lui de l’épeler vers l’avant et vers l’arrière.
7. orientation:
   1. Personne — Demandez au patient son nom complet et son année de naissance.
   2. Lieu— Demandez au patient dans quelle ville, quel État et dans quel bâtiment il se trouve.
   3. Situation — Demandez au patient pourquoi il vous voit aujourd’hui.
   4. Heure— Demandez au patient le mois, le jour de la semaine, la date du mois et l’année.
      Assurez-vous que les patients n’obtiennent pas d’indices à partir de calendriers ou d’horloges qui pourraient se trouver par coïncidence dans la pièce. Il convient de noter que de nombreux patients atteints de démence modérée peuvent ne pas être orientés vers la date et l’heure, mais ils conservent souvent suffisamment de connaissances pour compenser leur déclin en vérifiant des indices dans leur environnement.
8. Reconnaissance d’objets :
   1. Montrez trois objets courants et demandez au patient de nommer chacun d’eux. Dans cet exemple, nous utiliserons « horloge, table, anneau ».
   2. Assurez-vous que les objets ne sont pas liés les uns aux autres dans leur forme ou leur fonction. Par exemple, n’utilisez pas « horloge et montre » ou « table et chaise ».
9. écriture:
   1. Demandez au patient d’écrire une phrase.
   2. Assurez-vous que la phrase comprend un sujet et un verbe.
10. Orientation spatiale :
    1. Dessinez une forme ou un dessin 3D sur une feuille de papier, comme un cube.
    2. Demandez au patient de copier ce dessin.
    3. Fournissez au patient un support dur approprié, comme un presse-papiers, pour faciliter l’écriture.
11. Fonction exécutive
    1. Demandez au patient de dessiner une horloge avec des aiguilles réglées sur une heure précise.
    2. Par exemple, la mini-évaluation cognitive, un autre outil de dépistage cognitif standardisé disponible en plusieurs langues, donne aux patients les instructions suivantes :
       1. « Ensuite, je veux que tu me dessines une horloge. D'abord, mets tous les nombres là où ils vont. Quand c'est terminé, dites : « Maintenant, mets les aiguilles à 10 et 11. »
12. Raisonnement abstrait
    1. Demandez au patient d'expliquer un proverbe courant, comme « Les actions sont plus éloquentes que les mots » ou « Deux torts ne font pas un bien ».
    2. Vous pouvez également demander au patient de nommer des similitudes entre des objets apparentés. Par exemple, vous pouvez demander : « Qu’est-ce que la voiture, le train et le vélo ont en commun ? » La réponse serait qu’il s’agit de toutes des formes de transport.
13. Mémoire à court terme (suite) : Il devrait maintenant s’écouler environ 2 à 5 minutes à partir du début de cet examen. Demandez au patient de se rappeler les trois mots de tout à l’heure.
14. Considérations particulières
    1. Maîtrise de la langue :
       1. L’examen de l’état mental est le plus souvent administré en anglais dans les établissements de santé américains ; cependant, il y a un nombre important de patients qui parlent le mieux une langue autre que l’anglais.
       2. Certaines parties de l’évaluation cognitive peuvent être difficiles à réaliser lorsque le professionnel de la santé et le patient ont des troubles linguistiques, comme la tâche de recherche de mots ou la rédaction de tests.
       3. Les évaluations cognitives écrites populaires, comme l’Évaluation cognitive de Montréal (AEMC), sont disponibles dans une variété de langues et peuvent être administrées avec l’aide d’un interprète certifié.
       4. Tester le raisonnement abstrait à l’aide de proverbes peut également être problématique, car de nombreux proverbes n’ont pas de traduction directe dans d’autres langues. Tester la pensée abstraite avec la technique consistant à demander des similitudes peut être plus utile pour les patients qui parlent couramment une langue autre que l’anglais.
    2. Maîtrise des mathématiques :
       1. Compter à rebours par 7 n’est pas une tâche couramment effectuée, ce qui nécessite plus de concentration et d’attention que le comptage à rebours par incréments plus courants, comme compter à rebours par 5. Cette tâche inhabituelle peut certainement être une méthode raisonnable d’évaluation de la concentration et de l’attention pour les personnes qui ont eu l’occasion d’être exposées à des mathématiques de niveau supérieur à l’école. Cependant, cette tâche peut ne pas être une évaluation équitable ou valide de la fonction cognitive chez les personnes qui n’ont peut-être pas été en mesure d’accomplir cette tâche au début de la scolarité.
       2. Substituez-y des méthodes moins complexes d’évaluation de l’attention et de la concentration comme indiqué, comme réciter les jours de la semaine à rebours ou compter à rebours par un incrément plus courant, comme 5 ou 1.