Examen de l’état mental

L'examen de l'état mental, ou MSE, est une évaluation clinique de la capacité mentale actuelle d'un patient à l'aide de données recueillies sur ses capacités psychiatriques et cognitives. Il est utilisé pour guider le diagnostic approprié des maladies mentales, y compris les troubles de l'humeur, les troubles de la pensée et les troubles cognitifs.

Au cours de l'ESM, l'examinateur évalue les aspects saillants de l'état mental du patient, notamment le comportement, la parole, l'humeur, l'affect, le processus de pensée et le contenu, la perspicacité, le jugement et les capacités cognitives. L’EMS diffère des autres formes d’examen physique en ce qu’il nécessite une combinaison de questions dirigées et d’observation passive.

L'examen commence par l'observation de l'apparence, du comportement et de l'humeur du patient. En ce qui concerne la parole, le taux, le volume, la fluidité et le ton de la parole peuvent indiquer des conditions telles que l'anxiété, la toxicomanie ou un trouble neurocognitif. Ensuite, l'affect est déduit, c'est-à-dire l'état émotionnel du patient en fonction de la façon dont il engage une conversation avec l'examinateur.

L'examinateur évalue également le contenu et le processus de pensée du patient, qui peuvent inclure des éléments essentiels tels que des pensées suicidaires ou homicides, des obsessions et des délires. Habituellement, cela se fait en observant attentivement les réponses du patient aux questions spécifiques. La perspicacité et le jugement d'un patient sur sa maladie sont évalués par les choix qu'il fait au sujet de sa santé physique.

La maîtrise des parties cognitives de l'EMS est essentielle lors de la prise en charge de patients soupçonnés d'être atteints de troubles cognitifs dus à des maladies telles que la démence, le délire et l'intoxication à des substances. L'examen de la fonction cognitive est basé sur les réponses du patient aux questions dirigées et sur l'exécution de tâches spécifiques selon les instructions du clinicien.

L'examinateur peut commencer un test de fonction cognitive en déterminant le niveau d'orientation du patient, c'est-à-dire sa capacité à dire correctement son propre nom, son lieu actuel, la date et le mois de l'année, entre autres détails.

Les patients peuvent également être invités à se souvenir de trois objets après cinq minutes et à soustraire sept en série de 100, comme tests de mémoire à court terme et de capacité arithmétique. De plus, les examinateurs peuvent administrer des tests tels que la mémoire à long terme, l’attention et la concentration, la fluidité verbale et la reconnaissance d’objets pour évaluer la fonction cognitive.

Il est également important d’administrer équitablement l’examen pour les patients de divers milieux socio-économiques, éducatifs et culturels. Par exemple, lors d'entretiens avec des patients dont la langue maternelle n'est pas l'anglais, il est important de comprendre que la mécanique de la parole et les résultats du patient ne doivent pas nécessairement être interprétés comme pathologiques. Les croyances culturelles et le niveau d'éducation peuvent avoir une incidence sur la façon dont les patients racontent leur compréhension de leur scénario clinique actuel. Des effets émotionnels spécifiques peuvent également être culturellement normatifs et ne doivent pas être mal interprétés.

Dans cette vidéo, des exemples de scénarios illustrent à la fois les parties cognitives et psychiatriques de l’ESM, et des considérations sur la façon d’administrer équitablement l’examen pour des patients de divers milieux socio-économiques, éducatifs et culturels sont discutées.

Pour commencer, observez la tenue vestimentaire, la toilette et l'hygiène du patient. Par exemple, les vêtements du patient sont-ils bien adaptés à la météo ? Les vêtements sont-ils ébouriffés ? Y a-t-il des signes de salissure ou de baignade inadéquate ? Les réponses peuvent aller d’une bonne tenue à une hygiène échevelée, d’une bonne à une hygiène passable à mauvaise, et d’une tenue vestimentaire appropriée ou inappropriée. Par exemple, si un patient est vêtu d'un manteau épais et de gants par une journée ensoleillée et chaude, sa tenue vestimentaire peut être décrite comme « soignée, bonne hygiène, inadaptée aux intempéries.

Il est important de garder à l’esprit que les patients de divers horizons peuvent porter des vêtements différents des nôtres, mais qui seraient toujours considérés comme appropriés et bien soignés.

Ensuite, évaluez si le patient semble bien nourri ou mal nourri. Les signes de malnutrition comprennent la fonte musculaire dans les petits et grands groupes musculaires, la perte de graisse sous-cutanée, des plaies sur les bords des lèvres, des yeux enfoncés et une variété d’autres caractéristiques. Notez également tous les aspects remarquables de leur apparence physique, comme la dysmorphie, les plaies ou les marques, ou les cicatrices. Bon nombre de ces détails doivent être observés passivement lors de la réalisation de divers autres aspects de l’examen physique.

Ensuite, examinez l’activité motrice en évaluant si le patient semble détendu, agité ou quelque part entre les deux. Un patient est décrit comme « agité » s’il tape des jambes, s’agite avec ses mains ou fait les cent pas dans la pièce.

Pour l’évaluation des compétences interpersonnelles, tout d’abord, notez la fréquence à laquelle le patient établit un contact visuel avec l’examinateur tout au long de l’évaluation, et les réponses peuvent être classées comme bonnes, passables et mauvaises.

Ensuite, évaluez l’attitude du patient en observant comment il se comporte avec l’examinateur tout au long de la rencontre. Certains patients peuvent être engageants, tandis que d’autres peuvent être timides et réservés. Les patients peuvent également être dédaigneux, irritables ou en colère, et certains d’entre eux peuvent même ne pas coopérer avec l’examen. Par exemple, un patient assis calmement sur une chaise, regardant vers le bas et établissant un mauvais contact visuel serait décrit comme « réservé, timide, coopératif avec un contact visuel limité ».

Sachez que les patients peuvent présenter des différences culturellement normatives dans la façon dont ils interagissent avec les prestataires de soins médicaux. Par exemple, les patients issus de milieux minoritaires qui ont été victimes de discrimination en matière de soins de santé peuvent faire preuve de réserve ou établir moins de contact visuel. Veillez à ne pas pathologiser involontairement et prématurément un comportement avec des étiquettes telles que « suspect » ou « non coopératif », ce qui risque de perpétuer les disparités en matière de santé.

Prenez note du volume de la voix du patient tout au long de la rencontre. Évaluez si c’est normal, fort ou doux. Ensuite, notez la vitesse à laquelle le patient parle. Les observations vont de la « parole lente » à la « vitesse normale », en passant par la « parole rapide » et la « parole sous pression ». La parole rapide est plus rapide que la normale mais possède toujours des pauses naturelles, tandis que la parole sous pression se caractérise par une parole presque non-stop et difficile à interrompre en raison de l’absence de pauses naturelles. Évaluez la fluidité de la parole d'un patient et s'il est fluide. Les patients peuvent présenter une latence de la parole s’il y a un retard important dans l’initiation de la parole, ou ils peuvent bégayer ou avoir d’autres dysrythmies.

Ensuite, observez si le ton de la parole du patient présente une inflexion normale ou une monotonie. Notez si le discours du patient est clair ou non. La dysarthrie, également connue sous le nom de troubles de l’élocution, survient lorsqu’un patient a des difficultés motrices à articuler la parole, et peut survenir à la suite d’une anomalie fonctionnelle, telle qu’un accident vasculaire cérébral ou une blessure antérieure qui provoque une faiblesse musculaire ou une paralysie.

L’intoxication à une substance est une cause fréquente de troubles de l’élocution. Utilisez le contexte et d'autres indices tout au long de l'examen clinique pour déterminer si les troubles de l'élocution d'un patient peuvent résulter d'une intoxication à une substance. Par exemple, lors des visites à l’urgence, un dépistage urinaire de drogues peut être mis à la disposition des utilisateurs.

Lors d'entretiens avec des patients dont la langue maternelle n'est pas l'anglais, il est important de comprendre que la mécanique de la parole du patient peut être différente de celle d'un anglophone. Il faut faire preuve de prudence et ne pas interpréter divers modèles de discours comme pathologiques avant que ces préoccupations ne soient validées ailleurs tout au long de l’histoire du patient ou de l’examen clinique.

De nombreux patients révèlent spontanément leur état émotionnel par le biais d'entretiens médicaux centrés sur la relation, tels que la méthode d'entretien centrée sur le patient de Smith. S'il n'est pas possible d'évaluer l'humeur du patient, demandez-lui simplement comment il se sent aujourd'hui ou à quoi ressemble son humeur.

L’affect fait référence à l’état émotionnel que les examinateurs déduisent qu’un patient ressent en observant son apparence, son comportement et sa manière de s’engager. L’affect comprend plusieurs éléments, notamment la qualité, la portée, la stabilité, l’intensité, l’adéquation au contexte et la congruence à l’humeur déclarée. Les patients peuvent sembler euthymiques, dysphoriques, anxieux, irritables, effrayés, etc.

Un affect contextuellement approprié, complet et conforme à l’humeur est parfois décrit comme « normal » pour une situation donnée, bien que les cliniciens puissent toujours décrire les éléments qu’ils observent. La scène suivante en montre un exemple.

Médecin : « Comment vous sentez-vous aujourd’hui ? »

Patient 1 : « Eh bien... En fait, ça a été vraiment difficile. La semaine dernière, mon meilleur ami et moi avons eu un accident de voiture en revenant des cours. Nous avons été heurtés par cette vilaine voiture jaune, et elle a dû être opérée d’urgence, et elle est toujours aux soins intensifs. Donc, je suis complètement un gâchis. Mais! J'essaie de rester positif ! Du moins pour elle. Alors je lui rends visite tous les jours et j’essaie de lui raconter des blagues sur la vilaine voiture jaune pour qu’elle se sente mieux. Je vais bien. Je suppose"

Ce patient décrit son humeur comme étant « assez difficile ». L'affect du patient est congruent avec son humeur ; c’est-à-dire qu’il semble ressentir une émotion négative et que cela convient au contenu de la conversation. La gamme peut être considérée comme complète, car leur expressivité a été principalement perturbée en raison des circonstances, mais ils ont la capacité d’avoir une petite quantité d’humour appropriée.

L'affect d'un patient qui semble inapproprié sur le plan contextuel, incongru sur le plan de l'humeur, restreint dans la gamme, c'est-à-dire limité et instable, par exemple, fluctuant rapidement, peut être décrit comme anormal et doit être décrit en termes d'éléments notables. L’échange suivant en est un exemple.

Médecin : « Comment vous sentez-vous aujourd’hui ? »

Patient 2 : « Je suis horrible ! Je veux dire, c’est un peu stressant ici et là. Ma meilleure amie, elle a eu un accident de voiture la semaine dernière, et elle est aux soins intensifs chirurgicaux. Je veux dire, on rentrait de l’école, et cette voiture... pouf ! Ça nous a frappés ! C’était la couleur la plus drôle – Oh mon dieu ! C’est cette vilaine voiture jaune, cette vilaine voiture jaune qui nous a percutés. Mon ami est maintenant aux soins intensifs chirurgicaux – mais ! Nous rions encore parce que cette voiture était de la couleur la plus drôle et la plus laide que nous ayons jamais vue.

Ce patient décrit son humeur comme étant horrible, mais son affect est incongru, car ses sourires et ses rires ne correspondent pas à la contrariété exprimée. Dans le contexte de cette vignette, où le traumatisme majeur s'est produit il y a à peine une semaine, la pertinence de l'affect labile du patient pourrait être considérée comme semi-appropriée. Si l’accident de voiture s’était produit il y a trois ans, une telle réactivité émotionnelle aurait été considérée comme totalement inappropriée.

La stabilité affective est un domaine qui mérite parfois des commentaires, en particulier lorsqu’un patient semble osciller entre les états émotionnels rapidement ou de manière erratique. Un tel affect peut être décrit comme labile. Il peut être présent dans le trouble bipolaire, l’intoxication à une substance, le trouble de la personnalité limite ou les états post-traumatiques.

Médecin : « Comment vous sentez-vous aujourd’hui ? »

Patient 2 : « Oh ! Je suis terrible ! Mon ami a dû être hospitalisé pour un accident de voiture la semaine dernière !

Médecin : « Je suis vraiment désolé d'entendre cela. Quelle est la meilleure façon de vous soutenir en ce moment ?

Patient 2 : « Que pouvez-vous faire ? Je veux dire... que pouvez-vous faire ? Elle est à l'hôpital, dans l'unité de soins intensifs chirurgicaux, et le... et le personnel me dit à peine ce qui lui arrive. Je veux dire... qu’est-ce que tu peux faire ?

Médecin : « J’entends votre frustration à l’idée de vouloir prendre soin de votre proche. Tu dois être très frsuté en ce moment.

Patient 2 : « Oui... je le veux. C’était tellement drôle ! Nous étions juste... nous rentrions du travail, de... et de... nous rentrions de la classe... nous revenions de la classe et puis juste pouf ! Cette voiture et c’était comme... Oh mon Dieu ! C’était la nuance de jaune la plus drôle et la plus laide que vous ayez jamais vue. Vous savez, nous écoutions notre chanson préférée ! Dans...Dans la voiture, avant.. Je veux profiter du soleil. Je veux dire à tout le monde de se détendre... et pouf !

Médecin : "Oh ! Je suis désolé !

Patient 2 : « J'essaie de lui rendre visite juste une fois par semaine, j'essaie de l'aider. »

La gamme d'affects de ce patient serait décrite comme « labile » car il oscille entre les pleurs et l'irritabilité et le chant fort d'une manière qui ne correspond pas au cadre social. Il faut veiller à ne pas étiqueter une personne capable d’exprimer plusieurs émotions comme la tristesse et l’humour de manière appropriée au cours d’une conversation comme quelqu’un avec un affect labile, qui est instable et intrinsèquement anormal.

Gardez à l’esprit que certaines cultures ont une gamme différente de contenu et d’intensité émotionnels acceptables que d’autres, certaines cultures acceptant un comportement plus réservé et d’autres acceptant plus d’intensité d’affect.

De plus, la littérature sur les disparités en matière de santé documente abondamment comment les préjugés raciaux des cliniciens ont tendance à attribuer injustement un comportement « violent » ou « hostile » à des groupes racialement minorisés, en particulier les Afro-Américains, sans preuve objective. Il faut faire preuve de prudence et de ne pas mal interpréter les expériences et les comportements émotionnels culturellement normatifs.

Le contenu de la pensée est « ce » qu’une personne pense. Le processus de pensée est « comment » une personne pense. Le contenu de la pensée peut inclure une variété d’éléments, tels que des préoccupations, des croyances et des idées. Il doit commenter certains éléments, par exemple, la présence d’idées suicidaires, même lorsqu’elles sont négatives.

Évaluez la présence d’idées suicidaires en interrogeant le patient sur ses pensées de vouloir mourir ou de se suicider. Un exemple de conversation est illustré dans le scénario suivant.

Médecin : « Avez-vous déjà souhaité pouvoir vous coucher et ne pas vous réveiller ? »

Patient 2 : « Non, pas vraiment. »

Médecin : « Avez-vous déjà pensé qu’il valait mieux mourir ou que vous pourriez vous blesser d’une manière ou d’une autre ? »

Patient 2 : « Ouais... en fait, je... j’y ai pensé un peu la semaine dernière. »

Médecin : « Merci d’avoir partagé une chose aussi difficile avec moi. En êtes-vous arrivé à un point où vous avez pensé à la façon dont vous alliez vous suicider ?

Patient 2 : « Non... non, non, je n’ai jamais... je ne me suis jamais plongé là-dedans. »

Une réponse positive au cours de n’importe quelle partie de la conversation sur les idées suicidaires ou à une question connexe sur un instrument de dépistage comme le Questionnaire sur la santé du patient-9 ou le PHQ-9 nécessite des soins médicaux supplémentaires.

Dans certaines circonstances, le dépistage des pensées obsessionnelles peut également être utile en posant des questions telles que les suivantes.

Médecin : « Avez-vous parfois des pensées dont il est parfois difficile de vous débarrasser, ou qui reviennent sans cesse et vous inquiètent ? »

Patient 2 : « Vous savez... Je... je, oui ! Parfois, j’ai l’impression que j’oublie d’enlever le poêle. Vous savez, je continue à vérifier, je continue à vérifier pour voir que j'ai enlevé le poêle. Et puis parfois, je suis même... je suis parti au travail, et j'ai... j'ai été en retard parce que j'ai dû revenir et vérifier que j'avais bien éteint le poêle.

La présence de certains types d’illusions ou de fausses croyances fixes telles que la paranoïa et la grandeur est examinée en posant des questions telles que les suivantes.

Médecin : « Avez-vous parfois l’impression que quelqu’un essaie de vous faire du mal ou de vous nuire d’une manière ou d’une autre ? »

Patient 2 : « Non, tout le monde m’adore. »

Médecin : « Avez-vous parfois l’impression d’avoir un but très spécial ou quelque chose qui vous rend très important ? »

Patient 2 : « Oui, je veux dire que je suis milliardaire. Je possède le label le plus impressionnant du monde.

Dans certains cas, les préjugés raciaux cliniques peuvent pathologiser injustement les expressions culturellement normatives de méfiance chez les groupes racialement minorisés, entraînant un surdiagnostic et un diagnostic erroné de psychose dans ces groupes, en particulier la schizophrénie paranoïde. Méfiez-vous des cas pathologisants où un patient appartenant à une minorité raciale exprime une méfiance qui est vraisemblablement enracinée dans des expériences de discrimination systémique et médicale.

Ensuite, examinez le processus de pensée – l’organisation, la formulation et le flux des pensées. Il est évalué en prêtant attention à la conversation d'un patient et au flux logique tout au long de l'examen clinique. Il peut être classé comme « organisé », ce qui est parfois décrit comme « logique, linéaire, orienté vers un but ».

Un processus de pensée peut également être qualifié de « désorganisé ». Il existe de nombreux types de désorganisation de la pensée, et les cliniciens devraient décrire une telle anomalie plus précisément. Le processus de pensée désorganisé peut être tangentiel, circonférentiel, de persévération ou désorganisé d’autres manières.

Par exemple, de nombreuses rencontres commencent lorsque le clinicien demande au patient pourquoi il est venu le voir. Un patient ayant un processus de pensée organisé, linéaire et logique serait en mesure de décrire les circonstances qui l’amènent au cabinet de manière concise où les idées circulent naturellement de l’un à l’autre.

Médecin : « Comment vous sentez-vous aujourd’hui ? »

Patient 1 : « Eh bien, docteur, en fait, la dernière fois que j'étais ici, vous avez augmenté ma pilule pour la tension artérielle, et j'ai remarqué à quelques reprises depuis que je l'ai prise que je me sentais étourdi. Et vous savez, je travaille dans la construction et dans la chaleur... en supervisant... quand même ! Je crains que mes médicaments contre l’hypertension artérielle soient tout simplement trop élevés.

Un processus de réflexion tangentiel commence par un sujet. Cependant, le patient utilisera souvent la fin de l’idée précédente pour pivoter vers une idée légèrement liée mais différente sans jamais revenir pour répondre à la question initiale. Dans les cas extrêmes, où des pensées vaguement liées sont rapidement énoncées l’une après l’autre, on peut appeler cela « fuite d’idées », ce que l’on peut voir dans la manie.

Médecin : « Comment vous sentez-vous aujourd’hui ? »

Patient 1 : « La dernière fois que j’étais ici, vous avez augmenté ma pilule pour la tension artérielle, et je dois vous le dire ! J’ai eu le plus grand mal à obtenir cette pilule sur ordonnance, parce que la file d’attente à la pharmacie était si longue ! Et c’était encore pire parce que j’étais déjà en retard parce que ma voiture était tombée en panne. Droite! Je me suis écrasé sur un clou et mon pneu s'est dégonflé, et c'est le deuxième pneu que j'ai perdu en l'espace d'un an. Donc, tout ce que je fais, c’est travailler et travailler et travailler, pour payer ces factures surprises, et puis je me suis mis au travail et ils embauchent toutes ces nouvelles personnes qui n’ont aucune idée de ce qu’ils font, et je dois les former. Il y a particulièrement ce gars, Eric, qui est juste un gâchis chaud... Laissez-moi vous parler de l’augmentation de la tension artérielle !

Un processus de pensée circonférentiel est exactement ce qu’il semble être ; il tourne autour du sujet avant de le terminer. Ici, les patients incluent beaucoup de détails supplémentaires qui ne sont pas particulièrement liés à la question, mais qui finissent par répondre. Il pourrait s’agir d’une variante normale, en particulier chez les personnes âgées.

Médecin : « Comment vous sentez-vous aujourd’hui ? »

Patient 1 : « Eh bien ! La dernière fois que j'étais ici, vous avez augmenté mes médicaments pour la tension artérielle, et j'ai remarqué que j'ai eu des étourdissements au travail à quelques reprises depuis après l'avoir pris. Et je travaille à l'extérieur pour superviser la construction, et il fait plus chaud que les incendies ces derniers temps. Du coup, les journées sont longues, et je dois m'asseoir pour faire une pause car j'ai le vertige ! Et j’ai tous ces gens que je supervise et que j’essaie de garder en sécurité, et ils n’ont aucune idée de ce qu’ils font, donc, je me sens responsable d’eux. Donc, si j'ai le vertige, je ne peux pas faire mon travail. Donc, je suppose que je crains que le médicament soit trop élevé !. "

Un processus de pensée persévérant signifie qu’un patient donne la même réponse à plusieurs questions différentes. Dans l'exemple suivant, le patient a du mal à changer de sujet ou d'idée pour apporter des réponses claires aux questions du médecin. Bien qu’ils ne soient pas toujours pathologiques, les processus de pensée persévérants peuvent être observés dans une variété de troubles de santé mentale, y compris l’anxiété et les troubles de l’humeur.

Médecin : « Parlez-moi de ce qui vous amène aujourd’hui ? »

Patient 2 : « Eh bien, docteur, la dernière fois que j’étais ici, vous m’avez donné des médicaments pour la tension artérielle. Vous l'avez augmenté, et depuis, j'ai le vertige. Alors, je... je pense que c'est trop fort.

Médecin : "Oh mon Dieu ! D'accord, eh bien, travaillons ensemble pour comprendre cela. As-tu pris la pilule ce matin ?

Patient 2 : « Non !, je ne l'ai pas pris ce matin parce que je savais que je faisais pour avoir des vertiges parce que c'est trop fort ! »

Médecin : "Hmm ! Vous savez, il a fait très chaud dehors récemment, plus que d'habitude. Tu travailles dehors, n’est-ce pas ?

Patient 2 : « Oui. oui. Je travaille toujours 10 heures par jour à l'extérieur, et c'est l'autre raison pour laquelle je ne peux pas prendre le médicament parce qu'il est tout simplement trop fort !

Médecin : « Vous savez, parfois, lorsque les gens passent trop de temps au soleil, ils peuvent avoir trop soif, se déshydrater, et cela peut les donner des vertiges. Avez-vous pu faire des pauses à l’ombre ou boire de l’eau supplémentaire pendant que vous êtes au travail ?

Patient 2 : « Oui, et je bois l'eau comme je le fais habituellement, et c'est toujours... Je sais que les pilules sont tout simplement trop fortes. »

L’association lâche est décrite comme un processus de pensée considérablement désorganisé qui manque de cohésion. Les réponses aux questions peuvent être mal liées à la question. C’est souvent un symptôme de psychose.

Médecin : « Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui ? »

Patient 2 : « Il fait vraiment chaud dehors. Le soleil. J'ai un peu soif. Je n'aime pas la chaleur. Je n'aime pas du tout la chaleur ! Y a-t-il un restaurant par ici ? Sont-ils ouverts maintenant ? Quelle heure est-il? Saviez-vous que ma boisson préférée est le jus d’orange ?

Un examen de perception évalue si un patient éprouve des hallucinations auditives ou visuelles. Une hallucination auditive qui donne l’ordre au patient de faire quelque chose, ce qu’on appelle des « hallucinations commandées », est particulièrement importante. Commencez par demander au patient s’il voit des choses que les autres ne peuvent pas voir ou s’il entend des choses que les autres ne peuvent pas entendre. Si la réponse est oui, faites un suivi en demandant quel est le contenu des hallucinations.

Médecin : « Vous arrive-t-il de voir des choses que les autres ne peuvent pas voir avec vous ? Ou peut-être même entendre des choses que d'autres personnes ne peuvent pas entendre avec toi ?

Patient 2 : « Oui ! Je veux dire... parfois j’entends des voix. Comme la musique.

Médecin : « Savez-vous jamais ce que disent les voix ? Ou vous disent-ils même de faire quelque chose à certains moments ?

Patient 2 : « Non ! Je ne comprends pas ce qu'ils disent. Et parfois... parfois, la musique est jolie.

Parfois, un médecin peut remarquer qu’un patient semble répondre à des stimuli qu’il ne perçoit pas. Un médecin peut faire part de cette observation au patient pour obtenir plus d’informations.

Médecin : « J'ai remarqué que vous avez regardé à gauche à quelques reprises récemment. Y a-t-il quelque chose que vous vivez que je ne vis pas avec vous en ce moment ?

Patient 2 : « Oui ! Parfois, j’entends ça, cette femme. Elle me dit de me suicider. C’est terrifiant !

La perspicacité fait référence à la capacité d’un patient à réfléchir sur lui-même et à comprendre sa maladie, et elle peut aller de « bonne » à « passable » à « mauvaise ». Le jugement fait référence à la justesse des choix qu’un patient fait tout en naviguant dans sa santé physique, et encore une fois, cela peut aller de « bon » à « passable » à « mauvais ».

Prenons l’exemple suivant d’une bonne perspicacité et d’un bon jugement, dans lequel le médecin informe le patient que sa fonction rénale s’est détériorée et qu’il pourrait bientôt nécessiter une dialyse.

Médecin : « M. Jones, je suis vraiment désolé. J’aimerais avoir de meilleures nouvelles. Les résultats de votre test sont revenus, et je crains que ce ne soit qu'une question de temps avant que nous devions envisager la dialyse pour vous garder en bonne santé. Pouvez-vous nous dire ce que vous avez pensé et ressenti à propos de ce que vous vivez en ce moment ?

Patient 3 : « Vous savez, Dr Black, je suis là depuis un moment. Je vous entends dire que je devrais peut-être essayer la dialyse, pour que je puisse vivre plus longtemps. Je sais que je dois y réfléchir un peu. J'ai eu une belle vie, et je ne pense pas que je veux passer le reste de mes jours branché à une machine. Pouvez-vous me parler d’autres options ?

Ce patient a fait preuve d’une bonne perspicacité parce qu’il peut penser de manière critique et reconnaître que l’aggravation des reins signifie un risque accru de décès. Ils ont un bon jugement parce qu’ils font des choix raisonnables pour obtenir plus d’information sur d’autres options de traitement et qu’ils expriment le désir de prendre le temps d’y réfléchir davantage.

À l’inverse, le scénario suivant fournit un exemple de bonne perspicacité, mais de mauvais jugement.

Médecin : Monsieur Jones, je suis vraiment désolé. J’aimerais avoir de meilleures nouvelles. Les résultats de votre test sont revenus, et je crains que ce ne soit qu'une question de temps avant que nous devions envisager la dialyse pour vous garder en bonne santé. Pouvez-vous nous dire ce que vous avez pensé et ressenti à propos de ce que vous vivez en ce moment ?

Patient 3 : « Vous savez, Dr Black, je suis là depuis un moment. Je vous entends dire que je devrais peut-être essayer la dialyse pour pouvoir vivre plus longtemps. Mais, si je dois être plus malade, autant arrêter de venir à ces rendez-vous, parce que vous n'avez rien d'autre à m'offrir.

Comme dans le premier scénario, ce patient fait preuve d’une bonne perspicacité. Dans cet exemple, cependant, la conclusion finale à laquelle le patient arrive sur le moment est mauvaise, c’est-à-dire qu’il choisit de se désengager du traitement plutôt que d’essayer de discuter d’options de traitement qui correspondent davantage à ses valeurs et à ses préférences.

L’interaction suivante est un exemple de manque de perspicacité et de jugement équitable.

Médecin : « M. Jones, je suis vraiment désolé. J’aimerais avoir de meilleures nouvelles. Les résultats de votre test sont revenus, et je crains que ce ne soit qu'une question de temps avant que nous devions envisager la dialyse pour vous garder en bonne santé. Pouvez-vous nous dire ce que vous avez pensé et ressenti à propos de ce que vous vivez en ce moment ?

Patient 3 : « Vous savez, Dr Black, je suis là depuis un moment. Je n’ai jamais été malade un seul jour de ma vie ! Je ne pense pas qu'il y ait quelque chose qui ne va pas du tout chez moi ! Mais vous avez de la chance ! La seule raison pour laquelle je viens à ces rendez-vous, c’est parce que ma femme n’arrête pas de me déranger. Venir à ce rendez-vous n'est pas si grave, mais je ne crois ni l'un ni l'autre.

Ce patient fait preuve d’une mauvaise perspicacité en raison de son incapacité à manipuler de manière critique l’information ou à reconnaître sa maladie. Le jugement pourrait être qualifié d’équitable parce qu’ils choisissent de se conformer aux rendez-vous en raison de la motivation externe d’un être cher de confiance, même s’ils ne s’y rendraient pas seuls.

Dans l’exemple suivant, la réponse fait preuve d’une mauvaise perspicacité et d’un mauvais jugement.

Médecin : « M. Jones, je suis vraiment désolé. J’aimerais avoir de meilleures nouvelles. Les résultats de votre test sont revenus, et je crains que ce ne soit qu'une question de temps avant que nous devions envisager la dialyse pour vous garder en bonne santé. Pouvez-vous nous dire ce que vous avez pensé et ressenti à propos de ce que vous vivez en ce moment ?

Patient 3 : « Vous savez, Dr Black, je suis là depuis un moment. Je n’ai jamais eu un jour de maladie de ma vie avant maintenant ! Je ne pense pas qu'il y ait quelque chose qui ne va pas du tout chez moi ! Je vais arrêter de venir à ces rendez-vous parce que je pense que vous aggravez les choses. Ma femme m'a supplié, mais elle est tout aussi mauvaise que toi pour essayer de me faire peur !

Ce patient fait preuve à la fois d’une mauvaise perspicacité parce qu’il ne croit pas qu’il est malade, et d’un mauvais jugement parce qu’il ne fait pas de choix sains à partir d’un facteur de motivation interne ou externe.

Enfin, gardez à l’esprit qu’il existe de nombreuses façons normatives pour les patients de répondre à des besoins complexes en matière de santé et psychosociaux. Par conséquent, il est important de s'abstenir de qualifier les cas de « mauvaise perspicacité » ou de « mauvais jugement » lorsque les choix d'un patient diffèrent simplement des nôtres.

Il existe de nombreuses méthodes pour effectuer des tests cognitifs en cabinet, y compris un certain nombre d’instruments validés. Nous vous en donnons ici un exemple.

Avant de commencer l’évaluation, il est important de considérer que l’examen de l’état mental est le plus souvent administré en anglais dans les établissements de santé américains, mais qu’il y a un nombre important de patients qui parlent couramment une langue autre que l’anglais.

Certaines parties de l’évaluation cognitive peuvent être difficiles à effectuer lorsque le professionnel de la santé et le patient ont des troubles linguistiques, notamment la tâche de recherche de mots ou l’écriture de tests. Les évaluations cognitives écrites populaires, comme l’Évaluation cognitive de Montréal, sont disponibles dans une variété de langues et peuvent être administrées avec l’aide d’un interprète certifié.

Commencez par vous présenter au patient. Assurez-vous que le patient est assis confortablement et qu’il y a un stylo, du papier et une surface dure disponibles pour écrire.

Ensuite, évaluez les obstacles à la communication en demandant au patient quelle langue il parle le plus régulièrement et couramment et proposez-lui de fournir des services avec un interprète agréé si nécessaire. Assurez-vous que le patient a ses appareils auditifs si nécessaire.

Pour l’évaluation de la mémoire à court terme, dites au patient 3 mots que vous aimeriez qu’il se souvienne : par exemple, arc-en-ciel, balle et théâtre. Assurez-vous qu’il a compris les trois mots que vous disiez en lui demandant de vous les répéter. Demandez au patient de répéter ces 3 mots après 5 minutes.

Ensuite, évaluez la mémoire à long terme du patient en lui demandant quelque chose sur son enfance, comme le nom de son meilleur ami en grandissant ou le nom de la rue dans laquelle il a vécu dans son enfance.

Ensuite, examinez l'attention et la concentration du patient en lui demandant de commencer à 100 et de compter à rebours par 7 jusqu'à ce qu'il atteigne 72.

Lors de l’évaluation de l’attention et de la concentration, la compétence en mathématiques doit être prise en compte. Compter à rebours par 7 n’est pas une tâche couramment effectuée et, par conséquent, il peut ne pas s’agir d’une évaluation équitable ou valide de la fonction cognitive chez les personnes qui sont incapables de terminer cette tâche en raison d’un manque d’exposition aux mathématiques au secondaire.

Dans de tels cas, des méthodes moins complexes d’évaluation de l’attention et de la concentration peuvent être indiquées, telles que réciter les jours de la semaine à l’envers, ou compter à rebours par un incrément plus courant, comme 5 ou 1.

Après cela, demandez au patient d’épeler un mot courant d’environ 5 lettres, comme « COURONNE ». Demandez ensuite au patient de l’épeler vers l’avant et vers l’arrière.

Ensuite, évaluez si le patient est bien orienté, en lui demandant son nom complet, son année de naissance, l’emplacement actuel de sa ville et la raison de la visite. Demandez également au patient le mois, le jour de la semaine, la date du mois et l’année. Assurez-vous que les patients n’obtiennent pas d’indices à partir de calendriers ou d’horloges qui pourraient se trouver par coïncidence dans la pièce.

Évaluez maintenant la reconnaissance d’objets en pointant trois objets courants et en demandant au patient de nommer chacun d’eux, par exemple, horloge, table, anneau. Assurez-vous que les objets ne sont pas liés les uns aux autres dans leur forme ou leur fonction, tels que « horloge et montre ».

Évaluez les compétences rédactionnelles du patient en lui demandant d'écrire une phrase avec un sujet et un verbe.

Ensuite, évaluez l'orientation spatiale du patient en dessinant une forme ou un dessin en 3D sur une feuille de papier, comme un cube, puis en demandant au patient de copier ce motif.

Pour évaluer la fonction exécutive du patient, demandez maintenant au patient de dessiner une horloge avec des aiguilles réglées sur une heure spécifique.

Ensuite, évaluez le raisonnement abstrait en demandant au patient de nommer quelque chose que la voiture, le train et le vélo ont en commun. La réponse devrait être qu’il s’agit de toutes des formes de transport.

Enfin, demandez au patient de se rappeler les trois mots donnés dans le cadre de l’examen de la mémoire à court terme.