Oblitération clip microchirurgie de l'anévrisme cérébral Moyen Utilisation de l'évaluation de débit peropératoire

Il s'agit d'un cas de patient présentant un anévrisme de l'artère cérébrale moyenne droite. Les auteurs décrivent la pose d'une clip de cet anévrisme et l'analyse par sonde de flux ultrasonore. Le patient décrit est âgé de 59 ans et droitier.

Il y a neuf ans, le patient a présenté un épisode de nausées et de vomissements. Après avoir dormi plusieurs heures, il s'est réveillé avec une hémiparésie du côté gauche. Il a été admis à un hôpital local et on lui a indiqué qu'il avait subi un accident vasculaire cérébral.

Il a récupéré après plusieurs semaines, avec un léger déficit résiduel du côté gauche. Le patient s'est bien porté jusqu'à il y a environ trois semaines, lorsqu'il a présenté un épisode de confusion survenu après un rapport sexuel et ayant duré environ 10 minutes. Un examen IRM et une angiographie par résonance magnétique (ARM) ont révélé un ancien infarctus situé du côté droit du cerveau.

En outre, l'angiographie par résonance magnétique a révélé un anévrisme de l'artère cérébrale moyenne droite. Une ponction lombaire s'est révélée négative pour une hémorragie sous-arachnoïdienne. Le patient a complètement récupéré et a été renvoyé chez lui en tant que patient externe.

Un angiogramme TDM a été réalisé afin de mieux délimiter l'anévrisme. Cette IRM montre les zones d'infarctus cérébral antérieur indiquées par les flèches vertes, qui délimitent une encéphalomalacie dans le noyau lenticulaire droit. On observe une expansion concomitante du ventricule latéral droit, comme indiqué par les flèches oranges dans le panneau inférieur droit.

En outre, la flèche jaune dans le panneau supérieur droit indique une petite zone de signal absent qui a soulevé des inquiétudes quant à la présence d'un éventuel anévrisme intracrânien. L'étude IRM révèle un anévrisme de l'artère cérébrale moyenne, visible dans la portion médiane du segment M1 du vaisseau. Cette lésion est orientée vers le haut, comme indiqué par la flèche jaune, et se situe à environ deux centimètres en amont de la bifurcation de l'artère cérébrale moyenne, comme indiqué par la flèche rouge.

Ici, nous observons un angiogramme TDM tridimensionnel en rotation dans le champ de vision du chirurgien. Au départ, on voit l'anévrisme lui-même qui prend naissance sur l'artère cérébrale moyenne. La branche temporale antérieure est visible juste en amont de l'origine de l'anévrisme.

Maintenant en cours de visualisation, on observe la grande veine sylvienne traversante. Celle-ci recouvre la scissure sylvienne. Juste à droite de la veine sylvienne, on peut voir la bifurcation de l'artère cérébrale moyenne et les branches M2 associées, une branche importante et deux branches plus petites.

En zoomant, nous commençons à voir l'anévrisme lui-même et le collet de l'anévrisme, tel qu'il apparaîtra dans le champ opératoire réel du chirurgien le long de l'artère cérébrale moyenne. Cela fournit l'approximation la plus proche et la plus réaliste du champ chirurgical. À présent, l'équipe chirurgicale commence à positionner le patient.

L'assistant commence à fixer le dispositif Mayfield au lit du patient. Ce bras articulé permettra de maintenir la tête du patient en position adéquate pour l'intervention chirurgicale. Le serre-tête crânien du dispositif Mayfield est ensuite fixé au cuir chevelu et une pression de 60 à 80 livres-pieds de couple est appliquée afin d'immobiliser fermement la tête pendant l'intervention opératoire.

L'assistant fixe ensuite le bras articulé du lit au cadre crânien et atteint la position finale. Notez que les éminences malaires droites sont légèrement surélevées et que la tête est tournée vers la gauche pour cet anévrisme de l'artère cérébrale droite. On peut voir sur cette vue que le côté droit du front du patient est marqué du mot « yes », une étape essentielle de la phase préopératoire de cette procédure.

Lors de l'admission pour une intervention chirurgicale, on demande au patient d'indiquer de quel côté de la tête l'intervention aura lieu. Cette information est vérifiée par rapport aux notes préopératoires et aux examens d'imagerie au moment de l'intervention. Afin de confirmer que tout le personnel chirurgical s'entend sur le côté de la tête où l'intervention sera réalisée.

Cette étape est connue sous le nom d'arrêt chirurgical. Le chirurgien commence maintenant à marquer l'incision. L'incision s'étendra de la région de la racine de la zygomatique jusqu'à la région frontale droite.

Après le marquage de l'incision, la plaie est entourée, puis une série de champs adhésifs barrières est appliquée à l'aide d'un adhésif au benjoin. Cela permet d'isoler la plaie en vue du drapage final. Comme dernière manœuvre.

Le chirurgien raye la ligne d'incision pour la marquer de façon permanente, car l'encre est lavée lors de la préparation de la peau. Le positionnement final du patient met en évidence le site d'incision crânienne isolé, constitué d'un support triangulaire, qui permet à l'anesthésiste d'accéder au visage du patient pendant l'intervention, ainsi que des plateaux placés au-dessus du corps du patient destinés à l'infirmier instrumentiste. Après avoir soigneusement préparé la zone avec une solution d'alcool et de savon, une série de champs stériles est placée de manière circulaire autour de la plaie.

Ensuite, un champ imprégné d’iode est placé sur le cuir chevelu. Des champs barrières supplémentaires sont positionnés pour couvrir le corps du patient. Une deuxième couche de champs est ensuite appliquée par l’équipe chirurgicale autour de la plaie.

Tous les instruments, y compris les dispositifs d'aspiration, étant désormais prêts, sont apportés sur le terrain et un sac est placé sous la tête du patient afin de recueillir les éventuels produits sanguins ou fluides du patient. L'équipe chirurgicale procède maintenant à une incision du cuir chevelu. Les vaisseaux sanguins saignants provenant des bords du cuir chevelu sont contrôlés à l’aide de pinces bleues de type Rainey.

Les pinces sont retirées à la fin de la procédure. Le cuir chevelu est ensuite rabattu vers l'avant et la cautérisation au bistouri électrique est utilisée pour disséquer et soulever le muscle temporal afin de l'écarter de la table externe du crâne ; la région appropriée du crâne étant désormais exposée, une fraise pneumatique est mise en place pour créer plusieurs orifices de trépanation disposés de manière circulaire autour de la plaie. La scie sauteuse pneumatique est ensuite utilisée pour réaliser l'incision de la craniotomie.

Un instrument de Penfield numéro trois est ensuite utilisé pour soulever le lambeau osseux avec le lambeau osseux. Des sutures neuronales numéro quatre zéro sont relevées pour fixer la dure-mère à la table interne du crâne. Cela permettra d'éviter l'hématome du post-opératoire, tandis qu'un hématome est utilisé pour retirer un os supplémentaire au niveau de l'aile médiale du OID.

Cela augmentera l'exposition opératoire. Un fil chirurgical pour nerf de calibre 4-0 a été utilisé pour soulever la dure-mère, et une lame n°15 sert à réaliser l'incision initiale dans la dure-mère. Des ciseaux de Matson sont ensuite utilisés pour terminer l'ouverture duralienne, et à ce stade, on commence à observer l'exposition du sillon et de la scissure.

Le lambeau dural a été fixé en avant au muscle temporal, exposant les lobes frontal et temporal. À ce stade, des tampons microcord sont placés et des rétracteurs sont positionnés afin de mettre sous tension la scissure de Sylvius et l'OID pour commencer la dissection sylvienne. Une fois les rétracteurs en place, l'équipe chirurgicale est désormais prête à poursuivre le reste de l'opération sous visualisation microscopique.

Les premiers travaux au microscope commencent par la dissection de la scissure de Silvius. La grande veine de Silvius, identifiée préopératoirement, est désormais visible, et une dissection aux ciseaux microchirurgicaux est réalisée afin d'exposer la veine des côtés droit et gauche. Cela permettra une plus grande souplesse dans la manipulation de la veine pendant l'intervention.

En outre, un rétracteur est placé sous la région frontale afin d'exposer la région de Sylvie médiale et la scissure. Cela permettra une plus grande flexibilité lors de la dissection de la scissure de Sylvie et de la scissure. Ici, nous observons une dissection médiale près du nerf optique, exposant la région au-dessus de l'artère cérébrale antérieure, avec l'artère temporale antérieure qui émerge de la scissure de Sylvie.

Une dissection plus poussée révèle que la veine sylvienne a tendance à migrer vers le lobe frontal. La scissure sylvienne est donc ouverte à droite de cette grande veine, exposant davantage la région sylvienne. La dissection est maintenant effectuée en direction distale dans la scissure sylvienne, mettant en évidence la bifurcation de l'artère cérébrale moyenne.

L'OID se situe postérieurement au complexe de l'artère cérébrale moyenne (ACM) et à l'artère cérébrale moyenne. La branche M1 est visualisée en dessous et plus profondément dans la scissure de Sylvius, en avant de la bifurcation de l'ACM. Une veine traversante est identifiée et ligaturée afin d'améliorer davantage l'exposition. Une fois cette exposition complète, nous pouvons maintenant voir la branche temporale antérieure ainsi que la région postérieure à l'artère.

Nous observons des vaisseaux perforants qui traversent désormais derrière l'artère elle-même du côté droit de l'artère cérébrale moyenne. Nous voyons également d'autres vaisseaux perforants formant un ensemble complexe de vaisseaux perforants sur l'aspect postérieur de l'artère M1. Une dissection supplémentaire de l'aspect postérieur de l'artère commence à révéler le col de l'anévrisme, et une partie du dôme de l'anévrisme peut également être vue en projection, s'éloignant du champ de vision du chirurgien.

Le vaisseau perforant précédemment mentionné est également visible. Une dissection supplémentaire révèle entièrement le col de l'anévrisme du côté gauche de l'artère M1. On peut ici observer l'étendue du col de l'anévrisme, une partie du dôme proximal étant également visualisée du côté droit de l'artère.

Une dissection plus poussée révèle également le col postérieur de l'anévrisme sur ce site. Ces combinaisons de manœuvres sont réalisées afin de mettre en évidence l'étendue complète du col de l'anévrisme. Une étape importante suivante consiste maintenant à mesurer le débit dans les branches distales de l'artère cérébrale moyenne.

Cela est effectué à l'aide de la sonde de débit ultrasonore. L'irrigation est réalisée pendant que la sonde de débit est placée autour du vaisseau. Cette manœuvre permet de détecter le débit, qui est mesuré dans une fourchette de 30 mil par minute pour ce branchement.

Ceci est quelque peu inférieur à celui de nombreuses branches M et pourrait refléter une partie de la maladie athéromateuse observable dans le vaisseau. Une deuxième sonde plus petite est désormais utilisée pour visualiser le flux dans la branche plus petite. Il s'agit d'une sonde de 1,5 millimètre, qui fournit des mesures de l'ordre de 10 mil par minute.

L'évaluation du débit dans ces deux vaisseaux permettra au chirurgien de mieux comprendre la circulation, tant avant qu'après la pose du clip. Il s'agit d'une vue schématique du capteur ultrasonore périvasculaire Transonic utilisant un éclairage à large faisceau, où deux transducteurs échangent des signaux ultrasonores en alternant leur intersection avec le liquide en écoulement, dans un sens amont et un sens aval. Le débitmètre fournit alors une mesure précise du temps de transit nécessaire aux ondes ultrasonores pour traverser les transducteurs.

La différence entre les temps intégrés en amont et en aval mesure le volume du flux par rapport à la vitesse. En examinant la perspective opératoire fournie par l'angioscanner tomodensitométrique en 3D, on peut observer comment cela correspond à la vue peropératoire du chirurgien. Voici l'artère cérébrale moyenne, visible à la fois sur l'angioscanner et sur la vue peropératoire à grossissement légèrement inférieur, puis enfin une vue opératoire à plus fort grossissement.

Nous observons la branche M2, qui est reflétée ici sur cette image, ainsi que la deuxième branche plus petite, visible ici sur l'angiographie tomodensitométrique (CTA). Enfin, la grande veine de Sylvius observée sur l'angiographie tomodensitométrique est également visible lors de l'intervention chirurgicale, à gauche, sous le rétracteur. La branche temporale antérieure, qui émerge de l'artère cérébrale moyenne (MCA), est également visible ici à son origine et ici sur une vue à légèrement plus fort grossissement.

Le col de l'anévrisme, qui est visible ici, est à peine perceptible sur l'ATC dans la vue opérateur. Il est difficile de le distinguer dans la vue opérateur à faible grossissement, mais il l'est davantage en vue à plus fort grossissement. En rétractant vers la gauche, nous pouvons observer ici la formation de l'anévrisme, et nous savons que le col de l'anévrisme s'étend dans cette région.

Il existe une athérosclérose, qui apparaît comme la composante jaune du vaisseau sanguin tout au long chez ce patient. Pour la procédure de clipage chirurgical, un petit barrage en caoutchouc est placé autour de l'artère M1, entre les vaisseaux perforants et le segment M1 lui-même. Cette manoeuvre est réalisée afin de protéger les vaisseaux perforants pendant la procédure de clipage.

Une pince fenêtrée à un angle de 45 degrés est positionnée autour du segment M1 du vaisseau et fixée de manière à exclure le col de l'anévrisme de la circulation. La pince est bien positionnée et ses branches sont fermées afin d'exclure complètement l'anévrisme. Les vaisseaux perforants sont protégés des branches de la pince par le barrage en caoutchouc ; l'inspection révèle que l'artère semble bien reconstruite.

Cependant, postérieurement, un petit résidu peut subsister. L’agrafe est donc déplacée vers l’arrière afin d’assurer un agrafage complet, avec l’agrafe déplacée postérieurement le long du vaisseau. Le col complet de l’anévrisme est désormais exclu de la circulation.

Après cela, le flux sanguin est à nouveau vérifié dans les deux branches distales de l'artère cérébrale moyenne afin de s'assurer qu'aucune atteinte significative du segment M1 n'est survenue. Les flux sanguins mesurés tant dans la plus petite branche de l'artère cérébrale moyenne que dans la branche plus grande, qui était initialement de l'ordre de 30 mil par minute, affichent désormais un débit de 50 mil par minute, ce qui indique une amélioration du flux le long du segment M1. Le champ opératoire en caoutchouc est ensuite retiré et les vaisseaux perforants situés en arrière de l'artère sont examinés.

Chacun des vaisseaux perforants présente une bonne turgescence et une couleur normale, indiquant la présence d'un flux sanguin. On observe que la pointe des lames de la pince n'entrave en aucune façon les vaisseaux perforants. Inspection ainsi réalisée.

On conclut que la pose de clip sur l'anévrisme a été couronnée de succès et que le risque d'accident vasculaire cérébral peropératoire est fortement réduit. Après la pose du clip, le réveil du patient s'est déroulé sans déficit neurologique et la sortie a eu lieu sans complication trois jours après l'intervention. Dans ce cas, la sonde de débit a été utilisée afin de confirmer un bon débit avant et après la pose du clip dans les segments distaux de l'artère cérébrale moyenne ; cela est important pour s'assurer que la procédure de pose du clip elle-même n'altère pas le débit dans le segment M1.

Cela est particulièrement important chez les patients présentant des vaisseaux athéromateux, dont le diamètre luminal interne peut être altéré. Après la pose de clips, les alternatives à cette procédure incluraient une angiographie peropératoire. Les auteurs tiennent à reconnaître la contribution du Dr. Fadi Charbel dans le développement de la sonde de flux CHARBEL.