Un paradigme expérimental pour la prédiction de douleur post-opératoire (PPOP)

Ce vidéo montre trois protocoles d'évaluation de la douleur utilisés dans un paradigme expérimental permettant de prédire la douleur postopératoire. Le premier modèle consiste à demander à des femmes d'évaluer la douleur provoquée par une pression mécanique ponctuée appliquée sur l'avant-bras. Le deuxième modèle implique un test dynamique au cours duquel des femmes évaluent la douleur induite par un stimulus thermique appliqué sur la peau de l'avant-bras, puis évaluent la douleur provoquée par le même stimulus thermique tandis que leur autre main est simultanément immergée dans un bain d'eau chaude.

Dans le troisième modèle, la zone d'hyperalgésie dynamique aux stimuli mécaniques ponctués et le seuil de douleur tactile sont mesurés conjointement 48 heures après l'intervention chirurgicale. Ces trois protocoles cliniques d'évaluation de la douleur pourraient permettre d'identifier les patients à risque de développer une douleur chronique. Bonjour, je suis Ruth Landa du Département d'anesthésiologie et de médecine de la douleur du centre médical de l'Université de Washington à Seattle.

Aujourd'hui, nous allons vous présenter trois procédures permettant d'évaluer le système modulateur de la douleur chez les patients chirurgicaux. La première procédure mesure l'ampleur de la sommation temporelle mécanique, qui indique le degré d'activation de la voie de la douleur excitatoire ou de la sensibilisation centrale. La deuxième procédure mesure l'efficacité ou la robustesse de la voie de contrôle inhibiteur nociceptif diffus, ou CIND, et ce test est appelé le paradigme CIND.

Ce chemin de modulation de la douleur constitue la base neurophysiologique du phénomène bien connu selon lequel une douleur inhibe la douleur dans des zones éloignées du corps. Enfin, la troisième procédure mesure de manière dynamique l'hyperalgésie entourant une incision et permet ainsi d'évaluer la sensibilisation centrale. Nous utilisons actuellement ces trois procédures pour évaluer la modulation de la douleur pendant la grossesse et espérons valider ces tests comme moyens d'identifier le risque individuel des femmes de développer une douleur chronique après un accouchement par césarienne.

Commençons. Pour débuter l'évaluation MTS, le chercheur applique d'abord un filament de von Frey de 180 grammes une ou deux fois sur l'avant-bras de la femme afin de la familiariser avec la sensation de piqûre. Pour ce test, j'utiliserai cette fibre en plastique pour toucher votre avant-bras comme ceci.

Ensuite, je vous demanderai d'évaluer l'intensité de la douleur provoquée par la piqûre sur une échelle de douleur allant de zéro à 100, où zéro correspond à l'absence de douleur et 100 à la douleur la plus intense imaginable. Ensuite, le filament de Von Frey est appliqué 11 fois dans un cercle d'un diamètre d'un centimètre, et la femme est invitée à évaluer la douleur de piqûre ressentie lors du premier et du onzième contact sur une échelle verbale numérique de douleur allant de zéro à 100. Et lisez maintenant. Cinq. L'évaluation sensitive est réalisée dans une salle d'examen privée, où la femme est assise dans une position confortable, un coussin placé sur ses genoux.

On lui indique que les propos anodins et les conversations ne seront pas autorisés pendant le test afin d'obtenir des résultats cohérents. On lui demande également de se concentrer au mieux sur les instructions qui lui sont données. Tout d'abord, l'échelle verbale numérique de la douleur à 11 points est expliquée.

Pour ce test, nous utiliserons une échelle de douleur allant de zéro à dix, zéro correspondant à l'absence de douleur et dix à la douleur la plus intense imaginable. Ensuite, le test est brièvement expliqué. Ce test implique la chaleur, cet appareil thermique de chaleur placé sur votre avant-bras dominant, et à la fin du test, vous aurez votre main gauche immergée dans le bain d'eau pendant une minute complète.

Le mode thermique et le bain-marie n'atteignent pas des températures pouvant brûler votre peau, et vous pouvez interrompre le test à tout moment. Le mode thermique est placé avec soin sur la partie interne de l'avant-bras volaire de la femme et fixé à l'aide d'une sangle Velcro. Détendez maintenant votre bras sans modifier la position du thermomètre.

La première partie du test consiste à familiariser la femme avec deux sensations de chaleur distinctes et à l'habituer à évaluer la sensation douloureuse sur demande. Le thermode augmente ou diminue de huit degrés Celsius par seconde, passant de 32 à 43 degrés Celsius, puis de nouveau de 32 à 44 degrés Celsius. Chaque température cible, d'abord 43 degrés Celsius puis 44 degrés Celsius, est maintenue pendant sept secondes.

L'intervalle interstimulus est fixé à deux secondes. Le sujet doit évaluer la douleur sur une échelle verbale numérique de douleur à 11 points. Six secondes après que le thermode atteigne la température cible, pour la première partie du test, vous ressentirez deux sensations de chaleur, chacune durant sept secondes.

Quand je dis de l'évaluer maintenant, veuillez évaluer la douleur ressentie pour chaque sensation sur une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à l'absence de douleur et 10 à la douleur la plus intense imaginable. Le thermo est activé. Et évaluez. Maintenant trois.

Le thermode revient à la température de base de 32 degrés Celsius, et après six secondes à 44 degrés Celsius, le chercheur demande à la femme d'évaluer à nouveau la douleur et de l'estimer maintenant à trois. La partie suivante du test consiste à appliquer trois températures consécutives afin de déterminer la température à laquelle la femme signale une intensité douloureuse de six sur une échelle de zéro à dix. Cela est réalisé en chauffant d'abord le thermode à 45, 46 et 47 degrés Celsius selon un ordre aléatoire.

Très bien, nous allons maintenant faire exactement la même chose, mais vous ressentirez trois sensations de chaleur au lieu de deux. Le thermode est activé, et après six secondes à la première température, l'expérimentateur demande à la femme d'évaluer la douleur. Évaluez-la maintenant. Cette procédure est répétée pour les deux autres températures : évaluez-la maintenant six, puis évaluez-la maintenant sept.

En fonction des réponses de la femme pour chaque température, l'intervalle des trois températures sera augmenté ou diminué d'un degré Celsius. Le thermode ne peut pas atteindre des températures supérieures à 48 degrés Celsius. Ce processus est répété jusqu'à ce que la personne teste note 6 pour une température particulière et soit prête.

Maintenant six. Ensuite, la température douloureuse six est confirmée. Vous ressentirez maintenant une seule sensation de chaleur.

Le thermode est activé et, après six secondes à la température douloureuse de six, le chercheur demande à la femme d'évaluer la douleur et de l'estimer maintenant à six. Le thermode est ensuite retiré de l'avant-bras de la femme pendant au moins cinq minutes. C'est le bon moment pour que la sujette remplisse des questionnaires et des documents administratifs.

Après au moins cinq minutes, le thermo est replacé exactement à la même position sur l'avant-bras de la femme. La phase suivante du test consiste à chauffer le thermo jusqu'à la température douloureuse six pendant 30 secondes ; la femme est alors invitée à évaluer la douleur aux instants 0, 10, 20 et 30 secondes durant le stimulus. Maintenant, vous allez ressentir une sensation de chaleur pendant 30 secondes.

Veuillez évaluer la douleur lorsque je dis d'évaluer maintenant, évaluez maintenant quatre et évaluez maintenant six et évaluez maintenant six et évaluez maintenant six. Le thermode est ensuite retiré du bras de la femme pendant au moins cinq minutes, période durant laquelle d'autres questionnaires et documents peuvent être remplis. Après un minimum de cinq minutes, le thermode est de nouveau placé exactement à la même position sur l'avant-bras de la femme.

Pour la dernière partie du test, la voie denic sera testée à l’aide du stimulus conditionnant constitué d’un bain d’eau chaude. L’eau du bain est maintenue à une température constante de 46,5 degrés Celsius. La femme immerge sa main non dominante jusqu’au poignet dans l’eau pendant une minute complète, et durant les 30 dernières secondes de cette minute, le thermode augmente la chaleur jusqu’à atteindre la même intensité douloureuse.

Six, la température et évaluez votre main gauche. Huit. Le thermomètre s'active dès que la sujet place sa main dans le bain-marie, mais le thermomètre reste à la température de base de 32 degrés Celsius pendant 30 secondes tandis que la main non dominante est immergée dans le bain-marie. Après 10 secondes, l'expérimentateur indique la main non dominante de la femme et lui demande d'évaluer la douleur.

Encore une fois, cela est répété deux fois supplémentaires à 20 secondes et à 30 secondes. Évaluez votre main gauche à huit, puis évaluez votre main gauche à sept. Maintenant, le thermode chauffe à la température douloureuse six, et le chercheur lui demande d'évaluer le bras soumis au thermode à 40, 50 et 60 secondes.

Ensuite, je vais vous demander d'évaluer votre bras thermo à quatre. Et d'évaluer votre bras rouge à quatre. Et d'évaluer votre bras droit à trois.

Merci. Nous avons terminé. Vous pouvez sortir votre main gauche du bain d'eau.

L’évaluation de la zone d’hyperalgésie secondaire autour de l’incision est réalisée 48 heures après la chirurgie. Pour cette procédure, la patiente doit être allongée à plat sur un lit. La stimulation est effectuée à l’aide d’un filament von Frey de 180 grammes. On commence à l’extérieur de la zone hyperalgésique, là où aucune sensation de douleur n’est ressentie, puis on déplace le filament vers l’incision jusqu’à ce que la patiente signale un changement net de la perception de la douleur.

Aïe. Aïe. Le point où apparaît une douleur vive ou une sensation aiguë est marqué, et la distance jusqu'à l'incision est mesurée. Si aucune modification de la sensibilité n'apparaît, la stimulation s'arrête à 0,5 centimètre de l'incision. La zone d'hyperalgésie secondaire est déterminée en effectuant des tests le long de lignes radiales espacées de 2,5 centimètres.

Au niveau de l'incision, les observations sont ensuite reportées sur du papier graphique. Le seuil de douleur aux stimuli mécaniques statiques ponctuels est évalué à l'aide d'un algesimètre électronique de von Frey. La femme reçoit l'instruction de fermer les yeux pendant la procédure.

Différentes pressions sont appliquées par ordre croissant, à un centimètre au-dessus de l'incision abdominale pendant environ une seconde, et les applications sont espacées d'au moins 30 secondes. Voulez-vous accélérer à ce niveau ? D'accord. La sommation temporelle mécanique est calculée en soustrayant l'évaluation de la douleur après le premier contact de l'évaluation de la douleur après le onzième contact.

Pour calculer un score DN, on soustrait la moyenne des trois dernières évaluations de douleur du stimulus test conditionné à la moyenne des trois dernières évaluations de douleur du stimulus test non conditionné. La zone d'hyperalgies secondaire est calculée comme la somme des distances entre chaque point d'hyperalgie secondaire et l'incision, divisée par la longueur de l'incision. Le seuil de douleur tactile est défini comme la plus petite force en grammes par millimètre carré perçue comme douloureuse.

Trois déterminations sont effectuées pour chaque évaluation, et une moyenne est calculée à ce jour. Nous avons réalisé les tests MTS et DN en préopératoire chez 75 femmes, dont 38 au Brésil et 37 à Seattle. Une représentation graphique du score de dénic préopératoire est présentée ici.

Une analgésie endogène efficace est représentée par un score DX positif, allant de zéro à plus cinq. L'absence d'analgésie endogène est quant à elle représentée par un score DN négatif, allant de zéro à moins cinq. Enfin, la corrélation entre le score DN préopératoire par rapport au MTS et l'hyperalgésie de la plaie à 48 heures est illustrée.

Dans ce graphique, nous venons de vous présenter deux procédures permettant d'évaluer les voies de la douleur excitatrices et inhibitrices du système modulateur de la douleur, ainsi que deux tests rapides pour mesurer la sensibilité autour d'une plaie incisionnelle chez la patiente obstétrique. La première procédure a testé la voie de la douleur excitatrice par sommation temporelle mécanique. La seconde a évalué le contrôle inhibiteur diffus de la douleur nociceptive en utilisant la douleur thermique comme stimulus test et un bain d'eau chaude comme stimulus conditionnant.

La troisième procédure, réalisée 48 heures après la chirurgie, a évalué la sensibilisation centrale en évaluant d'abord l'hyperalgésie mécanique secondaire au niveau de la plaie, puis le seuil de douleur tactile. Pris ensemble, les trois protocoles cliniques d'évaluation de la douleur permettent d'identifier les patients à risque de douleur chronique. Voilà donc tout.

Merci d'avoir regardé et bonne chance avec vos expériences.