Cathétérisme Guide fil assistée et coloré pour la cartographie d'injection de colorant vasculaires de monochoriales placentas jumelles

L'objectif général de l'expérience suivante est de cartographier la vascularisation placentaire dans les grossesses gémellaires monochoriales en portant une attention particulière aux anastomoses. Cela est réalisé tout d'abord par une acquisition et une préparation minutieuses du placenta après l'accouchement afin de faciliter la visualisation de la vascularisation. Dans un deuxième temps, des cathéters sont insérés dans les circulations artérielle et veineuse de chaque jumeau, permettant l'injection de colorant dans la vascularisation.

Ensuite, un colorant d'une couleur différente est injecté dans les artères et les veines de chaque jumeau afin de démontrer le nombre et le type de connexions entrelacées. Enfin, la morphologie principale de la vascularisation placentaire peut être observée à partir de la cartographie vasculaire mise en évidence par l'injection du colorant. Je m'appelle Eric Gellan et je suis interne en chirurgie générale et boursier en fœtologie au centre de traitement fœtal de l'UCSF.

Cette méthode nous permet de répondre à des questions essentielles concernant la prise en charge fœtale des jumeaux monochoriaux, comme par exemple quels états pathologiques monochoriaux bénéficient d'une intervention fœtale. Je m'appelle Sam Schechter et je suis interne en chirurgie générale et boursier en médecine fœtale au centre de traitement fœtal de l'UCSF. Les implications de cette procédure s'étendent à la thérapie et au diagnostic du syndrome de transfusion jumeau-jumeau, ou STJJ.

Il permet d'évaluer l'efficacité de l'ablation laser des anastomoses interjumelles. Pour le SSPF, récupérez le placenta dès que possible après l'accouchement afin de minimiser la formation de caillots, la dessiccation et la détérioration globale du tissu. Placez un grand bol en plastique ou en métal muni de trous préalablement découpés permettant l'évacuation des fluides placentaires dans un grand bol en acier inoxydable.

Placer le placenta dans le bol intérieur des deux bols, laver le placenta avec du sérum physiologique tiède, puis, pour une meilleure visualisation placentaire, utiliser des ciseaux de Metzenbaum pour exciser les membranes amniotiques entrelacées, en prenant soin de ne pas endommager le placenta lui-même. Laisser en place une marge d'un demi-centimètre de membrane entrelacée. Identifier les cordon ombilicaux respectifs des deux jumeaux en confirmant, un à la fois, quels cordons alimentaient le jumeau présenté, tout en notant lequel est lequel, puis sectionner chaque cordon juste en dessous des pinces.

Ensuite, exprimez doucement les caillots présents dans les vaisseaux. Identifiez la veine et les artères au niveau du bord coupé du cordon, comme indiqué sur cette image représentative. Il y aura une veine, indiquée par la flèche, et au moins une artère, généralement deux, indiquées ici par les pointes de flèche.

La partie la plus délicate de cette procédure consiste à canuler l'artère ombilicale. Certains groupes ont constaté qu'il est en réalité assez efficace de ne pas utiliser de fil guide et de se servir uniquement d'un cathéter artériel ombilical ; nous avons également observé ce résultat. Toutefois, nous constatons qu'utiliser un fil guide facilite la procédure et la rend beaucoup plus efficace. Ensuite, utilisez une pince de Kelly pour exercer une légère tension contraire sur la partie non vasculaire du bord tranché du cordon.

Ensuite, utilisez un fil-guide artériel radial standard à extrémité souple pour accéder à une orifice artériel sur le bord tranché du quart de twin a. Tourner légèrement le quart pour redresser les vaisseaux tortueux peut faciliter l'avancement du fil. Insérez le fil-guide d'au moins trois centimètres dans le vaisseau en utilisant la technique du cell dinger.

Introduire un cathéter en polyéthylène d'une longueur de 20 centimètres et d'un diamètre interne de 0,6 à 1,19 millimètre, dont l'extrémité distale est biseautée de manière émoussée, sur le fil guide et dans l'artère. Retirer le fil guide une fois que le cathéter est inséré d'au moins trois centimètres dans le vaisseau. Vérifier le positionnement correct du cathéter en injectant une petite quantité de sérum physiologique dans le vaisseau et en observant la clairance des artères distales.

Des balayages doux avec le doigt sur les vaisseaux pendant l'injection de sérum physiologique peuvent aider à faciliter le déplacement de caillots résiduels. Ensuite, en utilisant la même procédure avec le fil G que pour l'artère et en évitant de déloger le cathéter artériel, insérez un cathéter dans la veine du cordon du jumeau A, serrez un morceau de ruban ombilical à un centimètre en aval du bord coupé autour du cordon et des cathéters.

Après avoir cathétérisé avec succès le cordon du jumeau non présentant de résistance. De la même manière, s'assurer que les cathéters dans l'artère et la veine ombilicales de chaque jumeau sont fixés avec du ruban ombilical et que les deux circulations ont été perfusées avec du sérum physiologique, comme cela a été fait pour le placenta illustré dans cette figure. Choisir quatre couleurs contrastées pour injecter les artères et les veines des jumeaux A et B, les couleurs utilisées pour l'artère et la veine de chaque jumeau devant être facilement distinguables.

L'anastomose superficielle devrait être détectable par le mélange des colorants et la formation d'une couleur mixte différente, facilement identifiable, comme le montre cette figure par la présence du colorant vert et comme indiqué par la flèche. Ensuite, à l’aide d’une seringue de trois millilitres, injecter manuellement l’artère du jumeau A avec le colorant à basse pression, puis passer doucement un ou deux doigts le long des vaisseaux dans le sens du flux du colorant afin de garantir le remplissage complet de l’arbre vasculaire. Si une anastomose vasculaire superficielle est identifiée, une occlusion manuelle du vaisseau nourricier peut être réalisée pour permettre le remplissage du reste du lit vasculaire à plus haute résistance.

Utilisez une seringue séparée de trois millilitres pour injecter manuellement l'artère du jumeau B, puis effectuez les injections veineuses de la même manière. Enfin, utilisez la caméra numérique haute résolution pour prendre une image après chaque injection. Une fois toutes les injections terminées, retirez l'échantillon des bols.

Placez-le sur un fond neutre quant à la couleur et refaites l'image. Documentez soigneusement le nombre et le type de connexions observées entre les circulations des jumeaux. Comme le montre cette figure, des cathéters ont été placés dans la veine ombilicale et dans une artère ombilicale de chaque jumeau. Les cathéters ont été fixés et positionnés à l'aide de ligatures en ruban ombilical autour de l'ensemble du cordon.

Le positionnement correct de chaque cathéter a été confirmé et les caillots intraluminaux ont été éliminés par l'injection de sérum physiologique réchauffé. Sur ce placenta, la circulation artérielle du jumeau A a été injectée avec un colorant jaune, comme indiqué par la flèche. Le contraste passe clairement à travers l'équateur vasculaire jusqu'à la circulation artérielle du jumeau B. Ici, l'injection de la circulation artérielle du jumeau B à partir du même placenta, visible sur la figure précédente, montre un mélange du colorant jaune provenant du jumeau A et du colorant bleu provenant du jumeau B, donnant un colorant vert au niveau de l'anastomose artério-artérielle ou aa.

Tel qu'indiqué par la flèche. Pour ce placenta, une anastomose artérielle (AA) avait été identifiée prospectivement in utero par échographie Doppler. Ce résultat a été confirmé par le mélange de l'artère du jumeau A en jaune et de l'artère du jumeau B en bleu au sein d'une structure artérielle communicante en vert, et est en outre indiqué par la flèche ; la veine du jumeau A a également été injectée avec un colorant rouge, la veine du jumeau B est orange, et une anastomose artério-veineuse avec un flux dirigé du jumeau A vers le jumeau B est délimitée par la pointe de flèche.

Voici un exemple de placenta de jumeaux monochoriaux ayant subi une thérapie au laser après injection postnatale. L'artère et la veine du jumeau donneur sont respectivement en jaune et en vert. L'artère et la veine du jumeau receveur sont respectivement en bleu et en orange.

Aucune connexion résiduelle entre les circulations n'a été détectée. La dernière figure montre un autre exemple de placenta de jumeaux monochoriaux après injection. L'artère et la veine du jumeau situé à gauche sont respectivement en jaune et en rouge.

L'artère jumelle droite et la veine sont en bleu et orange respectivement. Une anastomose artério-artérielle est indiquée par la flèche et une anastomose veineuse Aveeno, indiquée par la flèche, sont visibles à la surface placentaire. Une fois maîtrisée, cette technique peut être réalisée en 45 minutes.

Si l'on procède correctement, après avoir visionné cette vidéo, vous devriez avoir une bonne compréhension de la méthode d'injection de colorant dans les systèmes artériel et veineux des placentas de jumeaux monochoriaux afin de mettre en évidence les connexions vasculaires et l'anatomie vasculaire.