Le GARDIEN de l'oreillette gauche Closure Device Appendage pour la fibrillation auriculaire

Ce vidéo montre une procédure d'implantation du dispositif de fermeture de l'appendice auriculaire gauche Watchman pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux thromboemboliques associés à la fibrillation auriculaire. Une canule transseptale est insérée par voie fémorale et, sous guidage fluoroscopique, le septum interauriculaire est traversé. Une fois l'accès à l'oreillette gauche obtenu, un fil-guide est placé dans la veine pulmonaire supérieure, puis la gaine d'accès Watchman et son dilatateur sont avancés sur le fil jusqu'à l'oreillette gauche ; le fil-guide est ensuite retiré.

Ensuite, la gaine d'accès est progressivement introduite dans la portion distale de l'appendice auriculaire gauche au-dessus d'un cathéter en forme de tire-bouchon. Le système de livraison Watchman est préparé, inséré dans la gaine d'accès et lentement avancé ; le dispositif Watchman est alors déployé dans l'appendice auriculaire gauche. Les critères de libération du dispositif sont confirmés par fluoroscopie et échocardiographie transœsophagienne, puis le dispositif est libéré.

Des études précliniques réalisées sur l'implant Watchman indiquent qu'une couche endothéliale recouvre le dispositif en environ 45 jours. Le dispositif de fermeture de l'appendice auriculaire gauche Watchman constitue une alternative éprouvée pour les patients souffrant de fibrillation auriculaire et présentant un risque d'accident vasculaire cérébral. Aujourd'hui, la warfarine est le traitement standard pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies par thrombus du ventricule gauche chez ces patients.

Warfarine présente de nombreux effets secondaires. L'un des effets secondaires majeurs est le risque de saignement. Par conséquent, seulement 50 % des patients qui devraient prendre de la warfarine la prennent effectivement.

La fermeture interventionnelle de l’appendice auriculaire gauche est une procédure complexe pour les médecins peu expérimentés. Il est difficile d’apprendre cette procédure, et c’est pourquoi cette vidéo peut vous aider en procédant étape par étape. L’implantation.

Le cadre du dispositif Watchman est constitué d'un alliage de titane-nickel tonal et comprend 10 ancres de fixation réparties autour du périmètre du dispositif, conçues pour assurer la fixation dans l'oreillette gauche. Un capuchon en tissu en polyéther térephtalate agit comme un filtre de 160 microns et empêche les embolies nocives de s'échapper durant le processus de cicatrisation. Le dispositif est disponible en cinq tailles différentes : 21, 24, 27, 30 et 33 millimètres, et sa forme profilée s'adapte à la majorité des anatomies de l'appendice auriculaire gauche.

Le système d'accès transseptal Watchman est disponible en versions à courbure simple ou double et avec une longueur de travail de 75 centimètres. L'appareil est préchargé dans le cathéter de livraison de 12 F. Notez que le système de livraison Watchman est compatible avec les cinq tailles d'appareil.

Avant de commencer la procédure, un échocardiogramme transœsophagien est effectué afin de confirmer l'absence de thrombus dans l'appendice auriculaire gauche et de déterminer la taille appropriée du dispositif Watchman à implanter. Le rapport international normalisé recommandé doit être inférieur ou égal à 1,5 pour réaliser la procédure d'implantation chez un patient sous sédation consciente, puis introduire la sonde d'échographie dans l'œsophage. Confirmer l'absence de thrombus dans l'oreillette gauche ou dans l'appendice auriculaire gauche, évaluer les caractéristiques suivantes de l'appendice auriculaire gauche : taille et forme de l'ostium, nombre de lobes, localisation, longueur de travail dans l'appendice auriculaire gauche et caractéristiques des muscles pectinés au niveau maximal de l'appendice auriculaire gauche.

La taille de l'ostéum doit être supérieure à 17 millimètres ou inférieure à 31 millimètres afin de pouvoir accueillir les dispositifs Watchman disponibles. Pour ce faire, mesurez l'ostéum de l'appendice dans au moins quatre vues échocardiographiques transœsophagiennes. Premièrement, mesurez l'ostéum à zéro degré, depuis l'artère coronaire gauche jusqu'à un point situé à environ 1,5 centimètre de l'extrémité du limbe de la veine pulmonaire supérieure gauche.

Ensuite, effectuez la mesure à 45, 90 et 135 degrés à partir du sommet de l'anneau de la valve mitrale jusqu'à un point situé à environ 1,5 centimètre de l'extrémité du limbe veineux du pôle supérieur gauche. Mesurez la longueur utilisable approximative de l'appendice auriculaire gauche, depuis cette ligne jusqu'au sommet de l'appendice. La longueur utilisable totale doit être égale ou supérieure à cette distance afin de faciliter la planification de l'approche. Classez le type de l'appendice auriculaire gauche : la majorité peuvent être classés comme « chaussette au vent », « aile de poulet » ou « brocoli ». En classant les formes de l'appendice auriculaire gauche, il est possible d'estimer la difficulté de la procédure d'implantation.

L'appendice de type manche à air illustré ici est une anatomie dans laquelle un lobe dominant de longueur suffisante constitue la structure principale. La procédure d'implantation est dans la plupart des cas relativement facile à réaliser. L'appendice de type aile de poulet est une anatomie dont la caractéristique principale est un coude marqué au niveau du lobe dominant de l'appendice, à une certaine distance de l'ostéum de l'appendice perçu.

Si la partie proximale de l'appendice auriculaire gauche est plus longue que son diamètre maximal, alors la procédure d'implantation est simple. Toutefois, si la partie proximale est plus courte que la largeur maximale de l'orifice de l'appendice, la procédure peut être compliquée. La principale caractéristique de l'anatomie de type « brocoli » est un appendice auriculaire gauche présentant une longueur totale limitée ainsi que des caractéristiques internes plus complexes.

Lorsque cette anatomie est présente, le dispositif est souvent difficile à implanter, car plusieurs lobes doivent être recouverts et la longueur de l'appendice est limitée. La pose du dispositif d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche Watchman doit être réalisée sous anesthésie locale ou générale dans une salle d'examen d'un hôpital ou d'une clinique équipée d'un matériel d'imagerie diagnostique utilisé pour accompagner la procédure de cathétérisme, en commençant par préparer le laboratoire de cathétérisme pour l'intervention. Le matériel suivant doit être mis en place dans la pièce.

Un introduiseur Venus, un système d'accès transseptal standard, un fil guide G de calibre 0,035 pouce avec un soutien supplémentaire, deux cathéters en queue de cochon, une seringue de lavage et un sac obligatoire de sérum salé sous pression équipé d'une chambre à goutte et d'une tubulure stérile. Il est recommandé de disposer d'une gaine d'accès artérielle de cinq French pour la mesure de la pression, le marquage de la racine aortique lors de la ponction transseptal et la prise en charge des complications si nécessaire. Doivent également être disponibles la gaine d'accès Watchman appropriée avec son dilatateur correspondant, le système de mise en place Watchman simple ou double, ainsi que l'obturateur Watchman facultatif, utile dans les anatomies de l'appendice auriculaire gauche présentant un coude aigu.

En cas de complications également, les éléments suivants doivent être disponibles : un plateau de péricardiocentèse et une gaine de 14 à 16 French pour le retrait du dispositif. Des cathéters coronaires, un dispositif de thrombectomie, un fil guide coronaires et une voie aérienne supplémentaire doivent également être à portée de main. Des dispositifs tels qu'un tube endotrachéal pour masque laryngé (LMA) et des laryngoscopes doivent être disponibles en cas d'urgence.

En outre, le protocole nécessite au minimum un moniteur de pression artérielle, un EKG et un oxymètre de pouls pour une sédation consciente ; l'utilisation d'un imagerie échocardiographique est obligatoire et l'échocardiographie transœsophagienne est recommandée. En outre, une fluoroscopie simple devrait être utilisée si elle est disponible. Une fois la salle prête, faites allonger le patient à plat sur le dos et demandez-lui de placer ses bras derrière la tête.

Ensuite, attachez les bras et les jambes du patient en place, en prenant soin d'éviter toute lésion du plexus des bras. Enfin, immédiatement avant le début de la procédure, administrez 20 millilitres de lidocaïne à 1 % en tant qu'anesthésique local dans la région de l'aine. Une fois la zone nettoyée et préparée, localisez l'artère fémorale, puis introduisez les gaines artérielle et veineuse.

Une fois ces éléments en place, insérez le fil-guide de 0,035 pouce et le dilatateur vasculaire dans la veine fémorale afin d'accéder au cœur. Pour une sédation algosédative, administrez 5 milligrammes de midazolam et du propofol selon le poids corporel du patient. Ensuite, administrez une dose de bolus de propofol de 0,1 milligramme par kilogramme, suivie d'une perfusion continue de 0,5 à 1 milligramme par kilogramme de poids corporel par voie intraveineuse.

Ensuite, introduire une gaine transseptale française huit dans l'artère fémorale. Pour la ponction transseptale, insérer une aiguille Johnson, avancer la gaine transseptale et l'aiguille dans la veine cave supérieure. Surveiller la pression veineuse centrale.

Placer un cathéter en forme de queue de cochon à la racine aortique comme repère et pour la surveillance de la pression, puis retirer progressivement la gaine avec l'aiguille jusqu'à ce qu'un effet de tente de l'aiguille sur le septum atrial soit visible à l'échocardiographie transœsophagienne. À l'aide de l'échocardiographie transœsophagienne, identifier la partie moyenne à inférieure du septum postérieur. C'est l'endroit optimal pour la traversée transseptale.

Avancer l'aiguille et observer le changement de pression correspondant à une courbe de pression auriculaire gauche. Ensuite, avancer le gainage par-dessus l'aiguille dans l'oreillette gauche. Puis introduire le gainage dans la veine du pôle supérieur.

Reliez la gaine à une ligne de mesure de pression afin de surveiller la pression auriculaire gauche et de vous assurer qu'elle se situe dans la fourchette haute de la normale. Cela permet d'éviter une embolie gazeuse et est nécessaire pour une mesure adéquate du diamètre de l'oreillette gauche. Ensuite, administrez de l'héparine pour obtenir un temps de coagulation activé compris entre 200 et 300 secondes.

Surveillez le CT toutes les 30 minutes selon les besoins. Ensuite, en conditions stériles, retirez le système d'accès Watchman et son dilatateur de l'emballage et inspectez l'ensemble du système pour détecter d'éventuels dommages. Insérez une seringue contenant du sérum physiologique dans le port latéral de la gaine d'accès Watchman.

Passer l'unité à l'eau salée. Ensuite, insérer le dilatateur dans la gaine et fermer le clapet hémostatique. Retirer la seringue du port latéral.

Insérez-le à l'extrémité du dilatateur, puis rincez à nouveau avec le sérum physiologique restant. Maintenez un temps de coagulation (CT) compris entre 200 et 250 secondes pendant la procédure. Ensuite, avancez un fil-guide rigide de 0,035 pouce dans la veine du pôle supérieur gauche et retirez le système d'accès transseptal en laissant le fil-guide en place.

Ensuite, introduire la gaine d'accès Watchman et le dilatateur au-dessus du fil guide dans l'oreillette gauche. Retirer le dilatateur tout en maintenant la position de la gaine dans la veine pulmonaire supérieure gauche, la VPG, afin de minimiser le risque d'introduire de l'air dans la gaine. Permettre un reflux sanguin, puis serrer la valve de la gaine d'accès.

Flusher le cathéter à collet de cochon et l'insérer sur le fil guide, puis à travers la gaine d'accès Watchman. Ensuite, retirer le fil guide G et connecter une seringue contenant un œil de contraste au cathéter à collet de cochon sous contrôle échocardiographique. Tirer la gaine accompagnée du cathéter à collet de cochon depuis la VUPG et la tourner dans le sens inverse des aiguilles d'une montre jusqu'à ce qu'elle atteigne l'appendice atrial latéral.

Remarquez que le couple dans le sens antihoraire sur le système d'axe aligne la gaine plus en avant dans le sens horaire. Le couple sur le système d'accès aligne la gaine plus en arrière. Une fois que le cathéter à extrémité en forme de queue de cochon a atteint l'appendice, réalisez une angiographie ciné à un angle RAO de 20 à 30 degrés.

Positionner le cordon à 20 à 30 degrés. Manipuler délicatement le cathéter et la gaine jusqu’au lobe le plus supérieur. Ce lobe apparaît vers deux heures sur l’angiogramme et correspond au lobe le plus élevé dans l’échocardiogramme transœsophagien à 135 degrés.

Introduire le cathéter en forme de ressort dans la portion distale de l’appendice. Sous guidage fluoroscopique, avancer soigneusement la gaine d’accès par-dessus le cathéter en forme de ressort en utilisant les bandes marqueurs situées sur la gaine d’accès comme repère. Ensuite, pour confirmer les dimensions de l’appendice, utiliser l’échocardiographie transœsophagienne afin de mesurer les dimensions maximales de l’appendice auriculaire gauche selon quatre incidences à 0, 45, 90 et 135 degrés, comme précédemment.

Confirmez ultérieurement ces mesures à l’aide d’une angiographie. Ensuite, choisissez la taille appropriée du dispositif Watchman conformément aux instructions du fabricant. Dirigez la gaine aussi profondément que nécessaire dans les oreillettes afin d’implanter le dispositif Watchman de la taille sélectionnée.

Les marqueurs présents sur la gaine peuvent aider à déterminer si la gaine est suffisamment profonde. La deuxième bande la plus distale indique la longueur du dispositif de 21 millimètres, la bande médiane, la longueur du dispositif de 27 millimètres, et la bande la plus proximale, la longueur du dispositif de 33 millimètres. Idéalement, la bande témoin correspondant à la taille du dispositif choisi doit être alignée avec l'orifice de l'appendice auriculaire gauche.

Ensuite, en conditions stériles, retirez le dispositif Watchman de la taille appropriée de son emballage et inspectez-le pour détecter d'éventuels dommages. Ouvrez la valve hémostatique et retirez le dispositif d'environ un centimètre. Pour confirmer que le dispositif est fixé au fil-guide central, alignez l'extrémité distale du dispositif avec la bande témoin correspondante, puis poussez le dispositif jusqu'à ce que son extrémité distale soit alignée avec le marqueur le plus distal du cathéter de livraison.

S'assurer que le dispositif de surveillance ne dépasse pas. Fixer une grande seringue de 60 ml et rincer le système avec du sérum physiologique. Commencer par rincer en sens inverse, puis fermer le robinet et rincer plusieurs fois dans le sens direct pour éliminer tout l'air du système.

Immergez l'extrémité du cathéter d'administration dans du sérum physiologique et tapez dessus pour éliminer les bulles. Une fois le dispositif préparé, vérifiez à nouveau la position de la gaine d'accès par angiographie. Desserrez le robinet de la gaine d'accès et retirez lentement le cathéter en forme de queue de cochon de la gaine.

Introduire le système du dispositif Watchman sans introduire d'air. Plonger le moyeu de la gaine d'accès dans du sérum physiologique ou permettre à la gaine de se remplir par rétrodiffusion sanguine. Ensuite, injecter du sérum physiologique par le port de lavage afin qu'il suinte du cathéter de délivrance pendant son introduction dans la gaine d'accès.

Sous guidage fluoroscopique, avancer lentement le cathéter de délivrance dans la gaine d'accès jusqu'à ce que la bandelette radio-opaque la plus distale de la gaine d'accès s'aligne avec la bandelette marquante du cathéter de délivrance. Ensuite, stabiliser le cathéter de délivrance, retirer l'excès de gaine et le fixer en cliquetant sur le cathéter de délivrance. Ne pas avancer l'excès de gaine.

Une fois que le système de délivrance a été inséré, desserrez la vanne du cathéter de délivrance Watchman pour déployer le dispositif. Observez l'extrémité distale du dispositif afin de vous assurer qu'aucune avancée vers l'avant ni aucun repositionnement par rapport à l'ostéum ne se produit. En maintenant le bouton de déploiement immobile, retirez lentement l'ensemble du cathéter de délivrance avec la gaine d'accès, avec un mouvement lent et stable.

Ensuite, en laissant le fil central attaché, retirer l'ensemble cathéter de livraison de la gaine d'accès de quelques centimètres par rapport au dispositif afin de l'aligner avec l'appendice auriculaire gauche. Une fois que le dispositif a été utilisé, recourir à la fluoroscopie et à l'échocardiographie transœsophagienne pour confirmer que les critères de libération du dispositif ont été respectés.

Il s'agit de la position, de l'ancrage, de la taille et de l'étanchéité ou du passage. Pour commencer, afin de confirmer que le dispositif est correctement positionné, vérifiez que le plan de diamètre maximal du dispositif se situe au niveau ou légèrement en aval de l'orifice de l'appendice auriculaire gauche et qu'il couvre entièrement l'ostium de l'appendice. Ensuite, pour confirmer que le dispositif est bien ancré, retirez l'ensemble cathéter de livraison/gaine d'accès d'un à deux centimètres de la face du dispositif, puis rétractez doucement et relâchez la molette de déploiement.

L'appareil et l'appendice doivent se déplacer de concert. Pour confirmer la taille de l'appareil, mesurer le plan du diamètre maximal de l'appareil à l'aide de l'échocardiographie transœsophagienne selon les quatre incidences standard, à 0, 45, 90 et 135 degrés. En s'assurant que l'embase filetée est visible, l'appareil doit présenter une taille comprise entre 80 et 92 % de sa taille initiale.

Enfin, à l’aide du doppler couleur, s’assurer que tous les lobes situés en aval du dispositif sont bien scellés. Idéalement, aucun flux coloré ne devrait être détecté près du dispositif. Si un petit espace est visible entre la paroi de l’appendice et le dispositif, il peut être possible de repositionner ce dernier.

Si le patient est en rythme sinusal, le mouvement synchronisé du câble de livraison avec le pouls lorsque la valve est ouverte constitue un signe indirect d'ancrage du dispositif. Si tous les critères de libération sont remplis, remonter le cathéter de livraison du fourreau d'accès jusqu'à la face du dispositif et tourner le bouton de déploiement de trois à cinq tours dans le sens antihoraire pour le libérer. Après la libération, réaliser une angiographie avec produit de contraste afin de vérifier que le dispositif est toujours bien en place. Retirer l'ensemble du fourreau de l'oreillette gauche.

Ensuite, à l'aide de l'échocardiographie, vérifier à nouveau la taille et l'étanchéité. Si le dispositif est trop distal dans l'appendice auriculaire gauche, avancer l'extrémité de l'ensemble du cathéter de livraison du fourreau d'accès jusqu'au dispositif. Ne pas desserrer en maintenant le bouton de déploiement avec la main droite.

Faites avancer délicatement l'ensemble par-dessus les épaules du dispositif. Ensuite, placez le pouce droit contre le moyeu du cathéter d'administration pour assurer la stabilité. Continuez à faire avancer l'ensemble jusqu'aux ancres de fixation, sans les dépasser.

Une résistance sera ressentie lorsque les épaules du dispositif s'effondreront au moment où la résistance est perçue. Une seconde indication de contact avec l'ancrage : s'arrêter et serrer la vanne d'hémostase. Après ce recaptage partiel, tirer vers l'arrière la gaine et le dispositif ensemble aussi loin que nécessaire.

Sous contrôle fluoroscopique et échocardiographique. Tirer en arrière de quelques millimètres, puis redéployer le dispositif. Vérifier si les critères de libération sont désormais satisfaits.

Ensuite, relâchez le dispositif. La procédure de recapture complète du dispositif ainsi que les soins post-interventionnels du patient sont décrits dans le document d'accompagnement. L'essai clinique Protect AF a été réalisé afin de comparer la sécurité et l'efficacité de l'implantation du dispositif Watchman à celle du traitement par la warfarine.

707 patients éligibles ont été répartis aléatoirement selon un ratio de deux contre un entre une fermeture percutanée de l’appendice auriculaire gauche suivie d’un arrêt de la warfarine, ou un traitement par warfarine. Comme indiqué ici, le taux d’événements d’efficacité primaire, évalué par le critère composite principal d’accident vasculaire cérébral, de décès cardiovasculaire et d’embolie systémique, a été comparé chez les patients subissant une occlusion de l’appendice auriculaire gauche au moyen du dispositif Watchman (groupe d’intervention) et chez les patients sous traitement par warfarine (groupe témoin). Le taux d’événements d’efficacité primaire était de 3 pour 100 années-patients dans le groupe d’intervention et de 4,9 pour 100 années-patients dans le groupe témoin. Le taux global d’accidents vasculaires cérébraux était de 2,3 dans le groupe d’intervention et de 3,2 dans le groupe témoin pris ensemble.

Cela reflète une diminution de 38 % des événements indésirables cardiovasculaires, démontrant que la fermeture de l'appendice auriculaire gauche n'est pas inférieure au traitement par la warfarine. Après avoir visionné cette vidéo, vous devriez mieux comprendre comment la procédure d'implantation sera réalisée. Lors de la procédure d'implantation du dispositif Watchman, deux complications majeures peuvent survenir : l'épanchement péricardique et l'embolie gazeuse. En visionnant cette vidéo et en suivant la procédure Implantation Pro pas à pas, la plupart de ces complications peuvent être évitées.

Dans le cadre de l'essai ProTech AF, nous avons pu démontrer que le dispositif Watchman est aussi efficace que la thérapie par la warfarine pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et les embolies systémiques.