Le GARDIEN de l'oreillette gauche Closure Device Appendage pour la fibrillation auriculaire

Cette vidéo montre une procédure d’implantation du dispositif de fermeture de l’appendice auriculaire gauche Watchman pour la prévention de l’AVC thromboembolique associé à la fibrillation auriculaire. Une canule transeptale est insérée à travers l’artère fémorale et, sous guidage fluoroscopique, le septum interauriculaire est traversé. Une fois que l’accès à l’oreillette gauche a été réalisé, un fil-guide est placé dans la veine pulmonaire supérieure et la gaine d’accès du gardien et le dilatateur sont avancés sur le fil dans l’oreillette gauche, le fil guide est retiré.

Ensuite, la gaine d’accès est soigneusement avancée dans la partie distale de l’appendice auriculaire gauche au-dessus d’un cathéter en queue de cochon. Le système de livraison Watchman est préparé, inséré dans la gaine d’accès et avancé lentement, le dispositif Watchman est ensuite déployé dans l’appendice auriculaire gauche. Les critères de libération du dispositif sont confirmés par une fluoroscopie et une échocardiographie transorale et le dispositif est libéré.

Les études précliniques réalisées sur l’implant Watchman indiquent qu’une couche endothéliale recouvre le dispositif en 45 jours environ. Le dispositif de fermeture de l’appendice auriculaire gauche Watchman est une alternative éprouvée pour les patients atteints de fibrillation auriculaire et présentant un risque d’accident vasculaire cérébral. Aujourd’hui, la warfarine est le traitement standard pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et de l’embolie THM chez ces patients.

La warfarine a beaucoup d’effets secondaires. L’un des principaux effets secondaires est le risque de saignement. Par conséquent, seulement 50 % des patients qui devraient prendre de la warfarine le prennent réellement.

La fermeture interventionnelle de l’appendice auriculaire gauche est une procédure complexe pour les médecins inexpérimentés. Il est difficile d’apprendre cette procédure et donc cette vidéo peut vous aider en faisant étape par étape. L’implantation.

Le cadre du dispositif Watchman est construit en alliage de nickel-titane et est composé de 10 ancrages de fixation autour du périmètre du dispositif qui sont conçus pour fixer le dispositif dans l’appendice auriculaire gauche. Un capuchon en tissu fabriqué à partir de polyéther Terra Phtalate sert de filtre de 160 microns et empêche les embolies nocives de s’échapper pendant le processus de guérison. L’appareil est disponible en cinq tailles différentes, 21, 24, 27, 30 et 33 millimètres, et la forme profilée de l’appareil s’adapte à la plupart des anatomies de l’appendice auriculaire gauche.

Le système d’accès transeptal Watchman est disponible en modèles à double ou simple courbe et avec une longueur de travail de 75 centimètres. Le dispositif est préchargé dans le cathéter de distribution 12 F. Notez que le système de livraison Watchman est compatible avec les cinq tailles d’appareils.

Avant de commencer l’intervention, un échocardiogramme transœsophagien est effectué pour documenter l’absence de thrombus dans l’appendice auriculaire gauche et pour déterminer la taille appropriée du dispositif de surveillance à implanter. Le rapport normalisé international recommandé doit être de 1,5 ou moins pour effectuer la procédure d’implantation avec le patient sous sédation consciente, passer la sonde à ultrasons dans l’œsophage. Confirmez l’absence d’un thrombus de l’appendice auriculaire gauche ou de l’appendice auriculaire gauche, évaluez les caractéristiques suivantes de l’appendice auriculaire gauche, la taille et la forme de l’osteum, l’emplacement du nombre de lobes, la longueur utile de l’appendice auriculaire gauche et les caractéristiques pectinées de l’appendice auriculaire gauche maximal.

La taille de l’osteum doit être supérieure à 17 millimètres ou inférieure à 31 millimètres pour s’adapter aux tailles d’appareils de gardien disponibles. Pour ce faire, mesurez l’osteum de l’appendice dans au moins quatre vues d’échocardio transœsophagienne. Tout d’abord, mesurez l’osteum à zéro degré de l’artère coronaire gauche jusqu’à un point situé à environ 1,5 centimètre de l’extrémité du limbe de la veine mony du pôle supérieur gauche.

Ensuite, mesurez-le à 45, 90 et 135 degrés à partir du haut de l’anneau de la valve mitrale jusqu’à un point situé à environ 1,5 centimètre de l’extrémité du limbe de la veine miney du pôle supérieur gauche, mesurez l’appendice auriculaire gauche approximatif, longueur utilisable de la ligne à l’apex de l’appendice. La longueur totale utilisable doit être égale ou supérieure à cette distance pour faciliter la planification de l’approche, catégoriser le type d’appendice auriculaire gauche, le plus peut être catégorisé comme manche à air, aile de poulet ou brocoli. En catégorisant les formes de l’appendice auriculaire gauche, la difficulté de la procédure d’implantation peut être estimée.

L’appendice de type manche à vent montré ici est une anatomie dans laquelle un lobe dominant de longueur suffisante est la structure principale. Dans la plupart de ces cas, la procédure d’implantation est relativement facile à réaliser. Exécuter. L’appendice de type aile de poulet est une anatomie dont la caractéristique principale est une forte courbure du lobe dominant de l’anatomie de l’appendice à une certaine distance de l’appendice ostéum perçu.

Si la partie proximale de l’appendice auriculaire gauche est plus longue que son diamètre le plus large, la procédure d’implant est simple. Cependant, si la partie proximale est plus courte que la largeur maximale de l’orifice de l’appendice, la procédure peut être compliquée. L’anatomie principale du type brocoli est un appendice auriculaire gauche qui a une longueur totale limitée avec des caractéristiques internes plus complexes.

Lorsque cette anatomie est présente, le dispositif est souvent difficile à implanter puisqu’il y a plusieurs lobes à couvrir et que la longueur de l’appendice est limitée. La procédure de mise en place d’un dispositif de fermeture de l’appendice auriculaire gauche doit être effectuée sous anesthésie locale ou générale dans une salle d’examen d’un hôpital ou d’une clinique avec un équipement d’imagerie diagnostique utilisé pour soutenir la procédure de cathétérisme, commencer par préparer le laboratoire de cathétérisme pour la procédure. L’équipement suivant doit être placé dans la pièce.

Un introducteur Vénus, un système d’accès TRANSEPTAL standard, un fil G de 0,035 pouce avec support supplémentaire, deux cathéters en queue de cochon, une seringue de rinçage et un sac salin pressurisé obligatoire avec une chambre d’égouttement et une ligne stérile. Il est recommandé de disposer d’une gaine d’excès artériel à cinq françaises pour la mesure de la pression, le marquage de la racine aortique lors de la ponction transeptale et la prise en charge des complications si nécessaire. Il devrait également être possible d’avoir accès à la gaine d’accès au gardien avec dilatateur correspondant, au système de distribution simple ou double du gardien et à l’obturateur de gardien en option, qui est utile dans les anatomies de l’appendice auriculaire gauche avec une courbure aiguë.

De plus, en cas de complications, le matériel suivant doit être disponible, un plateau de péricardiocentèse et une gaine française de 14 à 16 pour le prélèvement du dispositif. Cathéters de guidage coronaire, appareil de thrombectomie, fil-guide coronaire et voies respiratoires supplémentaires. Des appareils tels que le tube LMA ET et les laryngoscopes doivent également être disponibles en cas d’urgence.

De plus, la procédure nécessite un tensiomètre, un ECG et un oxymètre de pouls au minimum pour la sédation consciente, l’utilisation d’une imagerie échocardiographique est requise et l’échocardiographie transœsophagienne est recommandée. De plus, par une fluoroscopie simple doit être utilisé si elle est disponible. Une fois que la chambre est prête, demandez au patient de s’allonger à plat sur le dos, de placer ses bras derrière sa tête.

Ensuite, attachez les bras et les jambes du patient en place, en prenant soin d’éviter de blesser le plexus des bras. Enfin, immédiatement avant le début de la procédure, on lui administre 20 millilitres de lidocaïne à 1 % comme anesthésique local dans la région de l’aine. Une fois la zone nettoyée et préparée, localisez l’artère fémorale, puis introduisez les gaines artérielles et veineuses.

Une fois ceux-ci en place, insérez le fil-guide de 0,035 pouce et le dilatateur de vaisseau dans la veine fémorale pour accéder au cœur. Pour une sédation algologique, administrez cinq milligrammes de midazolam et de propofol en fonction du poids corporel du patient. Administrez ensuite un bolus de propofol de 0,1 milligramme par kilogramme, suivi d’une perfusion continue de 0,5 à un milligramme par kilogramme de poids corporel par voie intraveineuse.

Introduisez ensuite une gaine transeptale française à huit dans l’artère fémorale. Pour la ponction transseptale, insérez une aiguille Johnson, avancez la gaine transeptale et l’aiguille dans la veine caverneuse supérieure. Surveillez la pression veineuse centrale.

Placez un cathéter en queue de cochon dans la racine aortique comme point de repère et pour l’anneau de surveillance de la pression, puis tirez la gaine vers l’arrière avec l’aiguille jusqu’à ce qu’une tente de l’aiguille sur le septum auriculaire soit visible dans l’échocardiogramme transœsophagien. À l’aide de l’échocardiogramme transœsophagien, identifiez la partie médiane à inférieure de la cloison nasale postérieure. C’est l’endroit optimal pour le franchissement transeptal.

Avancez l’aiguille et observez le changement de pression vers une courbe de pression auriculaire gauche. Ensuite, faites passer la gaine sur l’aiguille dans l’oreillette gauche. Avancez ensuite la gaine dans la veine montante du poteau.

Connectez la gaine à une ligne de mesure de pression pour surveiller la pression auriculaire gauche et s’assurer qu’elle se situe dans la plage normale élevée. Cela permet d’éviter l’embolie gazeuse et est nécessaire pour une mesure appropriée du diamètre de l’appendice auriculaire gauche. Administrez ensuite de l’héparine pour obtenir un temps de coagulation activé entre 200 et 300 secondes.

Surveillez la TDM toutes les 30 minutes au besoin. Ensuite, dans des conditions stériles, retirez le système d’accès Watchman et le dilatateur de l’emballage et inspectez l’ensemble du système pour détecter tout dommage. Insérez une seringue avec du sérum physiologique dans l’orifice latéral de la gaine d’accès du gardien.

Rincez l’appareil avec une solution saline. Insérez ensuite le dilatateur dans la gaine et fermez la valve hémostatique. Retirez la seringue de l’orifice latéral.

Insérez-le dans l’extrémité du dilatateur et à nouveau, rincez avec le reste de solution saline. Maintenez un TC de 200 à 250 secondes pendant la procédure. Ensuite, avancez un fil-guide rigide de 0,035 pouce dans la veine du pôle supérieur gauche et retirez le système d’accès transeptal en laissant le fil de guidage en place.

Ensuite, faites avancer la gaine d’accès et le dilatateur du Watchman sur le fil-guide dans l’oreillette gauche. Retirez le dilatateur tout en maintenant la position de la gaine dans la veine pulmonaire supérieure gauche, le LUPV pour minimiser le risque d’introduction d’air dans la gaine. Laissez purger vers l’arrière, puis resserrez la vanne sur la gaine d’accès.

Rincez le cathéter en queue de cochon et faites-le avancer sur le fil et à travers la gaine d’accès du gardien. Retirez ensuite le fil G et connectez une seringue avec œil de contraste au cathéter en queue de cochon sous contrôle échocardiographique. Tirez la gaine avec le cathéter en queue de cochon du LUPV et tournez-la dans le sens inverse des aiguilles d’une montre jusqu’à ce qu’elle atteigne l’appendice auriculaire latéral.

Notez que le couple dans le sens inverse des aiguilles d’une montre sur le système d’axe aligne la gaine plus en avant dans le sens des aiguilles d’une montre. Le couple sur le système d’accès permet d’aligner la gaine plus en arrière. Une fois que le cathéter en queue de cochon a atteint l’appendice, obtenez une ciné-angiographie à un RAO de 20 à 30 degrés.

Cordal 20 à 30 degrés. Manipulez soigneusement le cathéter et la gaine dans le lobe le plus supérieur. Ce lobe apparaît vers deux heures dans l’angiographie et est le lobe le plus mûr de l’échocardiogramme transœsophagien à 135 degrés.

Avancez le cathéter en queue de cochon dans la partie distale de l’appendice. Sous guidage par fluoroscopie, avancez soigneusement la gaine d’accès sur le cathéter en queue de cochon en utilisant les bandes de marquage sur la gaine d’accès comme guide. Ensuite, pour confirmer les dimensions de l’appendice, utilisez l’échocardiographie transœsophagienne pour mesurer les dimensions maximales de l’appendice auriculaire gauche en quatre vues à 0, 45, 90 et 135 degrés comme précédemment.

Confirmez ces mesures à l’aide de l’angiographie. Choisissez ensuite la taille appropriée de l’appareil Watchman en fonction des instructions de l’appareil. Naviguez dans la gaine aussi profondément que possible dans les appendices nécessaires à l’implantation du dispositif de gardien de la taille choisie.

Les marqueurs sur la gaine peuvent être utilisés pour aider à décider si la gaine est suffisamment profonde. La deuxième bande la plus distale marque la longueur du dispositif de 21 millimètres, la bande médiane, la longueur du dispositif de 27 millimètres et la bande la plus proximale la longueur du dispositif de 33 millimètres. Idéalement, la bande de marqueur correspondant à la taille du dispositif choisie doit s’aligner avec l’orifice de l’appendice auriculaire gauche.

Ensuite, dans des conditions stériles, retirez l’appareil de surveillance de la taille appropriée de l’emballage et inspectez-le pour ne pas l’endommager. Ouvrez la valve hémostatique et rétractez l’appareil d’environ un centimètre. Pour confirmer que le dispositif est fixé au fil central, alignez l’extrémité distale du dispositif avec la bande de marqueur correspondante, puis poussez le dispositif jusqu’à ce que l’extrémité distale soit alignée avec le marqueur le plus distal du cathéter de livraison.

Assurez-vous que le dispositif de surveillance ne dépasse pas. Fixez une grande seringue de 60 cc et rincez le système avec une solution saline. Rincez d’abord vers l’arrière, puis fermez la vanne et rincez plusieurs fois vers l’avant pour éliminer tout l’air du système.

Immergez l’extrémité du cathéter de distribution dans une solution saline et tapotez-la afin d’éliminer les bulles. Une fois l’appareil préparé, revérifiez la position de la gaine d’accès par angiographie. Desserrez la soupape de la gaine d’accès et retirez lentement le cathéter en queue de cochon de la gaine.

Installez le système de dispositif Watchman pour éviter d’introduire de l’air. Immergez le moyeu de la gaine d’accès dans une solution saline ou laissez la gaine respirer. Injectez ensuite une solution saline par l’orifice de chasse d’eau de manière à ce qu’elle s’écoule du cathéter de distribution lors de l’introduction dans la gaine d’accès.

Sous guidage fluoroscopique, avancez lentement le cathéter d’administration dans la gaine d’accès jusqu’à ce que la bande de marqueur la plus distale de la gaine d’accès s’aligne avec la bande de marqueur de la sonde d’admission. Stabilisez ensuite le cathéter d’administration, rétractez la gaine excédentaire et enclenchez-la sur le cathéter d’administration. N’avancez pas l’excédent de gaine.

Une fois que le système d’administration y a été enclenché, desserrez la valve du cathéter d’administration Watchman pour déployer l’appareil. Observez l’extrémité distale de l’appareil pour vous assurer qu’il n’y a pas d’avancement vers l’avant ou de repositionnement par rapport à l’ostéum. En maintenant le bouton de déploiement immobile, rétractez lentement l’ensemble du cathéter de distribution de la gaine d’accès avec un mouvement lent et stable.

Ensuite, en laissant le fil central attaché. Retirez l’ensemble du cathéter de distribution de la gaine d’accès à quelques centimètres de l’appareil pour l’aligner avec l’appendice auriculaire gauche. Une fois l’appareil administré, utilisez la fluoroscopie et l’échocardiographie transœsophagienne pour confirmer que les critères de libération de l’appareil ont été respectés.

Il s’agit de la position, de l’ancre, de la taille et de l’étanchéité ou de la réussite. Tout d’abord, pour confirmer que l’appareil a été correctement positionné, assurez-vous que le plan du diamètre maximal de l’appareil est au niveau ou juste distal de l’orifice de l’appendice auriculaire gauche et qu’il couvre tout l’ostéum de l’appendice. Ensuite, pour confirmer que l’appareil est ancré en place, retirez l’ensemble du cathéter de distribution de la gaine d’accès à un à deux centimètres de la face de l’appareil, rétractez doucement et relâchez le bouton de déploiement.

L’appareil et l’appendice doivent bouger à l’unisson. Pour confirmer la taille de l’appareil, mesurez le plan du diamètre maximal de l’appareil à l’aide de l’échocardiographie transœsophagienne dans les quatre vues standard, 0, 45, 90 et 135 degrés. En veillant à ce que l’insert fileté soit visible, l’appareil doit être à 80 à 92 % de la taille d’origine.

Enfin, à l’aide d’un doppler couleur, assurez-vous que tous les lobes distaux de l’appareil sont scellés. Idéalement, aucun flux de couleur ne doit être détecté à proximité de l’appareil. Si un petit espace est visible entre la paroi de l’appendice et l’appareil, il peut être possible de repositionner l’appareil.

Si le patient est en rythme sinusal, le mouvement synchronisé du câble de distribution avec le pouls lorsque la valve est ouverte est un signe indirect que le dispositif est ancré. Si tous les critères de libération sont respectés, déplacez le cathéter de distribution de la gaine d’accès jusqu’à la face de l’appareil et tournez le bouton de déploiement de trois à cinq tours dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour le libérer. Après la libération, effectuez une angiographie avec un œil de contraste pour documenter que l’appareil est toujours en place. Retirez l’ensemble de la gaine de l’oreillette gauche.

Ensuite, à l’aide de l’échocardiographie, vérifiez à nouveau la taille et l’étanchéité. Si le dispositif est trop distal dans l’appendice auriculaire gauche, avancez l’extrémité de l’ensemble du cathéter de distribution de la gaine d’accès jusqu’au dispositif. Ne détachez pas le bouton de déploiement en tenant la main droite.

Avancez doucement l’ensemble sur les épaules de l’appareil. Positionnez ensuite le pouce droit contre le moyeu du cathéter de distribution pour plus de stabilité. Continuez à faire avancer l’ensemble jusqu’aux ancrages de fixation, mais pas au-delà.

La résistance sera ressentie lorsque les épaules de l’appareil s’effondreront lorsque la résistance se fera sentir. Une deuxième fois en indiquant le contact de l’ancrage, arrêtez et serrez la valve d’hémostase. Après cette recapture partielle, tirez la gaine et l’appareil ensemble aussi loin que nécessaire.

Sous guidage fluoroscopique et échocardiographique. Reculez de quelques millimètres, puis redéployez l’appareil. Vérifiez si les critères de libération sont maintenant remplis.

Relâchez ensuite l’appareil. La procédure de recapture complète du dispositif ainsi que les soins post-opératoires du patient se trouvent dans le document d’accompagnement. L’essai clinique Protect AF a été réalisé pour comparer l’innocuité et l’efficacité de l’implantation du dispositif Watchman à celles du traitement par la warfarine.

707 Les patients éligibles ont été répartis au hasard dans un rapport de deux pour un soit à la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire gauche avec arrêt ultérieur de la warfarine, soit à la warfarine Comme on le voit ici, l’efficacité primaire du taux d’événements telle qu’évaluée par le critère composite principal de l’accident vasculaire cérébral, de la mort cardiovasculaire et de l’embolie systémique a été comparée chez les patients subissant une fermeture de l’appendice auriculaire gauche avec le dispositif Watchman, le groupe d’intervention et les patients sous traitement par la warfarine. Dans le groupe témoin, le taux d’événements d’efficacité primaire était de trois pour 100 années-patients dans le groupe d’intervention et de 4,9 pour 100 années-patients dans le groupe témoin. Le taux global d’AVC était de 2,3 dans le groupe d’intervention et de 3,2 dans le groupe témoin.

Cela reflète une diminution de 38 % des événements indésirables cardiovasculaires, démontrant que la fermeture de l’appendice auriculaire gauche n’est pas inférieure au traitement par la warfarine. Après avoir regardé cette vidéo, vous devriez avoir une meilleure compréhension de la procédure d’implantation lors de la procédure d’implantation Watchman, deux complications majeures peuvent survenir, l’épanchement péricardique et l’embolie gazeuse. En regardant cette vidéo et en suivant la procédure Implantation Pro étape par étape, la plupart de ces complications peuvent être évitées.

Dans le cadre de l’essai ProTech AF, nous avons pu montrer que le dispositif Watchman est aussi efficace que le traitement par la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies de tambour.