Ablation par cathéter en association avec fermeture appendice auriculaire gauche pour la fibrillation auriculaire

Ce vidéo montre une procédure combinant l'ablation par cathéter et l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche à l'aide du dispositif d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche Watchman, dans le traitement de la fibrillation auriculaire et la prévention des accidents vasculaires cérébraux associés. Tout d'abord, réaliser l'ablation par cathéter. Un cathéter d'ablation veineux pulmonaire ou PVAC C est inséré par la veine fémorale jusqu'au cœur.

Les informations électrocardiographiques recueillies par le Pvac C sont utilisées pour identifier l'origine de l'arythmie. Ensuite, de petites lésions d'ablation sont réalisées afin d'isoler électriquement les déclencheurs potentiels de la fibrillation auriculaire. Une fois le signal anormal interrompu, le Pvac C est retiré et la gaine d'accès Watchman ainsi que le dilatateur sont avancés sur le fil jusqu'à l'oreillette gauche.

Le fil-guide est ensuite retiré et la gaine d'accès est avancée avec précaution dans la portion distale de l'appendice auriculaire gauche à l'aide d'un cathéter en forme de tire-bouchon. Enfin, le système de déploiement du dispositif Watchman est inséré, avancé, déployé et libéré. L'appareil s'endothélialise complètement en environ 45 jours suivant l'implantation.

Les patients atteints de fibrillation auriculaire présentent un risque accru de quatre à cinq fois de subir un accident vasculaire cérébral. Bien que la warfarine ou un traitement anticoagulant aient démontré dans plusieurs études une réduction significative du risque d'accident vasculaire cérébral, cette thérapie comporte également des inconvénients, tels que des interactions avec les aliments et les médicaments, un intervalle thérapeutique étroit, ainsi que le risque de saignement. Bien entendu, même si la warfarine réduit le risque d'accident vasculaire cérébral, elle ne traite pas la maladie sous-jacente ni les symptômes de la fibrillation auriculaire, tels que la fatigue, les étourdissements, les palpitations, les douleurs thoraciques ou la dyspnée du patient. Ici, nous démontrons une combinaison d'ablation par cathéter destinée à soulager les symptômes de la fibrillation auriculaire et à traiter celle-ci, associée à l'implantation d'un dispositif de fermeture de l'appendice auriculaire gauche appelé Watchman.

En tant qu'alternative au traitement par warfarine, la démonstration visuelle de cette procédure est essentielle. Étant donné que les premières études cliniques, telles que celles que j'ai étudiées, ont montré que la majorité des complications dépendaient de l'opérateur, et qu'avec l'acquisition d'expérience, une diminution significative des complications a été observée, comme dans le protocole d'accès continu. Ici, nous examinons les images du cadre en acier enregistrées afin de mesurer la longueur et la profondeur de l'appendice auriculaire gauche.

Et il est vraiment important de déterminer la taille du dispositif que vous allez utiliser pendant la procédure. Nous avons besoin de différentes vues de l’appendice auriculaire gauche, car il peut avoir une forme ovale ou circulaire, et nous devons donc utiliser différentes vues. Tout d’abord, voici la vue F, que la plupart des personnes connaissent comme étant la vue à 90 à 95 degrés de l’appendice auriculaire gauche, que nous pouvons voir ici.

Ici, on observe le ventricule gauche, l'oreillette gauche, et on peut voir l'appendice de l'oreillette gauche. Nous recherchons l'artère circonflexe, située ici. À partir de cette ligne, nous effectuons une mesure en travers.

Donc un centimètre à partir du limbe ici, puis nous arrivons à 1,9 centimètre. Nous avons également besoin d'une certaine profondeur, car il faut un espace suffisant pour placer le dispositif. La deuxième vue dont nous avons besoin est la 135, qui n'est pas une vue habituelle de l'appendice auriculaire gauche.

Et ici également, nous pouvons voir l’appendice auriculaire gauche, qui ressemble à une aile de poulet ici, et nous le mesurons à 1,6. Il s’agit donc de la partie la plus étroite de l’appendice auriculaire gauche. Et si nous poursuivons, nous passons à 45 degrés.

Nous pouvons voir la valve aortique ici, l'oreillette droite, la valve tricuspide ici, le ventricule droit ici, l'oreillette gauche, et à nouveau l'appendice auriculaire gauche ici avec l'artère circonflexe. Et encore une fois, nous avons mesuré et nous obtenons deux centimètres dans cette région. Nous passons ensuite aux derniers éléments.

Nous avons besoin, ceci est zéro degré et encore une fois, l'artère circonflexe se trouve ici, et nous mesurons, et encore une fois, nous arrivons à une largeur de 1,9 centimètre de l'appendice auriculaire gauche. Nous avons également réalisé quelques images tridimensionnelles de l'oreillette gauche et nous pouvons voir ici la valve mitrale. Et en regardant sur le côté, nous pouvons voir ici l'appendice auriculaire gauche.

Ici, nous pouvons déjà voir le cathéter à double courbure situé devant l'appendice auriculaire gauche. Très belle vue de l'appendice auriculaire gauche. Nous pouvons constater qu'il a une forme légèrement ovale, comme nous l'avions déjà mesuré sur quelques coupes de la valve mitrale.

Et encore une fois, la catégorie de guide passant par l'inter ou le septum, qui se situe ici, traversant l'oreillette gauche en direction du bandeau auriculaire gauche. Ce protocole est réalisé par une équipe composée d'un électrophysiologiste, d'un cardiologue interventionnel et d'un échocardiographe. Cela permet d'offrir aux patients souffrant de fibrillation auriculaire les soins les plus adaptés possible.

La procédure combinée d’ablation par cathéter et de pose du dispositif de fermeture de l’appendice auriculaire gauche Watchman doit être réalisée dans un laboratoire d’électrophysiologie équipé du matériel diagnostique et d’imagerie approprié pour cette intervention. La salle d’opération doit être préparée pour la procédure d’ablation de la FA, et le patient doit être sédaté selon le protocole d’anesthésie générale de l’hôpital. Aujourd’hui, nous commençons donc par un cas dans lequel nous réalisons une ablation chez un patient atteint de fibrillation auriculaire paroxystique, et chez lequel le score de risque thrombo-embolique est élevé.

Pour cette raison, nous mettrons fin à l'ablation et terminerons le geste par l'implantation d'un dispositif Watchman. Nous commencerons tout d'abord par introduire les cathéters nécessaires. Nous administrerons d'abord une anesthésie locale, même si le patient est sous anesthésie générale ; nous pratiquons systématiquement une anesthésie locale en complément, afin de faciliter le suivi post-intervention.

Nous allons donc commencer par cela juste avant le début de la procédure. Administrer un anesthésique local dans la région de l'aine conformément aux directives institutionnelles. Pour commencer l'ablation par cathéter, localiser d'abord la veine fémorale, puis insérer un introduiseur veineux adapté à un système d'accès transseptal standard.

Ensuite, sous fluoroscopie, insérez un cathéter dans le sinus coronaire comme repère de positionnement afin de guider la procédure, puis introduisez un fil guide G pour préparer la ponction transseptale. Rincez la gaine d'accès transseptal et préparez l'aiguille. Avancez la gaine transseptale par-dessus le fil guide G dans l'oreillette droite.

Ensuite, remplacez le fil-guide par l'aiguille transseptale. Nous allons maintenant retirer légèrement la gaine transseptale avec l'aiguille afin qu'elle s'appuie contre le septum. Sur le côté droit, vous trouverez ici la fosse ovale.

L'angle et le positionnement du cathéter quadripolaire en angiographie syn sont utilisés pour positionner l'aiguille lors de la ponction transseptale. Alternativement, le site de ponction approprié peut être identifié par le bombement du septum atrial. Dans les vues bval et en axe court.

Vues TEE : dans ce cas, nous avons utilisé une aiguille RF pour aller vers la gauche, rincer la gaine avec du sérum physiologique hépariné et administrer une dose de 10 unités d'héparine afin de prévenir la formation de caillots suite à la procédure. Introduire 50 millilitres de produit de contraste di par un cathéter en queue de cochon positionné au milieu de l'oreillette gauche pour réaliser un angiogramme rotationnel 3D. Retirer le cathéter en queue de cochon et rincer la gaine transseptale.

Ensuite, préparez le cathéter d'ablation en le rincant et en insérant le fil-guide. Tous ces éléments peuvent être utilisés simultanément pour l'ablation et la cartographie, car il s'agit d'un système « over the wire » : le fil reste toujours dans la veine pulmonaire, ce qui maintient le cathéter dans la zone où nous souhaitons réaliser l'ablation. Il s'agit d'un cathéter orientable que nous pouvons manœuvrer dans l'oreillette gauche.

Pour introduire le cathéter dans la gaine, nous devons d'abord saisir la spirale située à l'extrémité et la redresser afin qu'elle s'insère dans la gaine. Positionner le fil dans l'une des branches de la veine pulmonaire, puis avancer le pvac C dans l'ostium de la veine pulmonaire. Utiliser une guidage fluoroscopique, une reconstruction 3D ESI et des électrogrammes pour évaluer la position du pvac C et l'ajuster afin d'obtenir le meilleur contact possible. Sur l'affichage, il y a deux vues tridimensionnelles du cœur.

On peut les faire pivoter pour visualiser le cœur sous différents angles. Pour déterminer l'origine de l'arythmie, utilisez les électrodes situées à l'extrémité du cathéter d'ablation pour stimuler le cœur et enregistrer son activité électrique. Le cathéter enregistre les électrogrammes endocardiques locaux des veines pulmonaires.

Utilisez ces signaux pour guider l'ablation et confirmer l'isolation. Sélectionnez les paires d'électrodes appropriées pour l'application d'énergie radiofréquence et réglez la puissance du générateur afin d'atteindre une température cible de 60 degrés Celsius pour chaque électrode des paires sélectionnées. Avant chaque ablation, confirmez la position du pvac C par rapport à l'ostéum à l'aide d'une fluoroscopie biplane, puis ablatez.

Pendant 60 secondes, surveillez l'écran pour vérifier les conditions durant l'ablation. Si la température n'augmente pas au-dessus de 50 degrés Celsius dans les 15 secondes, interrompez l'application, ajustez la position des électrodes et recommencez. Ce n'est pas optimal. Ici, au milieu de l'écran, vous verrez l'ablation.

Nous effectuons des applications au niveau de l'anneau de la veine pulmonaire avec une température de 60 degrés. La durée de l'application est de 60 secondes. Nous voyons maintenant ici l'écran de l'ablation.

Nous constatons que toutes les paires d'électrodes, c'est-à-dire les électrodes situées sur le réseau en spirale appliqué contre la paroi, atteignent une température, sauf l'électrode numéro un. Toutes les autres électrodes atteignent une température supérieure à 50 degrés, ce qui est nécessaire pour créer une lésion à l'intérieur du cœur. À la fin, nous détruirons la connexion électrique entre l'oreillette gauche et la veine pulmonaire.

Et vous voyez, si vous observez le signal ici, ce premier à droite, nous voyons le signal avant l'ablation, et à gauche nous voyons ce qui reste après l'application ; je constate que presque toute l'activité électrique locale a complètement disparu. Appliquez maintenant cette procédure aux trois veines pulmonaires restantes jusqu'à ce que toutes les veines pulmonaires aient été isolées électriquement. Voici un exemple clair.

Nous observons un rythme artificiel et constatons qu'au cours de ce rythme, il n'y a aucune capture de la veine pulmonaire inférieure droite. Toutefois, au milieu de l'écran, entre les pics de stimulation, nous détectons une activité électrique à l'intérieur de cette veine pulmonaire, qui n'est plus conduite vers l'oreillette gauche. Ceci constitue donc un signe clair d'isolement de la veine pulmonaire inférieure droite.

Ces petits pics qui restent à l'intérieur de la veine, mais qui ne se connectent plus au CFA. C'est une très bonne preuve que vous avez réellement isolé la veine. Une fois que toutes les veines pulmonaires sont isolées, débranchez et retirez la sonde pvac C. Inspectez le cathéter pour vous assurer qu'aucune formation de thrombus n'a eu lieu.

L'implantation du dispositif Watchman est réalisée plus facilement par une équipe de deux personnes. Dans cette vidéo, le cardiologue interventionnel Dr Beno Resing participe à la procédure pour cette étape. Tout d'abord, retirez la gaine d'accès transseptal, en laissant le fil guide G en place.

Retirer le système d'accès Watchman et le dilatateur de leur emballage dans des conditions stériles. Inspecter soigneusement l'appareil à la recherche de dommages. Il s'agit d'une gaine de 14 French à double courbure, car nous devons accéder à la face antérieure de l'oreillette gauche.

C'est pourquoi nous avons la double courbure dans la gaine. Rincer le système d'accès 14 French Watchman et le dilatateur avec du sérum physiologique hépariné. Insérer le dilatateur et avancer l'ensemble du système par-dessus le fil guide qui a été placé dans la veine pulmonaire supérieure gauche.

Cessez d'avancer une fois que le système d'accès est dans l'oreillette gauche tout en maintenant la position de la gaine, retirez le dilatateur et le fil-guide. Introduisez un cathéter en forme de tire-bouchon à travers la gaine d'accès Watchman. L'avancement de la gaine d'accès Watchman au-dessus d'un cathéter en forme de tire-bouchon, positionné dans la partie distale de l'appendice auriculaire gauche, prévient une perforation accidentelle de l'appendice.

Ensuite, connectez une seringue contenant le produit de contraste oculaire au cathéter, injectez le produit de contraste oculaire et réalisez l'angiographie. Pour vérifier la forme de l'appendice, on observe une légère épaule dans la partie supérieure, puis un lobe profond et plus antérieur de l'appendice. Cet appendice semble donc présenter au moins un lobe en fluoroscopie.

Dévissez la valve du manchon d'accès et retirez lentement le cathéter en forme de queue de cochon du manchon, laissez le manchon saigner en arrière, puis rincez-le pour vous assurer qu'il ne contient aucun caillot. Nous avons déjà effectué les mesures échocardiographiques et il semble que le diamètre maximal soit de 20 à 21 millimètres au niveau de l'ostium. Cela signifie donc que nous devons choisir une taille supérieure pour le dispositif Watchman lui-même.

La première taille disponible est la taille 21, qui est trop petite pour cet appendice, car elle n'assurerait pas une compression suffisante ni une position fixe adéquate du dispositif dans l'ostium. Nous avons donc besoin d'une taille plus grande, à savoir 24 millimètres, qui est la taille suivante dans la série et qui, une fois comprimée, passera à 21 ou 22, permettant ainsi une fixation solide à l'entrée de l'appendice. Dans des conditions stériles, retirez le dispositif Watchman de son emballage et examinez-le pour détecter d'éventuels dommages.

Voici donc la gaine interne qui contient le gardien. Vous la voyez ici. Elle est maintenant repliée dans la gaine.

Nous allons d'abord vérifier s'il est relié à une tige, une tige métallique, qui déplace le dispositif de surveillance à l'intérieur de la gaine, et s'assurer qu'il est bien fixé afin que, une fois inséré à gauche, il ne se détache pas de la gaine prématurément. Ensuite, nous devrons purger l'ensemble du système pour nous assurer qu'il n'y a pas d'air à l'intérieur de la gaine. Nous commençons par purger la partie arrière.

J'appose mon pouce sur l'extrémité et nous purgeons vers l'arrière pour nous assurer que toute cette partie arrière soit entièrement débarrassée d'air. Ensuite, nous commençons à purger vers l'avant et nous essayons d'éliminer toutes les bulles, notamment celles présentes à l'intérieur de la gaine. Nous continuons donc la purge jusqu'à être certains qu'il n'y a plus aucune bulle à l'intérieur du système, car ultérieurement, par cette voie latérale, nous pouvons également introduire des injections de produit de contraste, et nous ne voulons pas risquer d'injecter de l'air à travers la gaine. Parti, disparu, calme, plus de bulles, plus de problèmes.

Introduire le système du dispositif Watchman dans la gaine d'accès tout en maintenant une connexion fluide à fluide. La première bande indique l'extrémité distale de la gaine transseptale, la deuxième bande, la longueur du dispositif Watchman de 21 millimètres, la troisième bande, la longueur du dispositif de 27 millimètres, et la bande la plus proximale, la longueur du dispositif de 33 millimètres. Aligner la bande repère appropriée sur le cathéter de mise en place.

Avec l'ostéum de l'appendice, nous devons nous situer quelque part entre la bande témoin 21 et la bande témoin 27. Étant donné que nous utilisons un dispositif de 24 millimètres, qui devrait selon moi être à peu près de cette taille, avancez lentement le cathéter de mise en place sous guidage fluoroscopique jusqu'à ce que sa bande témoin s'aligne avec la bande témoin la plus distale sur la gaine d'accès.

À partir de ce moment, ni le fourreau d'accès ni le cathéter du dispositif ne doivent avancer ; retirez le fourreau d'accès et fixez-le sur le cathéter de livraison tout en maintenant le cathéter de livraison fixé sur la jambe du patient. Le système d'accès et le système de livraison sont désormais assemblés et se déplaceront ensemble. N'avancez pas l'excès de fourreau.

Une fois que le système de délivrance a été fixé, il est désormais en position pour être déployé. Ensuite, dévissez la vanne du cathéter de délivrance Watchman. Observez l'extrémité distale du dispositif pour vous assurer qu'aucune avancée vers l'avant ni aucun repositionnement par rapport à l'ostium ne se produit.

Pour déployer le dispositif, maintenez la position de la molette de déploiement fixe et retirez délicatement l'ensemble du système Watchman avec un mouvement lent et stable sur une durée de trois à cinq secondes, en laissant le fil central attaché. Reculez l'ensemble de quelques centimètres par rapport au dispositif, ce qui permet au dispositif de s'aligner avec l'appendice auriculaire gauche. Avant de libérer le dispositif Watchman, il est essentiel de confirmer la position, la taille de l'ancrage et l'étanchéité ou les critères de passage.

Tout d'abord, vérifiez la position du dispositif à l’aide de la fluoroscopie et de l’échocardiographie en mode écho. Confirmez que le plan du diamètre maximal du dispositif englobe l’ostium de l’appendice auriculaire gauche et se situe au niveau de l’ostium ou en position distale par rapport à celui-ci. Ensuite, effectuez un test de traction en exerçant une légère traction sur la molette de déploiement.

L'appareil et l'appendice auriculaire gauche doivent se déplacer à l'unisson. Ensuite, confirmez que l'appareil est comprimé à une taille appropriée. Mesurez le diamètre maximal de l'insert métallique selon quatre vues différentes en ETO.

Dans ce cas, la taille du dispositif était à la limite supérieure de la plage de compression optimale. Le dispositif exerce une force radiale optimale lorsqu'il est comprimé entre 80 et 92 % de sa taille d'origine. Enfin, s'assurer que le dispositif couvre l'ostium de l'appendice et que tous les lobes sont bien scellés à l'aide du Doppler couleur flux dans quatre vues différentes.

Si tous les critères de libération sont remplis, avancer l'ensemble du cathéter de livraison de la gaine d'accès jusqu'à la face du dispositif et tourner la molette de déploiement de trois à cinq tours dans le sens antihoraire pour effectuer la libération. Réaliser une angiographie avec produit de contraste afin de vérifier que le dispositif est toujours en place. Puis, à l'aide de l'ÉTO, contrôler à nouveau la taille et l'étanchéité, puis retirer l'ensemble de la gaine de l'oreillette gauche.

La procédure d'implantation décrite ici a été initialement réalisée sur un modèle canin afin d'examiner le processus de cicatrisation après l'implantation. Cette image est une vue en coupe rapide de l'appendice auriculaire gauche. 30 jours après l'implantation, le dispositif Watchman est encore visible, mais il est déjà endothélialisé. Après 45 jours, une endothélialisation complète du dispositif Watchman est observée et l'appendice auriculaire gauche est totalement fermé.

Cette image montre un spécimen anatomique provenant d'un patient décédé d'une cause non liée à l'implantation du dispositif Watchman. Ici encore, une endothélialisation complète est observée neuf mois après l'implantation. Une étude préliminaire a été menée sur 10 patients pour lesquels un traitement par anticoagulants oraux est relativement contre-indiqué, ayant subi une ablation par cathéter suivie de la pose du dispositif Watchman et de consultations de suivi.

Ces patients présentaient une FA symptomatique réfractaire aux médicaments, sans contre-indication à l'ablation, et avaient un score CHADS deux de deux ou plus, ou une contre-indication relative à l'anticoagulation orale. Après l'intervention, les patients ont poursuivi le traitement par ACO jusqu'à la réalisation d'une ETO à 45 jours ; lorsque l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche était réussie, l'ACO était arrêté et les patients commençaient à prendre de l'aspirine à raison de 81 milligrammes par jour. Les patients se rendaient en clinique externe pour un suivi à trois, six et douze mois.

Le tableau présenté ici décrit les caractéristiques procédurales basées sur l'anatomie des patients déterminée lors de l'échographie transœsophagienne préliminaire. Trois tailles différentes de dispositif ont été utilisées chez ce groupe de patients. La durée totale de l'intervention, y compris l'ablation par cathéter et l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche, variait entre 38 et 137 minutes, avec une durée moyenne de 56 minutes. Les complications ont été minimes et l'implantation du dispositif a été réussie chez les 10 patients. Un patient présentait un flux résiduel. En moyenne, la durée d'hospitalisation des patients a été de deux jours.

Ce tableau résume l'état des patients à 45 jours après la procédure ; 10 patients ont été suivis à 45 jours et une ETO a été réalisée à ce moment-là. Un flux résiduel minime a été observé chez trois patients, et chez un patient. Aucun thrombus embolisé n'a été observé sur le dispositif.

Dans tous les cas, six patients ont poursuivi le traitement par warfarine, les autres sont passés à l'aspirine. Les complications après la procédure se sont limitées à un saignement chez un patient. Ce saignement n'était ni lié à la procédure ni au dispositif.

Le patient a développé une hématurie nécessitant un lavage vésical. Le saignement est survenu entre 45 et 60 jours après l'ablation, période durant laquelle tous les patients étaient encore sous antivitamine K. Étant donné que l'arrêt n'était pas autorisé auparavant, les critères échocardiographiques de fermeture complète ont été remplis lors de la TEE de contrôle.

Après avoir visionné cette vidéo, vous devriez bien comprendre comment réaliser une ablation en association avec une fermeture de l’appendice auriculaire gauche à l’aide du dispositif Watchman. Lors de l’implantation du dispositif, il est important que l’ensemble du processus soit surveillé par échographie transœsophagienne et fluoroscopie. Il est également essentiel de bien rincer les cathéters afin de s’assurer qu’aucun air ne soit présent à l’intérieur.

Nous avons commencé à utiliser des dispositifs de fermeture de l’appendice auriculaire gauche dans notre centre en raison des problèmes associés à la fibrillation auriculaire. Et le problème le plus important est l’AVC. Ainsi, chez les patients présentant un risque accru d’AVC et nécessitant une anticoagulation orale, il arrive parfois que ces patients aient besoin de ce traitement dès un jeune âge et qu’ils doivent l’utiliser pendant une période prolongée.

L'un des problèmes associés à l'utilisation de ces médicaments est le risque de saignement. Ainsi, d'un côté, nous avons un risque élevé d'AVC, et de l'autre, un risque de saignement lorsque vous utilisez ces médicaments. Par conséquent, nous pensons que chez les patients présentant cette combinaison, il s'agit d'une bonne indication pour fermer l'appendice auriculaire gauche plutôt que d'utiliser des médicaments afin de traiter ce problème.

Le dispositif Watchman est un dispositif qui a été étudié dans un vaste essai clinique randomisé dans lequel le Watchman a été comparé à l'anticoagulation orale, et cet essai a montré que le Watchman était non inférieur à l'anticoagulation orale. C'est pourquoi, sur la base de ces données probantes, nous avons estimé que chez les patients présentant à la fois un taux élevé d'AVC et des complications hémorragiques, cela constituerait un moyen idéal de fermer l'appendice auriculaire gauche à l'aide du seul dispositif actuellement disponible et ayant fait l'objet d'investigations, à savoir le Watchman. Nous étions déjà impliqués dès un stade précoce dans la fermeture de l'appendice auriculaire gauche à l'aide du dispositif Plateau, qui n'a toutefois jamais atteint le marché commercial.

Ainsi, l'un de nos cardiologues interventionnels, le Dr Sing, était déjà impliqué depuis plusieurs années dans ce domaine. Et maintenant qu'enfin le dispositif Watchman est devenu disponible, nous avons décidé que la combinaison d'un cardiologue interventionnel habitué à travailler dans le cœur et d'un électrophysiologiste habitué à intervenir dans l'oreillette gauche et qui réalise des ablations dans cette dernière constituerait une excellente association. Il s'agit de réunir nos compétences, afin de prendre en charge des patients ayant besoin soit d'une ablation, soit d'un dispositif, ou les deux, et de tirer parti du meilleur des deux spécialités pour effectuer des implants sûrs et de qualité du dispositif Watchman.