Former une technique microchirurgicale sophistiquée: Interposition de greffe veine jugulaire externe dans l'artère carotide commune chez les rats

L'hypertrophie néointimale est l'une des principales causes de sténose des veines artérialisées utilisées dans la chirurgie de pontage coronaire artériel, dans la chirurgie de pontage artériel périphérique, ainsi que dans les greffons veineux des fistules artério-veineuses. L'interposition dans l'artère carotide commune a été réalisée dans plusieurs projets de recherche afin d'étudier l'étiologie de l'hypertrophie néointimale et les options thérapeutiques actuelles pour y remédier. Toutefois, les techniques microchirurgicales conventionnelles utilisant des modèles animaux de petite taille sont complexes, frustrantes et nécessitent un sacrifice excessif d'animaux expérimentaux pour simplifier l'ensemble du protocole.

Ce vidéo illustre un protocole opératoire détaillé, qui aidera le chirurgien débutant à apprendre la technique de coupe et la greffe veineuse. Interposition dans l'artère carotide commune : 21 rats femelles Sprague-Dawley provenant d'un éleveur commercial ont été répartis en trois groupes égaux, opérés et sacrifiés respectivement au jour 21, au jour 42 et au jour 84. L'anesthésie générale des animaux a été induite à l'aide d'une boîte en plexiglas reliée à un appareil d'anesthésie réglé sur un débit d'oxygène de un litre par minute et un vaporisateur à fluothane avec 5 % de gaz anesthésique.

Dans cette figure, vous voyez les scientifiques avant la section du muscle sterno-cléido-mastoïdien droit. La veine jugulaire externe est montrée ici. Ici, vous voyez les scientifiques après la section du muscle sterno-cléido-mastoïdien droit, où l'artère carotide commune droite et le nerf vague droit sont mis en évidence.

Lors de l'opération suivante, les anastomoses sont réalisées à l'aide de la technique à manchon. Les manchons sont fabriqués à la main à partir d'un tube en plastique coupé sur une longueur de trois millimètres. Ces manchons se composent d'un corps tubulaire, incluant le volume complet du tube en plastique, et d'une poignée constituée de la moitié du volume du manchon.

Le corps du manchon et la poignée du manchon ont la même longueur. Le manchon est placé par-dessus l'artère kératinienne commune. Le vaisseau et la poignée du manchon peuvent être pincés ensemble en toute sécurité à l'aide d'une pince bulldog miniature.

Ensuite, le vaisseau est détourné et tiré sur la face externe du corps du manchon. Il est alors fixé à l'aide d'un ligature en soie. De cette manière, la lumière de la cupule est recouverte d'endothélium.

Le greffon veineux peut être glissé sur les deux moignons des artères carotides communes évasés et fixé à l’aide d’un ligature en soie. Pour prévenir la formation de thrombus, en particulier au niveau de l’anastomose distale, il est essentiel de serrer le lien du greffon veineux très près de la marge de la manchette afin d’éviter que le sang n’entre en contact avec le lien maintenant l’artère en place. Une incision cervicale médiane longue de 2,5 centimètres est pratiquée directement au-dessus du sternum, latéralement par rapport au muscle sterno-cléido-mastoïdien. On peut voir la veine jugulaire externe large, complètement séparée des tissus environnants.

Ici, vous pouvez observer la veine jugulaire externe complètement mobilisée, dont les affluents veineux ont été ligaturés à l’aide de sept points de suture en soie 0. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est préparé ici après la section du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Vous pouvez maintenant voir l’artère carotide commune droite.

L'artère carotide commune est soigneusement préparée en veillant à ne pas comprimer l'artère ni le nerf vague, et vous pouvez maintenant voir l'artère carotide commune sur toute sa longueur. Elle est ensuite ligaturée deux fois au milieu avec des fils de soie 7/0. Ensuite, l'artère carotide commune est sectionnée exactement entre les deux ligatures.

Un manchon en nylon composé d'un corps et d'une poignée est ensuite glissé sur l'extrémité distale de l'artère kératine commune, de sorte que la poignée du manchon se trouve à l'arrière du vaisseau. Ensuite, l'extrémité munie du manchon de l'artère kératine commune distale est pincée avec une pince hémostatique miniature juste au niveau de la poignée du manchon. Cela assure une stabilité optimale.

Ensuite, l'artère est sectionnée juste derrière le ligature, de sorte que le moignon artériel résultant ait une longueur équivalente à celle du manchon. La lumière artérielle est rincée avec une solution saline héparinée. Puis la boucle de ligature est mise de côté.

Immédiatement après, le moignon artériel est tiré vers le haut et glissé comme une manchette sur le corps de la gaine. Ensuite, la boucle de ligature est serrée fermement et nouée afin d'empêcher l'artère de glisser hors de sa manchette. Nous utilisons un truc : la paroi artérielle et le fil de suture sont pincés simultanément avec une paire de forceps, et les forceps de gauche font le nœud.

Ensuite, la même procédure est répétée pour le moignon artériel proximal : glissement du manchon sur l'extrémité proximale de l'artère kératinée commune, mise en place de la pince, section de l'artère, rinçage, positionnement de la boucle de ligature sur le moignon artériel, glissement du moignon artériel sur le manchon, puis nouage final de la boucle de ligature. Un segment d'un centimètre de longueur de la veine jugulaire externe clampée est excisé. Les deux artères munies de manchons sont trop éloignées l'une de l'autre pour que l'interposition veineuse permette d'atteindre la distance correcte nécessaire à la procédure.

Un fil de suture Vicryl 3/0 est passé en boucle autour de chaque clamp mini-bull-dog, et les deux fils sont croisés. Ensuite, les fils sont tirés en directions opposées, permettant ainsi un positionnement adéquat des moignons artériels en forme de coupe. Rinçage avec une solution saline héparinée.

Une fois que le fil de suture est passé autour de l'artère kératinienne distale en entonnoir, une extrémité du segment veineux inversé et rincé est glissée sur l'artère kératinienne distale munie d'un manchon. Le fil de suture est ensuite noué en position correcte. Il est important de s'assurer que la ligature englobe bien toute la circonférence de la greffe veineuse.

Le segment veineux est maintenant à nouveau rincé avec une solution saline héparinée, et l'autre extrémité du segment veineux est glissée sur le moignon artériel kératinique proximal. Ensuite, la ligature est complétée. Ici, vous pouvez voir la greffe veineuse d'interposition complète.

Ensuite, les deux pinces de type bulldog miniature sont retirées. D'abord, celle distale, puis celle proximale. Enfin, la greffe veineuse d'interposition artérielle est mise en place.

Des pulsations peuvent être observées dans l'artère carotide commune et la greffe veineuse. Après le retrait des pinces pour la fermeture de la plaie, une suture continue sous-cutanée est réalisée avec du Vicryl 4-0, tandis qu'une suture continue cutanée utilise du Vicryl 3-0. Les animaux ont été récupérés sur une litière plate en papier sous une lampe chauffante à infrarouge.

Les animaux ont reçu une injection postopératoire de norphine saline à une concentration de 0,03 à 0,05 milligrammes par kilogramme de poids corporel par voie sous-cutanée toutes les huit à douze heures pendant deux jours ; 100 % des animaux ont survécu au moment de l'euthanasie. De plus, le taux de perméabilité de la greffe était de 60 % pour les 10 premiers animaux opérés et de 82 % pour les 11 animaux restants. Le débit sanguin au moment de l'euthanasie était de 8 ± 3 millilitres par minute.

Grâce à la technique de la manchette, il est possible d'effectuer une anastomose entre des vaisseaux présentant des diamètres luminaux différents. Il est important de ligaturer la circonférence complète des vaisseaux munis de la manchette et du dispositif TED afin d'éviter tout saignement après la reperfusion. Pour prévenir la formation de thrombus, notamment au niveau de l'anastomose distale, il est essentiel de serrer le lien du greffon veineux très près de la marge de la manchette, de manière à éviter que le sang n'entre en contact avec le lien maintenant l'artère en place.

Ce modèle est très adapté pour simuler l'hémodynamique associée à une vitesse élevée du sang et à un faible stress de cisaillement, ainsi que pour étudier les mécanismes influant sur le développement de l'hyperplasie néointimale. Contrairement à la procédure utilisant la veine cave comme greffon, cette autotransplantation utilisant la veine jugulaire externe comme greffon réduit de moitié le nombre d'animaux expérimentaux nécessaires. En fin de compte, l'interposition d'un greffon de veine jugulaire externe dans l'artère carotide commune constitue une technique de microchirurgie sophistiquée.

Ce vidéo aide le chirurgien Sonata à maîtriser cette technique en un temps minimal et avec un gaspillage réduit d'animaux expérimentaux. Ce modèle constitue un excellent moyen pour les chirurgiens débutants de s'exercer à la technique de manchon actuellement utilisée en transplantation d'organes solides chez les petits animaux.