Détection peropératoire de l'endométriose subtil: un nouveau paradigme pour la détection et le traitement de la douleur pelvienne associée à la perte de l'intégrité péritonéale

L'objectif général de l'expérience suivante est d'offrir aux praticiens qui traitent les femmes souffrant de douleurs pelviennes une méthode simple permettant de mettre en évidence la présence et l'étendue de l'endométriose subtile. Cette démarche consiste tout d'abord à réaliser un examen de l'endométriose visible afin d'identifier les lésions évidentes. Dans un second temps, un colorant bleu de méthylène est appliqué, révélant ainsi les zones d'endométriose subtile qui pourraient être passées inaperçues lors d'une laparoscopie classique.

Ensuite, toutes les zones colorées en bleu sont réséquées afin de débarrasser complètement le patient de la maladie. Les résultats obtenus par microscopie électronique à balayage montrent que cette approche élimine les lésions d'endométriose invisibles qui affectent les cellules péritonéales sous-jacentes, permettant ainsi au sang menstruel ou ovulatoire d'entrer en contact avec les nerfs sensoriels innervant le bassin et provoquant ainsi la douleur. Les implications de cette technique s'étendent à la fois au diagnostic et au traitement de l'endométriose, car elle nous permet d'identifier des lésions subtiles, voire invisibles, susceptibles de perturber la surface péritonéale et de permettre au sang d'entrer en contact avec les nerfs situés sous les tissus, expliquant ainsi la douleur ressentie par ces patientes.

Normalement lors de l'ovulation ou des menstruations, un peu de sang pénètre dans la cavité pelvienne. La muqueuse du pelvis et de l'abdomen contient une couche continue de mésothélium qui empêche ce sang, ou les facteurs contenus dans le sang responsables de la douleur, d'entrer en contact avec les fibres nerveuses sensorielles. Chez les femmes atteintes d'endométriose, les cellules endométrioïdes inflammatoires peuvent provoquer la perte des contacts intercellulaires entre les cellules péritonéales, permettant ainsi au sang d'accéder aux tissus profonds et aux fibres nerveuses.

Ces espaces entre les cellules mésothéliales peuvent être observés par microscopie électronique à balayage, mais constituent également la raison pour laquelle le colorant bleu peut colorer les tissus sous-jacents là où il pénètre. Les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques sont d'abord interrogées afin de déterminer leurs antécédents médicaux et les détails relatifs à la localisation de la douleur ainsi qu'à son moment par rapport au cycle menstruel ; les symptômes associés, notamment les troubles intestinaux du type syndrome de l'intestin irritable ou les troubles vésicaux, sont notés et enregistrés. En outre, un examen physique est réalisé chez la patiente une fois que la sélection des patientes a été effectuée.

Veillez à demander aux femmes subissant une cœlioscopie leur consentement pour une éventuelle résection de l'endométriose et l'utilisation de leurs tissus à des fins de recherche. Réalisez la cœlioscopie selon les techniques standard par l'intermédiaire d'un accès ombilical de cinq millimètres et d'accesss supplémentaires de cinq millimètres dans le bas de l'abdomen. Examinez soigneusement le pelvis afin de corréler tout signe d'endométriose avec la localisation préopératoire de la douleur indiquée par la patiente.

Ensuite, mélanger le colorant bleu de méthylène au sérum physiologique stérile dans un rapport de un à 200, puis utiliser une aiguille d'aspiration pour injecter la solution sur les surfaces pelviennes. Effectuer ensuite une irrigation par aspiration afin d'éliminer l'excès de colorant et rincer les surfaces péritonéales. Réexaminer soigneusement le pelvis et noter toute zone présentant une absorption du colorant bleu.

Lorsque cela est possible, effectuer une résection des zones touchées du péritoine. Une fois la résection terminée, inspecter le pelvis afin de confirmer l'absence de saignement. Ensuite, relâcher le gaz CO2, retirer les instruments et fermer les incisions à l’aide d’un adhésif tissulaire.

Après un repos d'une heure en salle de réveil, le patient peut rentrer chez lui. Pour documenter une endométriose invisible par microscopie électronique à balayage, suturer d'abord les sections péritonéales sur un pansement stérile en telfa afin d'aplatir l'échantillon et de maintenir l'orientation avec la face intrapéritonéale vers le haut. Ensuite, placer les sections dans un fixateur au glutaraldéhyde destiné à la MEB. Une fois correctement fixées, les échantillons peuvent être traités pour la microscopie électronique à balayage chez un autre patient ayant subi une résection antérieure d'une endométriose vésicale et qui n'éprouve plus de douleur dans cette région.

Le colorant n'a pas coloré les surfaces péritonéales, ce qui soutient le lien entre la coloration par le colorant bleu et la présence de douleurs pelviennes. Cette image de la surface péritonéale a été obtenue chez une femme souffrant de douleurs pelviennes chroniques et de troubles vésicaux s'aggravant au moment des règles. L'image laparoscopique a été prise avant l'application du colorant bleu, et seule la réflexion de la lumière laparoscopique révélait des zones suspectes de lésions claires d'endométriose, comme indiqué par les flèches. Sur cette image prise dans la même région, on observe que le colorant bleu appliqué sur la vessie a coloré des portions bien distinctes du péritoine.

Cette image montre une résection du péritoine recouvrant la vessie, et cette image présente les cellules de cette région telles qu'observées par microscopie électronique à balayage. L'échantillon a été préparé selon les procédures standard et recouvert par pulvérisation cathodique d'un alliage or-platine d'une épaisseur de 20 nanomètres. On peut observer que le péritoine est recouvert de cellules considérées comme étant des cellules d'endométriose, et que les cellules mésothéliales du péritoine présentent des espaces dans leurs jonctions intercellulaires, exposant ainsi la matrice extracellulaire sous-jacente.

Alors que cette image de microscopie électronique à balayage d'un échantillon normal de péritoine préparé de la même manière montre que les cellules épithéliales du péritoine normal sont étroitement connectées. Comme vous pouvez le constater, il s'agit d'une technique assez simple que vous pouvez utiliser lors de vos procédures laparoscopiques afin d'identifier une endométriose subtile et invisible qui provoque une perméabilité des surfaces péritonéales. En résectant intégralement la lésion ainsi que toutes les cellules endométriotes, vous offrez à votre patiente les meilleures chances d'obtenir un soulagement de la douleur.