Une méthode de recherche pour la détection de l'ischémie myocardique transitoire chez les patients présentant une suspicion de syndrome coronarien aigu L'utilisation continue du segment ST analyse

L’objectif de cette procédure est d’identifier une ischémie myocardique transitoire chez les patients suspectés d’être atteints d’un syndrome coronarien aigu, même asymptomatique, en utilisant une surveillance électrocardiographique ou ECG continue à 12 dérivations. Les patients suspectés d’angine de poitrine non stabilisante, STEMI ou instable sont identifiés lorsqu’ils sont admis au service des urgences, au service de télémétrie ou à l’unité de soins intensifs cardiaques. Un moniteur ECG Holter à 12 dérivations et un système de surveillance ECG de routine au chevet du patient sont appliqués.

La surveillance est maintenue tout au long de l’hospitalisation du patient. Les systèmes sont régulièrement vérifiés pour s’assurer que les électrodes de peau et les fils conducteurs n’ont pas été déplacés ou égarés. Enfin, les données ECG stockées sont téléchargées à partir de la carte mémoire du licol vers un ordinateur pour une analyse hors ligne.

L’analyse des données révèle. La présence d’une ischémie myocardique transitoire, comme en témoigne les changements d’élévation ou de dépression du segment ST, au cours de 12 épisodes continus. L’ischémie myocardique est souvent cliniquement silencieuse, ce qui signifie que les symptômes courants associés au syndrome coronarien aigu, tels que des douleurs à la poitrine, au bras ou à la mâchoire, ne se manifestent pas toujours.

Étant donné que de nombreux moniteurs ECG actuels au chevet du patient évaluent moins de 12 dérivations ECG, l’ischémie ne sera pas détectée si elle se produit chez ceux qui ne sont pas surveillés. Aujourd’hui, nous allons vous montrer une méthode qui peut aider à identifier l’ischémie myocardique transitoire chez les patients qui peuvent être asymptomatiques et chez ceux qui peuvent ne pas répondre aux traitements antiischémiques. Cette méthode peut également être appliquée à la détection des arythmies et à l’allongement des intervalles QT

Aujourd’hui, ce sera Denise Loranger, une infirmière autorisée de mon laboratoire. Avant d’effectuer cette procédure, obtenez le consentement éclairé du patient. Le patient doit faire l’objet d’une surveillance au chevet du patient à l’hôpital, qui doit avoir été appliquée et commencée par l’infirmière de chevet du patient afin de minimiser les artefacts ECG et le bruit. Lors de la surveillance Holter, une configuration de type maçon ou d’électrode est utilisée dans laquelle les électrodes de plomb des membres sont placées sur le torse plutôt que sur les extrémités distales.

Commencez par identifier les points de repère sur la poitrine du patient pour un placement précis de la sonde. Si besoin est. Coupez les poils de la poitrine à des endroits spécifiques du torse afin d’établir un contact adéquat avec l’électrode cutanée.

Effectuez cette étape avec prudence. Beaucoup de ces patients reçoivent un traitement anticoagulant et sont donc sujets aux saignements. Préparez la peau du torse en essuyant la peau avec des tampons de préparation à l’alcool.

Ensuite, à l’aide de compresses de gaze, séchez vivement la peau pour assurer un contact optimal avec les électrodes. À l’aide d’encre indélébile, marquez les sites des électrodes cutanées pour vous assurer qu’elles peuvent être remises au bon endroit si elles tombent ou si elles sont retirées pour une procédure telle qu’un échocardiogramme ou une radiographie pulmonaire. Ici, des électrodes cutanées radiotransparentes sont appliquées pour éviter le retrait lors d’interventions radiographiques.

Étant donné que le moniteur de chevet de l’hôpital et l’enregistreur Holter de recherche seront utilisés dans cette étude, deux électrodes cutanées ECG seront nécessaires à chaque site. Avant de placer les électrodes, connectez les fils conducteurs à chacune d’elles. Cela évitera une pression inutile sur la poitrine.

Placez ensuite les électrodes sur la poitrine du patient. Notez que chez les femmes, l’électrode V trois doit être placée sur le tissu mammaire, comme indiqué ici. Les électrodes V quatre et V cinq doivent être placées immédiatement sous un sein pendulaire afin que le sein repose sur l’électrode pour assurer un placement précis et éviter les artefacts de mouvement.

Une fois que toutes les électrodes ont été placées, fixez un câble en fil de plomb au moniteur Holter. Insérez une pile et fermez le couvercle du moniteur. Ensuite, faites défiler les invites et entrez le numéro d’identification unique de recherche du patient.

Sélectionnez enregistrer pour démarrer la surveillance ECG. L’écran doit afficher l’enregistrement du temps et l’identifiant du sujet.Placez l’enregistreur Holter dans une pochette de moniteur et accrochez la pochette autour du cou avec une lanière ou placez la pochette dans la poche de la blouse pour obtenir des ECG positionnels. Pour l’analyse, demandez au patient de s’allonger sur le dos.

Le patient doit rester en position couchée tranquillement pendant au moins une minute pour éviter de générer des artefacts de mouvement. Ensuite, faites rouler le patient sur le côté droit et encore une fois, faites-le rester dans cette position tranquillement pendant au moins une minute. Enfin, faites rouler le patient sur le côté gauche et, comme précédemment, faites-le rester dans cette position tranquillement pendant au moins une minute.

Placez un schéma du torse montrant les positions correctes des électrodes au chevet du patient comme ressource pour le personnel de l’hôpital, ainsi que des électrodes cutanées supplémentaires au cas où elles devraient être remplacées. Lorsque le personnel de recherche est présent à l’hôpital, vérifiez l’emplacement des électrodes toutes les deux heures et, à la fin de la journée, assurez-vous que la surveillance est maintenue pendant la nuit. Si des électrodes cutanées sont retirées pour une procédure, elles doivent être immédiatement remplacées.

Si le patient se rend au laboratoire de cathétérisme cardiaque, connectez les fils radiotransparents aux électrodes cutanées afin que la surveillance TCG puisse être maintenue pendant la procédure de cathétérisme afin d’assurer une surveillance continue et de minimiser les biais. L’évaluation initiale des données ECG se fait sans connaissance des données cliniques. À la fin de la surveillance, chargez la carte mémoire compacte de l’enregistreur Holter ECG sur le lecteur de carte mémoire d’un ordinateur de recherche H.

Sélectionnez un dossier vide et insérez la carte mémoire, puis sélectionnez Se connecter à la mémoire Compact Flash. Sélectionnez ensuite, acquérez les données. Une fenêtre d’information sur le patient apparaîtra.

Assurez-vous que l’identifiant unique et anonymisé du sujet a été saisi ainsi que le numéro d’identification de la recherche, puis sélectionnez l’analyse automatique. Une fois analysées, les données du sujet apparaîtront dans la fenêtre de profil. Assurez-vous que les données ont été téléchargées en évaluant le moment prévu de la surveillance.

Revenez à l’écran principal du patient, sélectionnez un dossier vide et effacez la carte mémoire pour une utilisation ultérieure. À l’aide du logiciel d’analyse de l’arythmie H scribe, préparez les données pour l’analyse en identifiant et en étiquetant chaque complexe QRS. Pour ce faire, sélectionnez l’onglet Modèles et choisissez les fils deux V un et V cinq.

Recherchez de vrais battements ventriculaires. Recherchez ensuite les battements non ventriculaires et réétiquetez avec l’étiquette de forme d’onde correcte. Dans cet exemple, les complexes QRS étiquetés comme ventriculaires sont remplacés par l’étiquette correcte d’artefact.

Ces mêmes étapes doivent également être effectuées pour les modèles normaux et superventriculaires. Le logiciel H scribe est programmé pour identifier l’ischémie myocardique transitoire à l’aide de la définition standard, qui est une élévation ou une dépression du segment ST supérieure ou égale à 100 microvolts en deux ou plus. Dérivations ECG d’une durée d’au moins 60 secondes.

Dans cette étude, l’écart du segment ST est mesuré à 60 millisecondes après le point J à partir de l’écran du profil du patient. Faites défiler jusqu’à la colonne intitulée ST et cliquez sur la case où se trouve la réunion de changement de segment ST de l’événement numéroté. Ces critères sont identifiés et labellisés par le scribe H et indiqués sur le résumé de l’analyse.

Un ECG à 12 dérivations de l’événement peut être visionné et imprimé. Une fois sélectionné, une surveillance humaine pour vérifier si une ischémie est présente doit être effectuée pour tout événement généré par ordinateur. Afin de garantir que les modifications du segment ST faussement positives sont correctement identifiées.

Pour évaluer les tendances du segment ST à la recherche de changements évocateurs d’une ischémie aiguë, sélectionnez l’onglet Tendance dans le logiciel. Ensuite, sous l’onglet Affichage, sélectionnez Changer les tables de tendances. Dans cet exemple, les dérivations ECG sont affichées sur l’axe Y.

En faisant défiler vers le bas, on peut voir les autres leads. L’heure de la surveillance est indiquée sur l’axe des X et, en cliquant sur la souris, des intervalles de temps spécifiques peuvent être sélectionnés pour identifier une véritable ischémie myocardique. Toute tendance suggérée d’ischémie aiguë est évaluée par l’obtention de trois ECG.

Dans l’écran de profil, sélectionnez l’événement ST, puis sélectionnez l’onglet Tendance. Sélectionnez Afficher et changer les tables de tendances pour afficher les 12 dérivations ECG. Analysez la tendance pour connaître l’emplacement des changements de segment ST dans cet exemple d’élévation du segment ST dans les dérivations deux A, V, F et trois.

Ensuite, cliquez sur la souris sur un segment avant que le segment s ne change. Pour obtenir un ECG avant l’événement. Ensuite, sélectionnez l’onglet ECG.

Sélectionnez ensuite l’outil de bande et cliquez sur le bouton gauche de la souris pour sélectionner cet ECG, annotez l’ECG avec l’instruction pré-événement. Ajouter cet ECG au dossier du patient. Sélectionnez le dossier du patient, puis accédez à l’ECG pré-événement.

Ensuite, sélectionnez un ECG pendant le point maximal de déviation du segment ST. Ensuite, sélectionnez l’onglet ECG. Choisissez 12 fils.

Sélectionnez ensuite l’outil de bande et cliquez sur le bouton gauche de la souris pour sélectionner cet ECG, annotez l’ECG avec l’instruction max event. Ajouter cet ECG au dossier du patient. Sélectionnez le dossier du patient, puis descendez jusqu’à l’ECG d’événement max.

Ensuite, sélectionnez un ECG après l’événement où l’écart du segment S st est revenu. Pour obtenir une référence, sélectionnez l’onglet ECG. Choisissez 12 vue principale.

Sélectionnez ensuite l’outil de bande et cliquez sur le bouton gauche de la souris pour sélectionner cet ECG, annotez l’ECG avec l’instruction end event. Ajouter cet ECG au dossier du patient. Sélectionnez le dossier du patient, puis descendez jusqu’à l’événement final, l’ECG.

Ensuite, examinez chacun des trois ECG. Toutes les données ECG manquantes. Les données de qualité insuffisante et les changements de ST faussement positifs doivent être exclus de l’analyse.

De telles données sont produites lorsque la surveillance est interrompue en raison de fils conducteurs ou d’électrodes cutanées détachés : comme le montre cet exemple juste avant 1400, la tendance du segment ST a disparu dans tous les fils lorsque l’électrode de terre droite s’est détachée. Lorsque le plomb a été remplacé à 16 h, la surveillance a repris et il y a eu un changement brusque de la tendance des ST. En général, les changements brusques et/ou erratiques de la tendance du segment ST indiquent souvent des artefacts de mouvement et/ou des changements de position du corps plutôt qu’une ischémie myocardique.

Comme indiqué ici, cette tendance du segment ST montre des changements faussement positifs du segment ST en raison d’un stimulateur ventriculaire intermittent juste avant oh 100. La tendance du segment ST change et montre l’élévation du segment ST en fils V trois, V quatre, V cinq, deux, A, V, F et trois. Cet ECG à 12 dérivations a été obtenu à 0 0 51, 0 2 juste avant le changement de tendance.

À noter, nos pointes de stimulation auriculaire visibles dans les quatre derniers temps de la bande rythmique de dix secondes. Dans la deuxième dérivation, cet ECG a été obtenu à 0 1 20 39, où la stimulation ventriculaire est maintenant présente. La stimulation auriculaire est également visible.

Le résultat de la stimulation ventriculaire est un changement du segment ST de principalement négatif à principalement positif dans LE V trois, V quatre, V cinq deux A VF entraînant une élévation du segment ST. Cependant, ces changements ne sont pas dus à une ischémie, mais plutôt à une dépolarisation et à une repolarisation anormales associées au stimulateur ventriculaire. Une fois les données ECG analysées, le dossier médical du patient est utilisé pour identifier les dates, les heures des traitements, les médicaments et les symptômes pendant la période de surveillance.

Pour vérifier les résultats de l’analyse ECG, demandez à un deuxième expert d’analyser les données ECG en utilisant la même méthodologie dans une proportion désignée de l’échantillon. Dans la présente étude, cela est réalisé pour 20 % des patients inclus. Dans cet exemple, une ischémie myocardique transitoire est mise en évidence chez un patient de 68 ans qui présentait des symptômes évocateurs d’un syndrome coronarien aigu.

Il convient de noter que ce patient était asymptomatique et que les changements du segment ST n’ont pas été détectés par le personnel de l’hôpital. Ici, un événement transitoire d’élévation du segment ST est illustré. La surveillance a été mise en place juste avant 12 h et est maintenue en continu jusqu’à 1 000.

Le lendemain, un 1230, moins d’une heure après le début de la surveillance, a été initié. L’élévation du segment ST a été observée dans les dérivations deux, A, VF et trois, qui sont les trois tendances inférieures du segment ST. L’ECG pré-événement est indiqué par la flèche A.Les modifications maximales du segment ST sont indiquées par la flèche B et l’ECG post-événement est indiqué par la flèche C.Ces lectures montrent une élévation abrupte du segment ST dans la dérivation deux A VF et trois suggérant une occlusion coronaire complète qui se résout après une heure.

La tendance du segment ST montre également deux autres petits mais brefs changements de segment ST dans les mêmes dérivations à 1500 et juste avant 1800. Étant donné que ces modifications du segment ST n’ont pas dépassé le seuil de 100 microvolts requis pour un événement ST, elles n’ont pas été comptées comme des événements ischémiques transitoires. Le lendemain matin, un terme 800, ce patient a été emmené au laboratoire de cathétérisme cardiaque en raison de symptômes et d’un taux élevé de troponine de 2,5 milligrammes par millilitre. Une lésion à 90 % a été trouvée dans l’artère coronaire droite et un stent a été placé.

L’élévation du segment ST à la fin de la période de surveillance s’est produite pendant la procédure d’intervention coronarienne percutanée, y compris la mise en place de l’endoprothèse, et a été résolue après la procédure. Après avoir regardé cette vidéo, vous devriez avoir une bonne compréhension de la façon d’initier, de maintenir et d’analyser les données ECG à 12 dérivations obtenues avec un enregistreur Holter afin d’identifier l’ischémie myocardique transitoire chez les patients suspectés de syndromes coronariens aigus. Lors de cette procédure, il est important de se rappeler d’effectuer une préparation minutieuse de la peau du torse avant d’appliquer les électrodes cutanées.

Il est tout aussi important de faire des évaluations fréquentes des patients inscrits pour assurer un placement précis et cohérent des électrodes après son développement. Cette technique a ouvert la voie aux chercheurs dans le domaine de la cardiologie pour explorer l’utilité de la technologie ECG chez les patients à risque de syndromes coronariens aigus, tant en hospitalisation qu’en consultation externe.