Name: Évaluation dun connecteur anastomotique coronaire Novel assistée par laser - Clip Trinité - dans un modèle porcin Bypass Off-pompe (Vidéo) | JoVE Journal
Uploaded: 2014-11-24T13:00:00.000+00:00
Duration: 12 min
Description: Découvrez la construction d'anastomoses coronaires non occlusives assistées par laser avec le clip Trinity sur cœur battant chez le porc. Cette technique simplifie la chirurgie cardiaque mini-invasive et améliore les résultats cliniques.

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Cette étude a été soutenue par le Centre médical universitaire d&#39;Utrecht, vasculaire Connect bv et EuroTransBio, projet ELANA Keyhole (ETB110014). Medistim fourni la console VeriQ C, et les prix réduits pour les ultrasons et de débit sondes ont été facturés. Nous reconnaissons les contributions constructives de Evelyn Velema, Marlijn Jansen, Joyce Visser, Grace Croft, Martijn van Nieuwburg, Cees Verlaan, Rik Mansvelt Beck, Sander van Thoor, André van Dieren, &#160; et ses collègues de l&#39;Université d&#39;Utrecht installations centrales animaux.

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Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts financiers concurrents. C.A.F. Tulleken détient des actions dans AMJ b.v., Utrecht, Pays-Bas. D. Stecher, G. Bronkers, J.O.T. Noest, C.A.F. Tulleken et M.P. Buijsrogge sont enregistrés en tant que co-inventeurs de brevets concernant la technique ELANA, sans avantages financiers.

Ce document décrit un nouveau connecteur coronarienne anastomose, le clip Trinité, et comment évaluer un tel nouveau dispositif dans un hors-pompe modèle de dérivation de porc. Différentes techniques sont proposés pour évaluer la qualité d&#39;une anastomose, facilité par le nouveau connecteur ou de construction classique: peropératoire, postopératoire, et les techniques post-mortem. Évaluation de la qualité et de la sécurité de l&#39;anastomose facilité - ainsi que le processus de guérison et le remodelage - à court et à long terme est d&#39;une importance capitale avant future application clinique du connecteur anastomose coronaire. Actuellement, seulement 1 connecteur anastomose coronarienne est utilisé cliniquement 17,18, plusieurs autres dispositifs ont démontré des résultats expérimentaux ou cliniques défavorables, ou les développeurs ne ont pas réussi à commercialiser le produit 19-21. Comparé à d&#39;autres méthodes pour faciliter l&#39;anastomose coronarienne, le clip Trinity comprend plusieurs interecaractéristiques de Sting. Tout d&#39;abord, en raison de la connexion non occlusive des parois des vaisseaux, conditionné coronarienne (c.-à collet ou de manœuvre) est redondante, permettant la construction anastomose dans un champ sans effusion de sang sans contrainte de temps, et donc, réduire la manipulation de l&#39;artère coronaire. Deuxièmement, la construction est relativement simple et directe, ni une incision distincte dans l&#39;artère coronaire, ni placer des points supplémentaires pour obtenir l&#39;hémostase sont nécessaires. Troisièmement, le connecteur est un dispositif à profil bas, sans un système périphérique déploiement encombrants; Ainsi, il ne gênera pas la construction de dérivation sur difficiles à atteindre ou des régions éloignées du cœur, et, donc, il sera potentiellement étendre les possibilités de revascularisation par des approches mini-invasives. Des questions importantes sur le comportement biologique de l&#39;anastomose facilité sont encore sans réponse. Quels sont les effets de laser-poinçonnage l&#39;artériotomie à la fois dans la LIR et la LAD?Pourrait la surface non-intimale sang-exposée (ce est à dire, le matériau de la fourche et la médiane et la jante laser adventice), par rapport à la petite cible de dimension coronaire, une limitation potentiel par la formation de l&#39;hyperplasie intimale excessive sur le long terme? Pour répondre à ces questions, une étude préclinique, en utilisant le modèle porcin comme décrit dans le présent document, permettra d&#39;évaluer la perméabilité à long terme et, en outre, la guérison et les effets de remodelage concernant la formation de l&#39;intima hyperplasie un rétrécissement potentiel ultérieur de l&#39;anastomose. En outre, dans cette étude préclinique, la perméabilité, la guérison et le remodelage de l&#39;anastomose facilité seront comparés à la commande, classiquement main-suturée, anastomose. Le modèle porcin est adapté à ces questions de recherche en raison de son à la physiologie et l&#39;anatomie humaine ressemblant à des artères coronaires et cardiaques, et son Expedite guérison réponse (par exemple, la formation de l&#39;intima hyperplasie), dans lequel un dur six mois de suiviation dans le modèle porcin est comparable à 1,5 à 3 ans de suivi de l&#39;artère coronaire humaine stent 22. Cependant, les artères du porc jeune et en bonne santé ne sont pas malades et conforme, et donc différent des vaisseaux malades humains rencontrés dans la pratique chirurgicale cardio-thoracique. Par conséquent, avant l&#39;introduction clinique, la faisabilité et la sécurité du connecteur seront également évalués dans un modèle cadavérique athérosclérotique humaine. Par ailleurs, une tendance à l&#39;hypercoagulabilité est trouvée chez les porcs 23. Par conséquent, pour évaluer anastomoses facilitées sur les petites artères coronaires de calibre, le modèle porcin est assez difficile. Pour ce point, dans ce protocole le traitement antiplaquettaire (75 mg de clopidogrel et l&#39;acide acétylsalicylique 320 mg) décrit est justifiée. En outre, le traitement antiplaquettaire est dans l&#39;attente de la surface de nonintimal sang-exposée de l&#39;anastomose (BENIS). Dans notre étude précédente, nous avons montré que la surface nonintimal anastomose d&#39;un coron prédécesseurconnecteur aire complètement endothélialisée après 10 jours 6,7. Le rôle de la thérapie antiplaquettaire dans les cliniques, en utilisant ce connecteur, doit être fondée sur le taux de endothélialisation. Une fois que la surface est nonintimal endothélialisées, le schéma antiplaquettaire peut être abaissé. Le laser Excimer est un laser de contact et ne succès laser poinçon la paroi du vaisseau dans le cas où il est circonférentielle contact direct pleine laser-tissu. L&#39;étape la plus critique dans la construction d&#39;une anastomose, par conséquent, est la position correcte du cathéter laser sur la paroi du vaisseau de la greffe et l&#39;artère coronaire. Cette étape doit être formé sur les modèles ex vivo sur des cadavres (par exemple, coeur de porc) pour minimiser la courbe d&#39;apprentissage. Les scénarios possibles qui se traduira par un échec de la récupération du volet du laser, et qui doivent être pris en compte, sont décrits ici: 1) Le connecteur anastomose coronaire est conçu pour se connecter à la greffe de l&#39;artère coronaire, et secondly, pour servir de plateforme laser. Le connecteur présente des parois des vaisseaux (ce est à dire, une surface de tissu droite, sans bosses) et permet une position perpendiculaire de la sonde sur la paroi du vaisseau. Si le connecteur est mal positionné (par exemple, une insertion incomplète, arrière-plan ou le flanc capture, positionnement intra-muros ou -adventitial), la présentation de la paroi vasculaire est sous-optimale (ce est à dire, pas de surface droite). Ainsi, dans le cas d&#39;un mal-poste, on devrait toujours repositionner le connecteur avant au point de non-retour (ce est à dire, l&#39;artériotomie). 2) Le clip de fixation est conçu pour maintenir le cathéter à laser perpendiculaire au connecteur au cours de la construction. Toutefois, le clip de fixation ne est pas conçu pour résister à beaucoup de contre-vigueur, afin que le chirurgien doit prendre en charge le cathéter laser lors de la construction. Si pas suffisamment pris en charge, le cathéter peut disloquer. 3) Afin de garantir un contact optimal laser-tissus, la paroi coronarienne doit être disséqués opéri-adventitielle f lâches tissus, vers la paroi latérale. Assurez-vous que la surface laser ne se compose que de la paroi coronarienne, de son intima à son adventice, et aucun tissu péri-adventice est capturé dans le connecteur. Si malheureusement la construction d&#39;anastomose échoue, il faut retirer le clip (par l&#39;ouverture de la fourche inférieure seulement) et puis fermez la lésion coronaire (± 2 mm de longueur) avec des sutures de réparation (8-0 prolène). Les porcs sont généralement très sensibles au stress ischémique. Par conséquent, préconditionnement ischémique est recommandé avant l&#39;occlusion coronaire pour réparer le défaut. Par la suite, une nouvelle anastomose distale peut être construite à la première cible. Le greffon est encore monté par la fourche supérieure du connecteur. Ainsi, après un repositionnement cathéter et la fixation, le connecteur peut être directement inséré dans l&#39;artère coronaire. Les techniques d&#39;évaluation d&#39;anastomose plus importants sont l&#39;angiographie coronarienne (or s cliniquetandard) et l&#39;histologie (étalon-or expérimentale, combinée à la coronarographie). Toutefois, l&#39;évaluation de la qualité peropératoire de l&#39;anastomose par des mesures de flux de transit (temps de TTFM) est extrêmement instructif. TTFM est rapide, en temps réel non invasive et facile, et de plus, l&#39;interprétation correcte peut réduire le nombre d&#39;erreurs techniques, ne est pas visible, 11,12,24-26. Les consoles de TTFM modernes calculent automatiquement et montrent en temps réel le débit moyen, la courbe de débit, et l&#39;indice de pulsatilité (PI), et beaucoup d&#39;autres paramètres. Le PI est calculé par (débit d&#39;écoulement min max) / débit moyen et est un indicateur de la qualité de l&#39;anastomose, alors que le débit moyen de sa propre ne est pas un indicateur fiable. Un débit d&#39;étiage moyen (&lt;15 ml / min) avec un bon PI (&lt;5) et une bonne courbe d&#39;écoulement diastolique peut être trouvé par une anastomose parfaite à une petite cible coronaire avec un run-off modérée, alors que un bon débit moyen ( &gt; 15 ml / min) avec un motif de remplissage diastolique anormale et une hautePI (&gt; 5) est évocateur d&#39;une imperfection anastomotique ou un échec de la greffe (à savoir, torsion, compression, ou le vrillage de la greffe). Dans ce cas, il faut envisager de réviser l&#39;anastomose. Ainsi, une bonne évaluation de la qualité de l&#39;anastomose doit inclure l&#39;interprétation de la courbe d&#39;écoulement, l&#39;indice de pulsatilité, le débit moyen et, combiné avec l&#39;état clinique. Cependant, la spécificité et la sensibilité des rapporté TTFM ne sont pas uniformes, et, par conséquent, la précision diagnostique est en débat. En outre, la valeur de la PI coupure est déterminée empiriquement sur la base de l&#39;expérience clinique plutôt que des études cliniques. La console de TTFM nous utilisons actuellement dans l&#39;étude des animaux précliniques dispose d&#39;imagerie par ultrasons épicardique. Se il ya encore des incertitudes quant à la qualité de l&#39;anastomose après les mesures de débit, une image de l&#39;échographie épicardique en temps réel peut être d&#39;une grande aide dans une évaluation plus poussée de l&#39;anastomose, augmentant ainsi l&#39;un diagnosticexactitude ne 27-31. Une alternative aux mesures expérimentales TTF est la réponse d&#39;hyperémie pic d&#39;écoulement 32, à savoir, la réserve de débit coronaire, qui est le rapport du flux d&#39;hyperémie pic, à la suite de 30 secondes occlusion de greffe, et le débit de base. La réponse de flux hyperémique pic doit être&gt; 4 pour une anastomose distale. Si l&#39;anastomose proximale est ciblé sur l&#39;artère coronaire, la réponse d&#39;hyperémie pic d&#39;écoulement peut être légèrement plus faible et doit être&gt; 3 6. Une réponse de flux hyperémique absent est suggestive pour une erreur d&#39;anastomose technique ou un échec de la greffe. Dans ce cas, consultez les mesures de TTF et l&#39;état clinique, et envisager de réviser l&#39;anastomose. Se il vous plaît noter que la réserve de flux absolue varie avec la pression artérielle (donc, toujours mesurer à la même pression artérielle moyenne, en double exemplaire) et que le préconditionnement ischémique peut influencer négativement la réponse de flux hyperémique pointe. En outre, le hypere de pointeréponse de flux micro ne est pas une méthode validée et une valeur absolue de coupure n&#39;a pas été défini. Nous avons sélectionné empiriquement la coupure sur la base de notre expérience expérimental. Enfin, la technique d&#39;anastomose décrit dans ce protocole est une technique d&#39;anastomose expérimentale dans le but et le potentiel d&#39;être appliquée dans le cadre clinique minimalement invasive. Actuellement, les matériaux pour l&#39;application de la technique présentée dans le présent document ne sont pas finalisés ou produits prêts pour le marché, mais des instruments prototypes plutôt. Il ya encore une fenêtre d&#39;amélioration (par exemple, applicateur polyvalent et le cathéter laser flexible), qui sera rempli bientôt. Cette nouvelle technologie a le potentiel intéressant, et sera évalué en détail dans une étude préclinique en utilisant ce protocole.

<html> Off-pompe pontage coronarien (PASP) la chirurgie peut potentiellement réduire la morbidité associée à l&#39;utilisation de la circulation extracorporelle en chirurgie de pontage aorto-coronarien (par exemple, les complications thromboemboliques, excessive conserver du liquide, les transfusions sanguines, et l&#39;activation du système immunitaire) et peut être bénéfique pour les patients à risque élevé de complications associées à la circulation extracorporelle et la manipulation de l&#39;aorte 1. Pontage aorto-coronarien minimalement invasive (par exemple, thoracoscopie ou assistée par robot), réduit la taille des incisions, et donc, réduit le temps de récupération des patients, séjour à l&#39;hôpital, et les taux de morbidité 2. Malgré les avantages potentiels pour (un sous-ensemble de patients) dans le besoin d&#39;une revascularisation coronarienne, l&#39;adoption de ces techniques n&#39;a pas été généralisée. Une des raisons est que un hors-pompe minimalement invasive à la chirurgie de pontage coronarien est techniquement très difficile. ontenu &quot;&gt; Pour simplifier et faciliter le cœur battant (ce est à dire, hors-pompe), la chirurgie de pontage coronarien à effraction minimale, un nouveau connecteur d&#39;anastomose coronaire est développé: le clip Trinity 3,4, sur la base du excimer assistée par laser anastomose non occlusive (ELANA ) technique 9.5. Le connecteur permet simplifiée, sans suture et d&#39;une connexion non occlusive de la greffe de l&#39;artère coronaire, et un cathéter laser perfore l&#39;ouverture de l&#39;anastomose. Par conséquent, en raison de la construction complète d&#39;anastomose non occlusive, le conditionnement coronaire laser excimère (ce est à dire, de bouchage et de manoeuvre ou au collet) ne est pas nécessaire, contrairement à la technique d&#39;anastomose conventionnel, d&#39;où simplification de la procédure de dérivation. Précédentes études concernant un connecteur coronarienne ELANA prototype prédécesseur, démontré sa faisabilité relativement importantes artères (diamètre intérieur [ID] 2,4 millimètre [mm]) dans un modèle de lapin aiguë 5. Plusplus, dans un modèle de sternotomie ouverte PACCB porcine, une bonne cicatrisation avec hyperplasie intimale minime a été trouvé au 6,7 à long terme. Récemment, la technique anastomotique coronaire a été encore amélioré vers l&#39;application clinique. Les modifications de conception du connecteur et le cathéter à laser à excimère permet une construction simplifiée et accélérée (par exemple, un montage sans suture du greffon) sur cliniquement pertinente, les artères coronaires de petit calibre (ID 1.4 à 1.6 mm). Avant l&#39;application clinique dans pontage coronarien greffage, la sécurité et la qualité de ce nouveau connecteur seront évaluées dans une sternotomie ouverte modèle de PACCB porcine au long terme (6 mois de suivi), selon le protocole décrit dans le présent document. Ce protocole décrit notre modèle expérimental de PACCB porcine et fournit une description détaillée de la procédure anastomose coronaire. En outre, les options sont décrites pour peropératoires, postoperative, et l&#39;évaluation post-mortem de l&#39;anastomose, qui sont d&#39;une importance primordiale dans l&#39;évaluation de la qualité de l&#39;anastomose. Dans cet article, la section Résultats Représentant résume les conclusions d&#39;une étude pilote dans le modèle de PACCB porcine (n = 3 porcs, avec un suivi de 5 h), qui a été effectuée avant l&#39;étude préclinique.

<table><tbody><tr><td>Trinity Clip</td><td>Vascular Connect b.v., Utrecht, Pays-Bas</td><td></td><td>Prototype initial et conception exclusive</td></tr><tr><td>Système laser excimer CVX-300</td><td>Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cathéter laser ovale</td><td>Vascular Connect b.v., Utrecht, Pays-Bas</td><td></td><td>Prototype initial et conception exclusive</td></tr><tr><td>Tube d’extension en silicium (tube à vide)</td><td>Medela, Baar, Suisse</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pompe Medela Dominant 50 (pompe à vide)</td><td>Medela, Baar, Suisse</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Clip de fixation</td><td>Vascular Connect b.v., Utrecht, Pays-Bas</td><td></td><td>Prototype initial et norme de conception exclusive</td></tr><tr><td>Applicateur de clip d’anévrisme</td><td>Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Allemagne</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Applicateur VasCo</td><td>Vascular Connect b.v., Utrecht, Pays-Bas</td><td></td><td>Prototype initial et conception exclusive</td></tr><tr><td>Microvasculaire Acland clamp B-3V</td><td>S& T Marketing Ltd, Neuhausen, Suisse</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Clip d’anévrisme de type Yasargil, incurvé, 9 mm</td><td>Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Weck Hemoclip</td><td>Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hemochron Signature Elite</td><td>International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartouche)</td><td>International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, États-Unis</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dérivation d’artériotomie</td><td>Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Octopus Evolution AS (stabilisateur de tissu cardiaque)</td><td>Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">[en-tête]</td></tr><tr><td>VeriQ C (TTFM et échographie épicardique)</td><td>Medi-Stim ASA, Oslo, Norvège</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Allura Xper FD20</td><td>Philips, Eindhoven, Pays-Bas</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Combowire&nbsp ;</td><td>Volcano Corporation, San Diego, CA, États-Unis</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Système ComboMap&nbsp ;</td><td>Volcano Corporation, San Diego, CA, États-Unis</td><td></td><td></td></tr><tr><td>C7 Dragonfly (système de tomographie par cohérence optique (OCT) dans le domaine fréquentiel)</td><td>LightLab Imaging, Inc., Westford, MA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>AnalySiS (progiciel)</td><td>Soft-Imaging Software GmbH, M&uuml ; nster, Allemagne</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Philips XL30LAB (microscope électronique à balayage)</td><td>FEI Europe, Eindhoven, Pays-Bas</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Évaluation d&#39;un connecteur anastomotique coronaire novel assistée par laser - clip trinité - dans un modèle porcin bypass off-pompe

Evaluation of a Novel Laser-assisted Coronary Anastomotic Connector - the Trinity Clip - in a Porcine Off-pump Bypass Model

Pour simplifier et faciliter le cœur battant (ce est à dire, hors-pompe), la chirurgie de pontage coronarien à effraction minimale, un nouveau connecteur anastomose coronarienne, le clip Trinité, est développé sur la base de la technique d&#39;anastomose non occlusive laser excimer-assistée. Le connecteur Clip Trinity permet simplifiée, sans suture, et la connexion non occlusive de la greffe à l&#39;artère coronaire, et un cathéter laser excimer laser-poinçons l&#39;ouverture de l&#39;anastomose. Par conséquent, en raison de la construction d&#39;anastomose non occlusive complète, le conditionnement coronaire (ce est-occlusion ou de dérivation) ne est pas nécessaire, contrairement à la technique d&#39;anastomose conventionnel, d&#39;où simplification de la procédure de pontage à coeur battant. Avant l&#39;application clinique dans pontage coronarien greffage, la sécurité et la qualité de ce nouveau connecteur seront évaluées dans un porcine expérimentale pontage coronarien (PASP) étude hors pompe à long terme. Dans cet article, nous décrivons comment évaluer til anastomose coronarienne dans le modèle de PACCB porcin en utilisant diverses techniques pour évaluer sa qualité. Les résultats représentatifs sont résumés et démontré visuellement.

Nous avons réalisé une étude pilote avant l'évaluation du nouveau clip Trinity dans une grande étude de sécurité préclinique à long terme pour évaluer la faisabilité. Dans cette étude pilote, trois anastomoses-LITA-à DAL (n = 1 par animal) ont été construits avec le connecteur dans le modèle de PACCB porcine par une enquêteur (DS). A 5 heures de suivi a été prévue. Le connecteur de l'anastomose coronarienne activé complètement non occlusive, suture, et la construction d'anastomose rapide (moyenne 3,4 ± 0,4 min). Dans tous les anastomoses hémostase complète a été démontrée avec un taux de 100% de récupération de rabat. Les données opérationnelles, énumérées dans le tableau 1, montrent la faisabilité du connecteur anastomose coronarienne dans le modèle de PACCB porcine. Courbes de débit attrayants normales avec des pointes minimes systolique, un PI inférieur à 5, et un remplissage diastolique prédominante de greffe (remplissage diastolique [DF] 80%) ont été systématiquement mesurée pendant le suivi, comme on le voit sur ​​la figure 6, qui est sugcongestive pour une greffe coronarienne de brevet. La réponse de flux hyperémique maximale moyenne, après 30 sec occlusion du greffon, était de 5,6 ± 0,5, indiquant une réserve de débit coronaire adéquate. À 5 h suivi, l'inspection macroscopique démontré anastomoses de brevets sans formation de thrombus intraluminal comme on peut le voir sur la figure 8A. Figure 7 montre un exemple d'une angiographie à 5 semaines de suivi, et un exemple de la macroscopique post-mortem et histologique inspection est montré dans les figures 8B et C, à la fois ce qui démontre clairement une anastomose rénové et entièrement brevet à cinq semaines de suivi (premiers résultats de l'étude préclinique). En outre, des exemples d'images octobre et SEM d'une étude précédente avec un prédécesseur ELANA connecteur anastomotique coronarienne 6,7 démontrent une anastomose de brevet sans en réduire la formation de l'hyperplasie de l'intima, et la couverture complète avec endothélium, respectivement, à 6 mois de suivi (Figure 9 <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="432"><tbody><tr><td style="height:21px;width:345px;"> Anastomoses (n) </td><td style="width:87px;"> 3 </td></tr><tr><td> Lita (mm, OD) </td><td> 3,2 ± 0,2 </td></tr><tr><td> CONT (mm, OD) </td><td> 1,8 ± 0,0 </td></tr><tr><td> Délai de construction (min) </td><td> 3,4 ± 0,4 * </td></tr><tr><td> Le taux de récupération Flap (en%) </td><td> 100 (3.3) </td></tr><tr><td> Hémostase complète (%) </td><td> 100 (3.3) </td></tr><tr><td> Point supplémentaire </td><td> 0 </td></tr><tr><td> Graft écoulement de base (ml / min) </td><td> 20 ± 3 </td></tr><tr><td> flux de greffon à t = 5 h (ml / min) </td><td> 18 ± 5 </td></tr><tr><td> Réponse de flux hyperémique Peak (pic / débit de base) </td><td> 5,6 ± 0,5 </td></tr></tbody></table> Tableau 1: Données dispositif de la PIbeaucoup étude. Les données présentées comme moyennes ± écart-type ou% (n). * Inclus: montage du connecteur, le raccordement du greffon de coronaire, l'artériotomie laser-perforé, et la ligature distale de la greffe. <img alt="Figure 1" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig1highres.jpg"> Figure 1:. Le clip Trinity (A) des images animées du connecteur anastomose coronarienne, une vue de côté. Le connecteur est construit en titane et est adapté pour les artères coronaires cibles avec un diamètre intérieur (ID) entre 1,4 et 1,6 mm. Le connecteur se compose de: 1: Un ressort, qui permet aux deux fourches pour ouvrir et fermer, individuellement, un par un (en bas à gauche et à droite), en plaçant un applicateur dans une des arbres du printemps (voir astérisques, applicateur pas représenté). En outre, il assure une compression active des deux bras de fourche. 2 et (1); la fourche supérieure (2, rouge) est inséré dans le greffon, la fourche inférieure (3, bleu) sera inséré dans l'artère coronaire 4: Une bande extravasculaire (2 fois l'épaisseur des broches, illustré de manière transparente dans la partie supérieure. panneau), adjacente à la fourche sur toute leur longueur, l'obtention par les présentes compression latérale supplémentaire. Il est fixé au ressort, entre les points d'ancrage de la fourche. Alors que l'ouverture de la fourche inférieure (3, bleu; en bas à droite), la fourche supérieure (2, rouge) maintient compression (de la greffe) sur la bande (4). Le paragraphe agrandie (en haut à gauche) montre la position de la pointe de la fourche supérieure plus (2, rouge) dans une empreinte à l'avant de la (4). L'image (B) animée du connecteur, une vi top diagonale bande extravasculaireew. La fourche supérieure est ouverte (applicateur non représenté). <img alt="Figure 2" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig2highres.jpg"> Figure 2:. Le cathéter à laser ovale Cathéter laser ovale est utilisé pour l'artériotomie laser perforé dans la greffe et l'artère coronaire. Se il vous plaît noter que le cathéter à laser ne pas souder ou sceller l'anastomose (A) La bande extérieure (1; partie la plus large). Facilite le positionnement et la stabilisation dans le connecteur de l'anastomose et fournit la sécurité (ce est à dire, il empêche le cathéter laser de glisser à travers le connecteur et endommager la paroi inférieure de l'artère coronaire). Le canal de vide (2) est situé au centre et est entouré par des fibres laser (3). (B) Une vue de dessus à la pointe du cathéter laser. Une rangée de deux fibres laser est visualisée. <img alt="Figure 3" src='"/' files ftp_upload> Figure 3:.. Le clip de fixation d'un clip de fixation externe, temporaire est utilisé pour fixer et stabiliser le cathéter à laser dans le connecteur anastomotique monté, assurant un positionnement perpendiculaire correcte du cathéter lors de la construction d'anastomose (A) une vue de côté (à gauche) et une vue inférieure (à droite). Le ressort (1) fournit une force à la fois sur la coque (2), qui détient le cathéter, et les barres (3), qui capturent le connecteur. (B) Les flèches pointent au cathéter, qui est perpendiculaire obsédé par le clip de fixation et forme un complexe stable avec le connecteur et le greffon (non représenté). <img alt="Figure 4" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig4highres.jpg"> Figure 4: Les applicateurs (A).Un Clip d'anévrisme applicateur contrôles standard de la fourche supérieur par l'arbre d'application inférieure du ressort (voir le paragraphe) et, en plus, le clip de fixation. (B) Un prototype Vasco applicateur contrôle la fourche inférieure via l'arbre supérieure d'application du ressort (voir le paragraphe). <img alt="Figure 5" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig5highres.jpg"> Figure 5: La procédure d'anastomose coronaire avec système de clip, Trinity (A) de montage du connecteur anastomose coronaire:. Un applicateur (non représenté) est utilisé pour insérer la fourche supérieure du connecteur dans la lumière de la greffe perfusée, dirigée distalement. Remarque: en libérant l'applicateur, le connecteur ferme et comprime la greffe entre les deux fourchettes et la bande extravasculaire activement (B) La greffe monté et laser-perforé.. Le cathéter à laser est introduite par voie intravasculaire, par la distal 'extrémité libre de la greffe, dans le connecteur, et perpendiculairement par une fixation du clip de fixation externe. Le greffon est laser-perforé. La flèche pointe sur le fragment laser-perforé de la greffe (à savoir, "flap") (C) liaison non occlusive de la greffe à la coronaire:. Un applicateur (non représenté) est utilisé pour insérer la fourche inférieure. La fourche perfore la paroi coronaire et est complètement inséré dans la lumière de la perfusion coronaire, dirigée distalement. Au cours de l'insertion, la fourche supérieure maintient la compression de la greffe sur la bande extravasculaire, assurer une bonne fixation de la greffe au cours de cette manoeuvre, tandis que le clip de fixation assure un positionnement perpendiculaire correcte du cathéter laser. (D) artériotomie laser-perforé de la coronaire artère: le connecteur est fermé et comprime les deux parois des vaisseaux (ce est à dire, la greffe et l'artère coronaire) entre les deux fourches intraluminaux et la bande extravasculaire. Le mur coronaire est laser-perforé by cathéter obsédés, perpendiculairement positionné sur la paroi de l'artère coronaire. Par la suite, le clip de fixation est retiré et le cathéter retiré, y compris le volet recherché (voir flèche). (E) anastomose final. Un Hemoclip de ligature est placé à l'extrémité distale de la greffe. Remarque: Le connecteur complète reste in situ et ne est pas supprimé après la construction d'anastomose. <img alt="Figure 6" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig6highres.jpg"> Figure 6: peropératoires mesures de débit de temps de transit du clip Trinity a facilité gauche artère thoracique interne (LITA) -à-gauche artère interventriculaire antérieure (LAD) anastomose et une anastomose conventionnelle suturée à la main-LITA à LAD Tant la facilité (A). et (B) de dérivation LITA à LAD suturée à la main montrent une courbe normale attrayant d'écoulement, un PI inférieur à 5, et un predomina nt remplissage diastolique de greffe (remplissage diastolique [DF] 80%) avec des pics systoliques minimaux, évocateurs d'une greffe coronarienne de brevet. <img alt="Figure 7" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig7highres.jpg"> Figure 7: Cinq semaines coronarographie du clip Trinity facilité gauche artère thoracique interne (LITA) artère interventriculaire antérieure (LAD) anastomose -à-gauche (un exemple de l'étude préclinique) (A) Une vue latérale côté.. Hémoclips ligature sont placés à l'extrémité distale de la Lita (1) et LAD natif proximale (2). Le connecteur (3) peut être vu que dans la vue de côté. Remarque, la couverture des fourchettes et bande extravasculaire du connecteur par la matière non-radio-opaque est vu. L'extrémité distale de la LITA ne est pas rempli avec un contraste, suggérant remodelage en rationalisant la néo-intima. (B) Une vue de dessus. ghres.jpg "/&gt; Figure 8: la guérison et le remodelage du clip Trinity a facilité gauche artère thoracique interne (LITA) artère interventriculaire antérieure (LAD) anastomose -à-gauche:. Vue macroscopique et histologique (A) Vue macroscopique de l'intérieur du DAL à 5 h suivi . Une anastomose de brevet sans aucune formation de thrombus intraluminal est démontrée. La fourche inférieure du connecteur est positionné de manière intraluminale, la capture ou sans endommager la paroi latérale coronaire ou inférieure. A bord découpé au laser petites et forte (0,1 mm), à la fois du LITA et la DAL, est visible entre les fourchettes, et les deux parois des vaisseaux sont positionnés exactement au-dessus de l'autre, sans chevauchement tissu adventice. (B) macroscopique vue de l'intérieur de la DAL à 5 semaines suivi (un exemple de l'étude préclinique). Une anastomose de brevet est démontrée et les fourches intraluminaux et le bord de laser sont complètement recouverte par un tissu. couche, sans en réduire l'orifice anastomose (C) de section transversale histologique, mi-anastomose, à 5 semaines suivi (12.5X amplifié; un exemple de l'étude préclinique). Rationalisation couverture des fourches (d'abord la lumière intestinale exposés) (1) du connecteur par le néo-intima (NI) est visible. Le paragraphe agrandie (grossissement 40X) démontre le bord laser rétractée et rénové. Entre les fourches et la bande extravasculaire, la compression de la paroi artérielle est vu sans remodelage défavorable (par exemple, l'érosion, la luxation, ou la formation de pseudo-anévrisme). En outre, la paroi inférieure ne est pas affecté, sans aucune réaction de l'hyperplasie intimale (qui pourrait être suggestif pour [au laser] dommages), et aucune réaction de cellules inflammatoires excessives se trouvent (ce qui pourrait être déclenchée par l'implant de corps étranger). L'extrémité distale de la LITA, le «cul de sac», est rempli de thrombus organisé, couvert par un tissu néo-intimale, la rationalisation de la anastomosis (non représenté). Enfin, le ressort du connecteur est totalement intégré, extravasculaire, entre la LITA et LAD, sans effets de l'érosion ou des dommages aux parois artérielles adjacentes (non représenté). Remarque: l'interruption de la paroi inférieure coronaire est provoquée par l'ouverture longitudinale de l'artère coronaire avant l'inspection. Une barre d'échelle (1 mm) est fourni dans le coin inférieur gauche. <img alt="Figure 9" src="/files/ftp_upload/52127/52127fig9highres.jpg"> Figure 9: Exemples d'une image intracoronaire tomographie par cohérence optique (OCT) d'une artère thoracique interne droite (RITA) -à droite artère coronaire (RCA) anastomose et un microscope électronique à balayage de l'image (SEM) d'une artère thoracique interne gauche (LITA ) -à gauche artère interventriculaire antérieure (LAD) anastomose. Tous deux ont été construits avec un prédécesseur ELANA connecteur coronarienne 6,7. (A) Une image octobre au 6-mois de suivi, coupe transversale, à mi-anastomosis 7. Remarque: le fil octobre est visible dans la lumière. La ligne transversale représente la largeur minimale de l'anastomose (= 2,2 mm). C = connecteur; RITA = droite artère thoracique interne; RCA = artère coronaire droite. (B) Une image détaillée SEM au niveau de la fourche du connecteur montrant une couverture complète avec l'endothélium (2,080X agrandissement), à 6 mois de suivi 6,7.

Cet article décrit un nouveau connecteur anastomotique coronaire non occlusif dans un modèle de pontage aortocoronarien porcin sans pompe (OPCAB). Ce connecteur coronaire facile à utiliser a le potentiel intrinsèque de faciliter la chirurgie OPCAB mini-invasive.

Évaluation d&#39;un connecteur anastomotique coronaire Novel assistée par laser - Clip Trinité - dans un modèle porcin Bypass Off-pompe

To simplify and facilitate beating heart (i.e., off-pump), minimally invasive coronary artery bypass surgery, a new coronary anastomotic connector, the ...

Le but de cette procédure est de construire une anastomose coronaire sur le cœur battant à l’aide d’un connecteur d’anastomose non occlusive assisté par laser, le clip Trinity. Pour ce faire, il suffit d’abord d’insérer la fourche supérieure du connecteur dans l’extrémité distale du greffon. La deuxième étape consiste à introduire un laser dans le connecteur dans le poinçon laser et l’ouverture dans la greffe.Ensuite, la fourche inférieure du connecteur est insérée dans la lumière de l’artère coronaire non ouverte et non occluse. Ensuite, le connecteur se ferme et comprime les deux parois du récipient. Les dernières étapes consistent à percer au laser une ouverture dans l’artère coronaire, l’extrémité distale du greffon et à terminer le pontage de manière non occlusale.En fin de compte, les mesures peropératoires sont utilisées pour évaluer la qualité initiale et la fonction de l’anastomose. Les implications de cette nouvelle technique sont de traduire la procédure de pontage aorto-coronarien ouvert vers un cadre endoscopique peu invasif en simplifiant et en automatisant et en facilitant ainsi la construction du pontage distal sur le cœur. L’avantage majeur de cette technique est un caractère non occlusif où le greffon est opposé sur l’artère coronaire sans ouverture de l’artère coronaire ni occlusion de l’artère coronaire.Dans un second temps, l’anastomose est complétée par l’introduction du cathéter laser, qui exci une partie de la paroi de l’artère coronaire, et ouvre ainsi l’anastomose. Cela simplifie et le rend potentiellement applicable pour la chirurgie endoscopique ou le pontage coronarien mini-invasif. Après avoir préparé le porc pour l’opération, ouvrez le thorax.Une sternotomie à la main, dissèque carrément le péricarde du sternum. Ensuite, soro a divisé le sternum entre l’apophyse xiphoïde et le manubrium. Maintenant, prélevez l’artère thoracique interne de la deuxième côte au diaphragme.Dans ce cas, l’ITA gauche est prélevé partiellement héparinisé clip et disséqué l’ITA au niveau du site distal à l’aide de son stabilisateur tissulaire, immobilise et présente l’artère coronaire cible. Cette artère doit avoir un diamètre compris entre 1,6 et 1,9 millimètre. Disséquez le site cible, retirez le tissu périal lâche et couvrez la coronaire avec de la gaze imbibée de papine.Ensuite, préparez la ligature permanente de l’artère coronaire native à deux à trois centimètres proximaux de l’anastomose. Utilisez une dissection latérale étendue afin qu’une pince hémologique ligature complètement l’artère coronaire. Disséquez maintenant la zone cible de l’ITA à deux à trois centimètres à proximité de l’extrémité libre distale.Retirez le tissu périal et mesurez le calibre du site. Il doit avoir un diamètre extérieur de deux à quatre millimètres. Poursuivez avec la construction de l’anastomose à l’aide du clip trinity.Commencez par monter le clip trinity. Tout d’abord, ouvrez la fourche supérieure du connecteur avec la pince d’anévrisme appliquée. Insérez la fourche supérieure ouverte dans la lumière du greffon perfusé avec une approche distale.Assurez-vous que la fourchette est intraluminale. Et puis relâchez l’applicateur. Ensuite, occlusez l’ITA de manière proximale avec une pince temporaire et traumatisante pour bouledogue.Connectez un tube du cathéter à une pompe à vide. Mettez des lunettes de protection et introduisez le cathéter laser par voie intravasculaire à travers l’extrémité distale libre du greffon dans le connecteur. Fixez le cathéter en position à l’aide d’un clip de fixation.Lancez maintenant l’aspiration sous vide à travers le cathéter sur le greffon. Activez ensuite le laser et par la suite, libérez immédiatement le vide. Inspectez visuellement la paroi artérielle.Le laser aurait dû perforer le greffon au laser, ce qui a entraîné un orifice anastomotique. La paroi artérielle doit être complètement excisée. Maintenant, retirez le lambeau de tissu fabriqué à partir du poinçon laser, qui est fixé au canal de vide du cathéter.Cependant, ne retirez pas le cathéter. L’étape suivante consiste à établir une connexion non occlusive du site de greffe au site coronaire receveur. Commencez par ouvrir la fourche inférieure du connecteur à clip trinity à l’aide d’un applicateur vasco.Insérez ensuite la fourche dans la lumière de l’artère coronaire perfusée dans l’orientation distale. Assurez-vous que toute la longueur de la fourche est intraluminale et relâchez l’applicateur. Procédez maintenant à l’artiotomie du poinçon laser.Le laser ne réussira à perforer la paroi du vaisseau que s’il y a un contact direct et direct avec les tissus du laser. L’étape la plus critique de la construction de l’anastomose est donc la position correcte du connecteur et du cathéter laser sur la paroi vasculaire du greffon et de l’artère coronaire. Ces étapes doivent être entraînées sur des modèles X FIFO pour minimiser la courbe d’apprentissage, initier l’aspiration sous vide sur la paroi coronaire.Ensuite, sous forme de flux coronaire natif sans isoler le laser coronaire, poinçonnez la paroi coronaire. Ici, le laser. N’appliquez aucune force sur le cathéter.Ce faisant, retirez maintenant le clip de fixation à l’aide d’un applicateur de clip d’anévrisme et rétractez le cathéter, occlusez l’extrémité distale du greffon à l’aide d’un clip temporaire tel qu’un clip bulldog. Pendant ce temps, demandez à un assistant de vérifier si le rabat perforé au laser est fixé au canal de vide et arrêtez l’aspiration. Placez un clip de ligature atraumatique temporaire au niveau du DAL natif proximal et retirez immédiatement le clip de bouledogue temporaire amatic de l’ITA proximal pour permettre l’écoulement du greffon.Le contournement est maintenant fonctionnel. Si le prélèvement du lambeau a réussi, procédez en ligaturant définitivement l’extrémité distale du greffon à l’aide d’une pince hélicoïdale. Après avoir effectué l’anastomose, ligaturez l’artère coronaire de façon permanente à l’aide de trois clips hémoctiques de taille moyenne.Assurez-vous qu’aucune branche latérale n’est occluse et que la ligature est complètement occlusive. Empêcher la concurrence. Le flux du greffon peut être ajusté à l’aide de clips de ligature atraumatique temporaires au niveau de l’artère coronaire proximale à l’anastomose pendant l’ajustement.Maintenir une pression artérielle moyenne normale et maintenir le cœur dans une position physiologique. Un pontage à faible débit implique une ligature distale et un pontage à haut débit est réalisé à l’aide d’une ligature plus proximale, couvrant l’anastomose avec un patch péricardique placé des drains médiastinaux et/ou pleuraux et fermant le site chirurgical à l’aide de techniques standard. Les détails des soins postopératoires sont fournis dans le protocole textuel, ainsi que les détails sur l’analyse histologique O-C-T-F-F-R-C-F-R et l’analyse MEB.Au cours de l’opération, des mesures de débit de temps de transit peuvent être prises en plaçant une sonde sur un segment squeletté du greffon distal à l’aide d’un gel aqueux pour obtenir les courbes de débit moyen, le pourcentage de remplissage diastolique et l’indice de pulsatilité déterminer la réponse de débit hyperémique de pointe lorsque la pression artérielle moyenne est de 90 millimètres de mercure. Clampez le greffon pendant 30 secondes, puis enregistrez le débit hyperémique de pointe. Calculez la réponse du débit hyperémique de crête coronaire par le débit de pointe moyen du greffon divisé par le débit de référence moyen à 90 millimètres de mercure.Une autre option est une coronarographie peropératoire standard. Introduisez un cathéter dans l’artère iliaque pour visualiser le pontage et évaluer la perméabilité selon les critères de FITZGIBBON. Dans le cadre d’une petite étude pilote, des conduites de trois litres à LAD et de trois litres ont été construites avec le connecteur du modèle de cabine de panneau PO.Avec un suivi de cinq heures, les données opératoires montrent que la procédure était tout à fait réalisable. Il y avait des courbes de débit de greffe normales avec un pi inférieur à cinq et un remplissage diastolique prédominant de 80 % ou suggérant une greffe coronaire patente. L’inspection macroscopique à cinq heures a montré une anastomose patente sans formation de thrombus intraluminal Au bout de cinq semaines, il y avait un remodelage complet et une anastomose complètement patente.Le bord du laser a été complètement recouvert d’une couche de tissu sans rétrécir l’orifice anastomotique à l’aide de l’histologie, rationalisant la couverture néo-intimale des fourches initialement exposées intraluminales du connecteur était visible sous un grossissement plus élevé. La compression de la paroi artérielle a été observée sans remodelage indésirable comme l’érosion, la laxation ou la formation de pseudo-anévrisme. Après avoir regardé cette vidéo, vous devriez avoir une bonne compréhension de la façon de construire un pontage aorto-coronarien sans pompe en utilisant un clip Trinity dans un modèle PORs et d’évaluer sa fonction et son égalité.

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