Perfusion hépatique isolée comme un traitement pour les métastases hépatiques de mélanome uvéal

Ici, nous présentons un protocole comment effectuer une perfusion hépatique isolée (PHI) avec du melphalan et nous discutons également de la PHI comme option de traitement des métastases hépatiques du mélanome uvéal.

Le mélanome uvéal est la tumeur maligne intraoculaire primitive la plus fréquente chez l’adulte. L’incidence est la plus élevée dans les populations caucasiennes en Europe. L’incidence présente un gradient du nord vers le sud, passant de plus de huit à neuf pour un million en Scandinavie à moins de deux pour cent par million dans les pays du sud de l’Europe.

Malgré le contrôle réussi de la tumeur primitive, la maladie métastatique finira par se développer chez environ 50 % des patients. Le foie étant le site le plus fréquent pour les métastases, la survie médiane des patients atteints de métastases hépatiques est d’environ six à 12 mois, et aucun traitement dans les essais randomisés n’a jamais montré de prolongation de la survie. Une option de traitement est la perfusion hépatique isolée.

L’idée principale derrière cette technique est la région isolée chirurgicalement du corps, puis l’administration d’une forte concentration d’un agent chimiothérapeutique à la tumeur tout en évitant la toxicité systémique. Brièvement, la procédure commence par la mise en place de cathéters dans les veines fémorales et jugulaires externes. Les cathéters sont ensuite connectés à une pompe de dérivation veineuse veineuse externe pour permettre la dérivation du sang.

Lorsque la veine cave est plus tard clampée pour la perfusion, un cathéter est placé dans la veine cave sous le foie, et un autre cathéter est placé dans l’artère hépatique appropriée. Les cathéters artériels et caveaux sont ensuite connectés à une machine cœur-poumon et la perfusion commence. Le foie est chauffé et l’agent chimiothérapeutique Melphalan est ensuite perfusé à travers le foie pendant 60 minutes.

Le foie est rincé et la procédure se termine par le retrait des cathéters. Des modèles expérimentaux de perfusion hépatique isolée ont été développés à l’origine par Ryan et Osman en 1960. L’issue des cinq premiers patients traités par perfusion hépatique isolée a été rapportée.

L’IHP a été évalué cliniquement dans plusieurs études, principalement pour les métastases hépatiques dérivées du cancer colorectal, du mélanome et des tumeurs neuroendocrines, mais aussi pour les tumeurs malignes hépatiques primitives chez les patients atteints de métastases hépatiques isolées dues au mélanome uvéal. Un essai de phase deux a suggéré une augmentation de 14 mois de la survie globale par rapport à un groupe témoin historique composé des patients ayant survécu le plus longtemps en Suède au cours de la même période, 26 contre 12 mois, ce patient atteint de mélanome uvéal a développé des métastases hépatiques isolées après plusieurs années. Un scanner montre un fardeau de maladie limité, mais il est évident à la laparotomie qu’un patient a une maladie plus étendue que ce que montre la radiologie.

Nous allons maintenant décrire la procédure plus en détail. Elle commence par la mise en place de cathéters dans les veines fémorales et jugulaires externes pour permettre la dérivation veineuse veineuse du sang de la partie inférieure vers la partie supérieure du corps. Lorsque la veine cave est ensuite clampée via la veine gonadique droite, un cathéter est inséré dans la veine cave.

L’extrémité du cathéter est placée rétro-hépatique au-dessus des veines rénales, et toutes les veines rétropéritonéales du dessus des veines rénales au diaphragme sont ligaturées, y compris la veine surrénale droite. Ce patient avait trois branches de l’artère hépatique à délivrer via l’artère gastroduodénale. Un cathéter est inséré avec son extrémité dans l’artère hépatique appropriée.

Les lignes de perfusion sont remises au chirurgien et les cathéters artériels et caveaux sont reliés à une machine cœur-poumon. Le shunt veineux veineux est relié aux cathéters préalablement insérés dans les veines fémorales et jugulaires externes. La veine cave est maintenant clampée, infra hépatique au-dessus des veines rénales à l’aide d’un garrot et supra hépatique entre le foie et le diaphragme.

À l’aide d’une pince vasculaire, un garrot est placé autour du ligament hépato-duodénal, y compris la veine porte et le canal biliaire, et enfin, l’artère hépatique est clampée. La température du sang entrant est mesurée en plaçant une sonde à thermistance directement dans le cathéter artériel. La température dans le parenchyme hépatique est également mesurée en continu à l’aide de sondes à thermistance placées directement dans le foie.

La perfusion est démarrée avec un débit d’environ 500 à 1200 millilitres par minute. Avec une température hépatique cible de 40 degrés Celsius, une sonde à scintillation est placée sur la pompe dans le shunt veineux vino. Une petite dose de 10 mégals d’albumine marquée au technétium est injectée dans la circulation systémique et enregistrée par le système informatique.

Comme activité de base. Une dose dix fois plus élevée, cent mégals, est ensuite injectée dans l’unité de perfusion hépatique. Toute fuite des circuits de perfusion apparaîtra comme une augmentation de la radioactivité dans la circulation systémique mesurée par la sonde à scintillation.

Lorsque l’état d’équilibre est établi et que la température a atteint 40 degrés Celsius, le melphalan à une dose d’un milligramme par kilogramme, le poids corporel est injecté dans le système de perfusion, divisé en deux doses administrées à 30 minutes d’intervalle. La température, le débit, les fuites et les pressions de perfusion sont enregistrés en continu. Après 60 minutes, le Perfu huit contenant du melphalan est vidé du système et le foie est irrigué avec 1000 millilitres d’acétate de ringer.

Enfin, une unité d’érythrocytes est ajoutée au phys, huit sont perfusées dans le foie, puis la perfusion est arrêtée. Les shunts sont déconnectés et les sondes de température sont retirées. Les cathéters sont retirés et l’artère gastroduodénale et la veine gonadique sont ligaturées.

L’abdomen est fermé et, enfin, les cathéters de la veine fémorale et de la veine jugulaire externe sont retirés. Le résultat de la perfusion hépatique isolée pour les métastases hépatiques isolées du mélanome UIL a été analysé rétrospectivement dans un certain nombre de séries. La technique de perfusion et les critères d’inclusion utilisés dans les différentes études ont varié dans l’ensemble.

Le taux de réponse global est de 61 %dont un taux de réponse complète de 8 %La survie médiane diffère entre neuf et 24 mois avec une mortalité entre zéro et 22 %La mortalité la plus élevée rapportée provient d’une étude analysant les améliorations de la technique pendant plusieurs années et ne rapporte aucune mortalité dans les dernières années. Pour tenter de répondre à la question de savoir si le PHI prolongeait la survie, une étude a été réalisée à l’aide du registre national suédois des patients. Tous les patients en Suède atteints de mélanome uvéal, de métastases hépatiques ont été identifiés et une comparaison a été effectuée entre les patients traités par IHP et les patients ayant survécu le plus longtemps au cours de la même période.

Il y a eu une amélioration significative de la survie à 14 mois chez les patients qui ont subi une PHI par rapport au groupe témoin. En 2013, une étude de phase trois, l’essai sur le scandium, a été lancée en Suède où des patients atteints de métastases hépatiques de mélanome uvéal sont randomisés pour recevoir une perfusion hépatique isolée ou les meilleurs soins alternatifs. Aucun passage du groupe des meilleurs soins alternatifs à la perfusion hépatique isolée n’est autorisé dans l’essai, tandis que les patients randomisés pour la perfusion hépatique isolée puis progressant peuvent passer au meilleur groupe de soins alternatifs.

Le critère d’évaluation principal est la survie globale à 24 mois, la réponse de survie sans progression hépatique, les événements indésirables graves et la qualité de vie étant les critères d’évaluation secondaires. Le plan est de 78 patients sur cinq ans. Les critères d’inclusion comprennent une biopsie vérifiée de métastases hépatiques de mélanome uvéal et aucune preuve de manifestations hépatiques supplémentaires par TEP.

Pas plus de 50 % du volume du foie doit être remplacé par deux autres, et aucun traitement antérieur n’est autorisé pour la maladie métastatique. La perfusion hépatique isolée est une option de traitement avec un taux de réponse élevé, une morbidité chirurgicale acceptable et un bénéfice potentiel de survie de plus d’un an. Cependant, il est nécessaire de mener des essais randomisés de plus grande envergure pour vérifier les résultats prometteurs et définir plus clairement le rôle de cette modalité de traitement.