Name: Réduction des défauts iatrogène communication interauriculaire avec une antérieure et inférieure du site Transseptal ponction lors du fonctionnement du cathéter dablation cryoballon (Vidéo) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-06-15T14:00:00.000+00:00
Duration: 8 min
Description: Apprenez la ponction transseptale antérieure et inférieure pour l'ablation par cryoballon de la fibrillation auriculaire. Cette méthode améliore l'isolation des veines pulmonaires et réduit les défauts septaux iatrogènes.

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Cette recherche a été présentée dans une conférence de l&#39;American Heart Association: Abstract 17990 AHA 2013. Le parrainage de l&#39;Open Access vidéo a été financé en partie par Medtronic plc.

Déclaration éthique: Toutes les méthodes et les procédures effectuées dans ces examens étaient typiques et la norme des soins au cours de cette période de collecte des données. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients, et l&#39;approbation locale de comité d&#39;examen institutionnel a été accordée pour les deux études. 1. Accès Transseptal NOTE: méthodes et techniques procédurales ont été bien décrits dans plusieurs publications 6-11, et la stratégie cryoballon d&#39;ablation utilisée ici était similaire à des descriptions publiées. <ol><li> Examiner les patients avec une échocardiographie transoesophagienne le jour de la procédure d&#39;ablation AF. Utilisez imagerie échocardiogramme trans pour évaluer la LA pour la présence de thrombus ou la formation. </li><li> Ablation Re-horaire pour tout patient avec LA thrombus présent, et corriger la stratégie d&#39;anticoagulation patient. </li><li> Établir sédation du patient à l&#39;aide d&#39;une anesthésie générale (avec un agent tel quepropofol par voie intraveineuse) ou sédation (avec des agents tels que le fentanyl intraveineux et versé). Dans les deux méthodes de sédation, ne pas utiliser un agent paralysant afin que le suivi du nerf phrénique peut être utilisé au cours de la procédure d&#39;ablation. </li><li> Au cours de la procédure d&#39;ablation AF, utilisez le guidage ICE pour le cathétérisme transseptale avec une gaine Mullins-Type. Utilisez la direction de ICE pour positionner l&#39;aiguille transseptale au niveau du septum, pour éviter la perforation de l&#39;aorte, et de se prémunir contre inadvertance LA latérale mur aiguille ponction (en examinant l&#39;aiguille &quot;tentes&quot; la distance lors de ponction transseptale) 12. NOTE: Dans le lieu traditionnel FO, le point d&#39;accès transseptale est au plus mince profondeur du tissu septal près du centre de la cloison qui est évaluée par &quot;tentes&quot; le septum avec l&#39;aiguille transseptale sous imagerie ICE (Figure 1). </li><li> Pour connaître l&#39;emplacement transseptale IL, entrez environ un centimètre en dessous de la FO traditionnelle asseoire et à un emplacement antérieur septal (Figure 1; panneaux A et B). L&#39;emplacement IL se trouve à travers l&#39;évaluation de l&#39;ICE et la radioscopie, une fois le site FO est établie. <ol><li> Utilisez ICE plan imagerie pour définir le point à l&#39;emplacement d&#39;entrée IL. Balayer l&#39;image de l&#39;ICE antérieure vers le plan de la valeur mitrale pour définir la position antérieure du site. </li><li> L&#39;emplacement inférieur dépendra de la IL, qui est triangulaire en section transversale. Placez la ponction à l&#39;aiguille transseptale au centre de cette zone triangulaire. </li></ol></li><li> Faciliter la ponction IL par pliage en outre l&#39;aiguille transseptale environ ½ pouce de cette extrémité distale. Flexion aiguille est adapté à l&#39;angle d&#39;approche sur la vue AJO de la veine cave inférieure dans l&#39;oreillette droite. Utilisez plus aiguille flexion lorsque l&#39;angle d&#39;approche est verticale plutôt qu&#39;horizontale à l&#39;axe du corps du patient. <ol><li> Eventuellement, utiliser un needl radiofréquence transseptalee de faciliter la technique de position IL; toutefois, seuls aiguilles transseptales standards ont été utilisés pour cette étude. </li></ol></li><li> Immédiatement après la ponction transseptale, administrer l&#39;héparine bolus en utilisant un protocole en fonction du poids du patient et de donner ensuite des doses supplémentaires de l&#39;héparine pendant toute la procédure avec l&#39;objectif de maintenir le temps de coagulation active entre 350 et 400 s. </li><li> Établir la voie d&#39;accès transseptale avec un échange de l&#39;aiguille transseptale avec un fil de guidage. </li></ol> 2. cryoballon Ablation <ol><li> Utilisez le fil de guidage pour introduire la gaine de cryoballon. Ensuite, le cathéter de déploiement cryoballon et la lumière centrale circulaire cathéter de cartographie dans le LA dédiée à travers la gaine de cryoballon. </li><li> Au cours de chaque ablation cryoballon, gonfler le cryoballon et le faire avancer sur la lumière intérieure cartographie circulaire cathéter qui est câblé vers l&#39;orifice de PV. </li><li> Injecter 5 à 10 ml de produit de contraste radio-opaque (300 Isovue) through le cathéter de cryoballon de lumière intérieure. </li><li> Confirmez occlusion cryoballon-à-PV en utilisant la rétention de l&#39;agent de contraste après injection à l&#39;extrémité distale du ballon. <ol><li> En outre (ou en variante), confirmer occlusion cryoballon-à-PV par imagerie Doppler de couleur CIE sous-flux à l&#39;aide du manque de flux autour de la surface antérieure de ballon comme un indicateur de l&#39;occlusion. </li></ol></li><li> Lancer la cryoablation de cryoballon fois occlusion est établi en appuyant sur le bouton &quot;démarrer&quot; sur le CryoConsole. Cette action va pousser cryorefrigerant dans le cathéter de cryoablation cryoballon et initier. </li><li> Le PV du côté droit, utiliser un cathéter de diagnostic dans le droit supérieur jonction veine cave / auriculaire et le positionner à arpenter le nerf phrénique droite. </li><li> Ménagez-le nerf phrénique à 20 mA amplitude et 2.0 ms de largeur d&#39;impulsion, et surveiller la fonction du nerf phrénique par détection manuelle des contractions diaphragmatiques. Annuler immédiatement toute ablation si ne phréniquefonction de rve est diminuée, retardé ou perdu. </li><li> Livrer un minimum de deux gels, chacun d&#39;une durée de 120 à 180 secondes, tout en utilisant la lumière intérieure circulaire cathéter de cartographie pour surveiller à la fois en temps réel et post-ablation PVI par des tests de bloc entrée et de sortie. </li><li> Une fois l&#39;entrée et le bloc de sortie est établi à chaque PV, retirer l&#39;cryoballon, gaine, et la lumière intérieure cartographie circulaire cathéter. </li><li> Utilisez soins médicaux standard pour arrêter les saignements aux points d&#39;entrée vasculaires et décharger les patients via les protocoles hospitaliers, qui peuvent inclure la thérapie anticoagulation pharmaceutique et des conseils sur les médicaments anti-arythmiques. </li></ol>

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</ol>

Conflits d&#39;intérêts: Michael Rich - Aucun; Andrew Tseng - none; Hae LIM- un employé de Medtronic plc; Paul Wang - none; Wilbur Su - recherche et des honoraires; Medtronic, AtriCure, St. Jude Medical.

Cette étude a observé que l&#39;utilisation de l&#39;approche du site transseptale antérieure et inférieure a abouti à 93% des patients ne nécessitant pas une ablation focale supplémentaire avec un cathéter d&#39;ablation focale d&#39;appoint pour atteindre PVI procédurale aiguë. Par comparaison, l&#39;essai STOP AF a rapporté un taux de 83% PVI procédurale aiguë lorsque seul le cathéter de cryoballon a été utilisé 4. Un taux de 97,6% PVI procédurale aiguë a été obtenue lorsque appoint cathéters d&#39;ablation focaux ont été utilisés au cours STOP AF 4, et un typique ponction transseptale cours de l&#39;étude STOP AF a été situé dans la position FO. Cependant, plus récemment, des taux plus élevés de PVI aiguë ont été rapportés lors de l&#39;utilisation du cathéter cryoballon de deuxième génération, qui ne nécessite pas un alignement parfait cryoballon-à-PV axiale pour atteindre PVI 6-11. L&#39;observation (que l&#39;utilisation d&#39;une ponction transseptale IL emplacement donné lieu à un plus petit angle entre la cryoballon et le PV) peutexpliquer le haut degré de succès depuis le site de ponction est plus susceptible d&#39;être au même niveau que les PV inférieurs. Cet angle plus faible de cathéter et de la gaine résultats cryoballon déviation dans un trajet plus direct pour le positionnement de ostium cryoballon-à-PV qui facilite la facilité d&#39;occlusion. Par contre, un angle plus grand entre la PV et cryoballon fait typiquement occlusion de la PV plus difficile à réaliser et se traduit donc par PVI réduite. Par conséquent, des études antérieures (avec la première génération cryoballon cathéter) ont décrit l&#39;utilisation d&#39;une configuration d&#39;approche &quot;bâton de hockey» de la cryoballon lorsque le site transseptale est au-dessus du niveau des PV inférieurs 13,14. Ce mouvement de procédure (bâton de hockey) est pas nécessaire avec le cryoballon deuxième génération quand un site transseptale IL est employé. Dans une reconstruction intracardiaque virtuel (Figure 4), le cathéter de cryoballon prend une forte turn d&#39;atteindre les PV du côté droit de l&#39;emplacement de transseptale FO. Avec le site traditionnel FO de ponction, les angles cryoballon-à-PV nécessaires pour atteindre une occlusion complète sont 131 °, 32 °, 206 ° et 329 ° pour le PV supérieure droite (RSPV), supérieure gauche PV (LSPV), inférieure droite PV (RIPV) et inférieur gauche PV (LIPV), respectivement. A titre de comparaison, le site inférieur transseptale IL permet aux angles d&#39;occlusion cryoballon-à-PV pour réaliser une occlusion complète à 121 °, 45 °, 182 ° et 349 °, respectivement. Lorsque l&#39;on compare les angles nécessaires pour atteindre l&#39;occlusion cryoballon, l&#39;avantage mécanique de la partie antérieure et inférieure site transseptale devient apparente. En outre, par comparaison directe, cette étude a démontré que la position IL était statistiquement mieux que le site transseptale FO à prévenir IASD aiguë comme contrôlé par le flux Doppler sur la glace. Aiguë de gauche à droite shunts ont été détectés dans 100% des patients ayant reçu une transsepta FOl crevaison alors qu&#39;il a été réduit à un taux de 33% lors de l&#39;examen des patients avec un site de ponction IL. Une explication qui semble apparent est que la cloison plus épaisse et plus musclé, dans une approche antérieure et inférieure, permet pour le compactage et la minimisation de la perturbation des tissus. Par comparaison, la FO à paroi mince ne possède pas assez de tissu pour établir fermeture en contact avec le tissu une fois le portail Fr 15 septale a été établi. Cependant, un examen plus approfondi suivi sera nécessaire pour déterminer la persistance à long terme de IASDs induite d&#39;accès-transseptales. En examinant systématiquement accès transseptale endroits, cette étude a pu démontrer un avantage d&#39;utiliser une approche antérieure et inférieure près de l&#39;IL. Cette étude n&#39;a examiné que l&#39;instance aiguë de IASD par imagerie Doppler écoulement de la glace. À plus long terme et shunts auriculaire persistante de gauche à droite sont plus pertinents à la santé globale des patients. Il est possible (et probable) que la plupart (sinon all) les patients ne présentent pas de symptomatologie cardiaque préjudiciable dans à long terme des soins de suivi. En outre, tandis que la ponction transseptale IL a eu certaine avantageuse dans cette étude, il est important de préciser que beaucoup d&#39;autres médecins de cryoballon aide ont des procédures d&#39;ablation avec succès en utilisant la position transseptale FO, et que le point ultime de l&#39;entrée transseptale devrait être choisi au médecin de secret médical. Cette étude présente les résultats cliniques provenant d&#39;un seul examen rétrospectif de centre, et donc la reproductibilité et l&#39;utilité de la technique peut reposer fortement sur l&#39;expérience des médecins-utilisateur. Lors du choix d&#39;utiliser la position IL, imagerie ICE est une recommandation nécessaire. Le plus antérieur et l&#39;emplacement inférieur de la ponction transseptale IL peuvent prédisposer le patient à un risque plus élevé de perforation auriculaire et / ou perforation de l&#39;aorte. imagerie ICE est essentiel de maintenir la sécurité pendant la ponction transseptale et, surtout, il peut être used pour déterminer un emplacement qui est bien postérieure à la racine aortique. Dans la direction antérieure, imagerie ICE veillera à ce que la ponction transseptale est pas trop antérieure et non vers le triangle Kock anatomiquement, qui permettra d&#39;éviter toute blessure de noeud AV potentiel. Tout en utilisant la glace durant les 373 procédures rapportés dans cette étude, il n&#39;y avait pas de complications liées à la ponction transseptale, et il n&#39;y a eu aucun cas de auriculaire dissection septale et la formation auriculaire gauche d&#39;un hématome qui ont déjà été constatées lors de l&#39;utilisation des radiofréquences focal pointe cathéters d&#39;ablation 15. En plaçant le site d&#39;accès transseptal à environ un centimètre au-dessous du niveau typique de la FO, il y avait plusieurs avantages qui ont été introduites au cours de l&#39;opération d&#39;un cathéter pour ablation de la FA cryoballon. L&#39;angle améliorée entre le site de ponction transseptale et chacun des quatre PV a donné lieu à un meilleur alignement et un avantage mécanique entre le cryobalhuard et PV orifice. Comme un résultat immédiat, le taux de «ballon-seulement&quot; PVI a été robuste. En outre, le site de ponction inférieur (au niveau du septum épais) a diminué l&#39;incidence de IASDs aigus, qui peuvent avoir d&#39;autres implications en matière de soins à long terme des patients. Enfin, les médecins de l&#39;étude à cet examen qualitatif observé qu&#39;il était plus facile de pousser une gaine Fr 15 par la position IL par rapport à l&#39;emplacement FO. L&#39;avantage mécanique (de pousser à travers une structure cardiaque plus central et rigide) facilitée grande gaine pousser lors de l&#39;entrée et le mouvement plus contrôlé pendant le passage. Par comparaison, la position FO était enclin à &quot;suspendu&quot; en raison d&#39;un plus mince (et compatible) septum lors de l&#39;entrée &quot;step-up&quot; de la gaine Fr 15.

Haïssaguerre et al. Décrit à l&#39;origine les manches musculaires entourent veines pulmonaires (PV) qui sont arythmogène et initient le maintien de la fibrillation auriculaire (FA) 1 symptômes. Depuis la description initiale, l&#39;isolement de la veine pulmonaire (PVI) est devenue une pierre angulaire de la stratégie de l&#39;ablation par cathéter dans le traitement de la FA 2. Par la suite, les dispositifs d&#39;ablation par cathéter ont été construites pour faciliter PVI avec une variété de sources d&#39;énergie 3, et ces cathéters PVI construite à cet effet ont été parfois appelé &quot;à un coup&quot; cathéters d&#39;ablation. Actuellement, le cryoballon est le seul approuvé par la FDA à un coup cathéter, qui est approuvé pour le traitement de réfractaire aux médicaments, récurrente, et paroxystique symptomatique AF 4. Unique, le système de cryoballon permet une approche simplifiée de PVI avec un profil d&#39;innocuité favorable. Dans l&#39;essai EDR STOP AF central, 69,9% des sujets étaient libres d&#39;AF à un an &lt;sup&gt; 4. Livraison de l&#39;cryoballon cathéter à la PV nécessite un cathétérisme transseptale avec un 15 Français (Fr) diamètre extérieur gaine orientable. Une ponction transseptale typique est effectuée à la fosse ovale (FO), qui est la partie la plus mince de la cloison, et le FO peut être un point d&#39;accès facile dans l&#39;oreillette gauche (LA) en raison de la rareté (ou la réduction) de septale la profondeur des tissus. Le système de cryoballon utilise la livraison de fil de guidage d&#39;un cathéter à ballonnet gonflé, et des fils de guidage peut être une conception J-tip traditionnel ou un proposera-construit (multi-polaire circulaire interne-ballon-lumière) cathéter de cartographie pour le système cryoballon de cathéter. Cependant, différents de cathéters d&#39;ablation focale, le cathéter de cryoballon utilise la surface du ballonnet antérieur pour pousser contre le tissu auriculaire entourant l&#39;orifice de PV qui se traduit par la livraison simultanée d&#39;énergie cryothermal au tissu auriculaire en contact et, finalement, la formation d&#39;une lésion. Par conséquent, un cryoballonangle d&#39;approche de cathéter qui est plus antérieure et inférieure (près du limbe inférieur (IL)) peut faciliter un avantage mécanique à l&#39;égard de pousser vecteurs de force en particulier lorsque l&#39;ablation des PV inférieurs. En outre, la position transseptale IL peut potentiellement réduire l&#39;apparition de défauts iatrogènes communication interauriculaire (IASD) de procédure de post-cryoballon 5. Dans cette étude, l&#39;hypothèse principale était que l&#39;emplacement de la ponction transseptale pourrait affecter la fréquence des IASD aiguë qui est détecté immédiatement après l&#39;ablation par l&#39;intermédiaire de flux Doppler transseptale tout en utilisant l&#39;échocardiographie intracardiaque (ICE) Examen. En outre, un objectif secondaire était d&#39;évaluer le taux aiguë de PVI réalisé avec le système de cryoballon tout en utilisant une antérieure et l&#39;angle d&#39;approche transseptale inférieure (emplacement IL). En examinant deux endroits transseptale de ponction suppléants (FO contre IL), cette étude a tenté de déterminer quelle approche était plus bénéfique lors de l&#39;utilisation de la cSystème de ryoballoon pour le traitement de l&#39;AF par l&#39;intermédiaire de PVI. ÉTUDE DE CAS De Août 2012 to Août 2013, cette étude a examiné 200 patients consécutifs qui ont été référés pour un cryoballon AF procédure d&#39;ablation d&#39;un seul centre de cardiologie-soins spécialisés. Tous les patients de plus ont reçu une ablation AF cryoballon, où l&#39;emplacement transseptale de ponction était près de l&#39;IL. Par examen rétrospectif, ces dossiers de patients ont été examinés afin de déterminer le taux de PVI aiguë qui était réalisable grâce à une utilisation singulière du cathéter d&#39;ablation cryoballon sans l&#39;utilisation de cathéters d&#39;ablation d&#39;appoint AF. Cet examen de l&#39;examen des dossiers était un seul bras, un seul centre, la collecte de données. De plus au cours de la même période de collecte, 173 patients ont été examinés dans une enquête prospective qui comparait le site de ponction transseptale (FO contre IL) via aiguë imagerie ICE post-procédurale de Doppler dynamique de l&#39;écoulement. Cette analyse comparative a été un double-unrm, 3: 1 collection (IL FO site transseptale, respectivement), seul centre examen prospectif. Dans les deux évaluations, tous les patients étaient réfractaires symptomatique et la drogue avec une histoire de AF. SÉLECTION DES PATIENTS Dans les deux évaluations, les critères d&#39;inclusion pour tous les patients était une histoire clinique documentée symptomatique AF, un traitement réfractaire de médicaments de l&#39;AF par une classe I ou de classe III antiarythmique, et une stratégie de traitement d&#39;ablation AF qui comprenait un PVI cryoballon de cathéter primaire Procédé d&#39;ablation PV. Les critères d&#39;exclusion étaient les patients de moins de 18 ans, les patients âgés de plus de 90 ans d&#39;âge, les patients qui ont eu une précédente LA ablation, les patients qui ont eu un transseptale entrée de ponction précédente, les patients qui ont besoin d&#39;une double approche transseptale pour ablation de la FA, ou les patients ayant AF permanent. Toutes les procédures d&#39;ablation de cryoballon ont été menées dans un centre de soins cardiaques-expérimenté unique avec plus de 600 crioballoon procédures effectuées dans cet hôpital, et tous les patients ont été traités avec le cathéter cryoballon de deuxième génération.

<table><tbody><tr><td>Cathéter de cryoablation cardiaque Arctic Front Advance</td><td>Medtronic, Inc.</td><td>2AF284</td><td>Cathéter cryoballon 28 mm</td></tr></tbody></table>

réduction des défauts iatrogène communication interauriculaire avec une antérieure et inférieure du site transseptal ponction lors du fonctionnement du cathéter d&#39;ablation cryoballon

Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

Le cathéter d&#39;ablation cryoballon fibrillation auriculaire (FA) déclenche dans l&#39;atrium gauche (LA) et des veines pulmonaires (PV) via l&#39;accès transseptale. Le site de ponction transseptale typique est la fosse ovale (FO) - section la plus mince du septum interauriculaire. Un site transseptale potentiellement bénéfique, pour la cryoballon, est proche du limbe inférieur (IL). Cette étude examine un site transseptale alternatif près de l&#39;IL, ce qui peut diminuer la fréquence de défaut aiguë iatrogène auriculaire septale (IASD). En outre, l&#39;étude évalue l&#39;isolement de la veine pulmonaire (PVI) taux de succès à court terme en utilisant l&#39;emplacement IL. 200 patients ont été évalués par un examen rétrospectif des dossiers pour le taux de réussite de PVI aiguë avec un site transseptale IL. IL supplémentaires 128 patients transseptales ont été comparés à 45 FO transseptales patients en effectuant Doppler échocardiographie intracardiaque (ICE) post-ablation pour évaluer le flux transseptale après enlèvement de la gaine transseptale. Après enlèvement de la gaine et parimagerie ICE Doppler, 42 des 128 (33%) patients IL transseptales démontré flux transseptale aiguë, alors que 45 des 45 (100%) FO transseptales patients de ponction avaient flux transseptale aiguë. La différence dans la détection d&#39;écoulement transseptale aigu entre les sites FO et IL était statistiquement significative (P &lt;0,0001). En outre, 186 des 200 patients (avec une ponction transseptale IL) n&#39;a pas besoin d&#39;ablation (s) supplémentaire et avaient atteint un PVI aiguë par une technique &quot;cryoballon seulement&quot;. Un transseptale site de ponction IL pour ablations cryoballon AF est un endroit efficace pour servir de médiateur PVI à tous les quatre PV. En outre, un emplacement transseptale IL peut diminuer l&#39;incidence des flux transseptale aiguë par Doppler ICE par rapport à la FO. Potentiellement, le site transseptale IL peut réduire plus tard des complications IASD procédures post-cryoballon.

Les 200 patients consécutifs qui ont subi une revue rétrospective des dossiers ont tous reçu une crevaison transseptale près de la position IL. Examen de la liste de l&#39;équipement et d&#39;ablation dossiers sont utilisés pour établir la proportion de patients qui ont atteint PVI avec une utilisation singulière du cathéter de cryoballon. Un groupe supplémentaire de 173 patients ont été évalués et testés pour l&#39;utilisation de la différence de l&#39;emplacement d&#39;entrée transseptale. Les données sont recueillies dans un 3: 1 de manière, par lequel 128 patients sont examinés avec un emplacement transseptale IL et comparés à 45 patients qui avaient un site transseptale FO. Taux aigus IASD pour FO contre IL endroits transseptales sont évalués par imagerie Doppler ICE et plus tard par rapport tests statistiques exact de Fisher. Dans cette étude, la signification statistique est fixé à P &lt;0,05. Dans le groupe de 200 patients subissant un site ponction transseptale IL, 186 patients (93%) ne nécessitait pas l&#39;utilisation d&#39;un foyer supplémentaireablation par radiofréquence cathéter. Images de fluoroscopie représentatifs de chacun des quatre PV durant l&#39;ablation cryoballon sont illustrés sur la figure 2A-D. Examen de la figure 2 montre que le cathéter et la gaine orientable cryoballon ne sont pas tenus d&#39;utiliser pleinement cathéter et de la gaine de déviation pour atteindre PVI au PV inférieurs. En outre, des analyses de cathéter et de la gaine au cours de déflexion angles inférieurs cryoablation PV via l&#39;IL ponction transseptale dans tous les 328 patients montre que le plein de cathéter et de la gaine cryoballon déviation ont jamais été nécessaire pour obtenir une occlusion cryoballon-à-PV. Analyse du flux ICE Doppler aiguë après le retrait de la gaine d&#39;ablation révélé que les 45 patients qui avaient un site de ponction FO avaient des preuves des flux de communication interauriculaire compatible avec une petite communication interauriculaire avec de gauche à droite le mouvement du fluide auriculaire (Qp Qs rapport supérieur à 1). En revanche, 42 des 128 patients (32,8%)avec le site de ponction IL démontré Doppler flux aiguë ICE après enlèvement de la gaine transseptale (Figure 3). La différence en matière de détection d&#39;écoulement de Doppler aigu entre le site ponction transseptale IL FO et était statistiquement significatif par le test exact de Fisher (P &lt;0,0001). Enfin, lors de l&#39;examen de l&#39;ensemble de 373 patients, aucun patient n&#39;a connu un épanchement péricardique ou une tamponnade. En outre, ni les dissections septum ni formations hématome ont été observés pour soit FO ou techniques transseptales IL. Une combinaison de l&#39;ICE et l&#39;imagerie radioscopique pendant toutes les procédures démontré qualitativement que la position IL avait souvent une distance suffisante à une position d&#39;entrée inférieure de la ponction de tissu garantie. Dans la position IL, l&#39;aiguille transseptale serait pointer vers la valve mitrale plutôt que l&#39;appendice auriculaire gauche ou sur le toit de l&#39;oreillette gauche. Toutes les deux dernières structures latérales auriculaire gauche exigé plus d&#39;attention d&#39;imagerie lorsque utilizing l&#39;approche transseptale FO. La figure 1 montre que «tentes» de la FO peut aider à déterminer un emplacement antérieur inférieur transseptale près de l&#39;IL. Cet emplacement antérieur et inférieur transseptale peuvent permettre au cathéter de cryoballon à être utilisée avec un minimum de cathéter et / ou la gaine déviation. Plus précisément, avec ablations dans les PV inférieurs, l&#39;emplacement de l&#39;IL transseptale permet un alignement plus &quot;direct&quot; entre le cathéter de cryoballon et la section tubulaire de chaque PV. Comme le montre la figure 2, cet alignement entre la PV et cryoballon cathéter permet le transfert la plus directe de la force d&#39;occlusion qui est nécessaire pour assurer que la lésion circonférentielle complète et est créé autour de chaque PV lors de la procédure d&#39;ablation cryoballon. Cryoballon incomplètes ensembles de lésions sont créés quand il ya des écarts entre le cryoballon et PV de contact, whRésultats ich en réduit le transfert de froid entre le ballon et le tissu. La figure 3 illustre un autre avantage aiguë d&#39;utiliser l&#39;emplacement IL lors d&#39;une procédure d&#39;ablation cryoballon. Lorsque l&#39;emplacement FO est utilisé, le retrait immédiat de la cryoballon et la gaine laissera souvent une maladie aiguë de gauche à droite le sang-shunt à l&#39;emplacement transseptale de ponction, qui peut être observé avec l&#39;imagerie Doppler couleur de flux. Sinon l&#39;emplacement IL pour une crevaison transseptale est typiquement dans une partie plus épaisse de la cloison. Par conséquent, lorsque la gaine cryoballon et sont supprimés de la LA, il ya moins de gauche à droite dérivation du sang, et, dans certains cas, il n&#39;y a pas de dérivation de sang détectable lorsqu&#39;elle est vue par une imagerie Doppler couleur à écoulement. <img alt="Figure 1" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" width="700" /> Figure 1: les images de l&#39;ICE de FO et de l&#39;IL transseptale crevaison. </strong&gt; (A) Le placement traditionnel d&#39;entrée transseptale à la fosse ovale fera la démonstration de &quot;tentes&quot; du tissu du septum en raison de la faible densité du tissu lorsqu&#39;il est vu par fluoroscopie. (B) Une approche antérieur inférieur transseptale au limbe inférieur sera fourni un avantage mécanique lors de l&#39;utilisation du cathéter de cryoballon. Les flèches jaunes indiquent les emplacements transseptale de ponction. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" target="_blank">S&#39;il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.</a> <img alt="Figure 2" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" width="700" /> Figure 2: cryoablation au PV placement cryoballon à quatre veine pulmonaire (PV) des emplacements avec le positionnement du ballon antrale à chaque veine que vue par fluoroscopie.. Toutes les PV sont considérés dans le positionnement de AJO avec un Transs inférieure et antérieureposition d&#39;entrée eptal (emplacement IL). (A) Le PV supérieure gauche est une approche presque linéaire à partir de l&#39;entrée transseptale, et il est généralement le premier PV qui est une ablation raison de la facilité d&#39;approche de fil de guidage. (B) Le PV inférieur gauche va utiliser gaine déviation pour atteindre l&#39;occlusion correcte PV-à-ballon. (C et D) nerf phrénique stimulation sera utilisé pour surveiller la fonction nerveuse pendant ablations du côté droit. Les deux PV vont utiliser la gaine de déviation, et le PV inférieure droite (RIPV) seront typiquement utiliser le plus haut degré de déviation. Toutefois, notez que par une approche inférieure et antérieure, l&#39;ablation RIPV ne nécessite pas la capacité de déviation maximale qui est prévue dans le système de cryoballon. Crochets jaunes sont les cryoballon et les supports bleus sont la gaine orientable. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" target="_blank">S&#39;il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.</a><img alt="Figure 3" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" width="700" /> Figure 3: imagerie ICE avec Doppler couleur images Doppler de l&#39;échocardiographie intracardiaque.. Notez la quantité de flux Doppler qui est présent après le retrait du cathéter au niveau du septum lorsque l&#39;on compare la position fosse ovale transseptal (A) par rapport à la position limbe inférieur (B). Les flèches jaunes indiquent l&#39;emplacement transseptale de ponction. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" target="_blank">S&#39;il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.</a> <img alt="Figure 4" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" width="500" /> Figure 4: Angles d&#39;approche de cryoballon en PVs Une reconstitution virtuelle de FO contre IL transseptale locatio.ns. Le point de ponction réalisée FO occlusion complète au niveau des angles de déviation suivantes: 131 °, 32 °, 206 ° et 329 °. Par comparaison, le site de l&#39;occlusion obtenue IL transseptale avec les angles de déviation suivantes: 121 °, 45 °, 182 ° et 349 °. Notez que moins déviation de cathéter est nécessaire dans les PV inférieurs pour l&#39;emplacement IL. Les lignes vertes sont représentatifs de la direction cryoballon du cathéter d&#39;un site FO, et les lignes rouges indiquent la direction de cryoballon partir d&#39;un site IL. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" target="_blank">S&#39;il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.</a>

Le but de cette étude est de démontrer la localisation préférentielle de ponction transseptale cours d&#39;une procédure d&#39;ablation par cathéter cryoballon pour le traitement de la fibrillation auriculaire.

Réduction des défauts iatrogène communication interauriculaire avec une antérieure et inférieure du site Transseptal ponction lors du fonctionnement du cathéter d&#39;ablation cryoballon

The cryoballoon catheter ablates atrial fibrillation (AF) triggers in the left atrium (LA) and pulmonary veins (PVs) via transseptal access. The typical ...

L'objectif général de l'expérience suivante est de faciliter une occlusion efficace par ballonnet cryogénique, ce qui entraînera une isolation des veines pulmonaires et un retour au rythme sinusal normal. Cela est réalisé en localisant d'abord la fosse, les valves ou l'emplacement de l'OF. Ensuite, on identifie l'emplacement situé en dessous et en avant de l'OF.Ensuite, on effectue la pénétration avec l'aiguille transseptale. Enfin, on injecte de l'héparine et on vérifie le temps de coagulation activé. En dernier lieu, on utilise la fluoroscopie et l'échocardiographie intracardiaque ou la glace pour visualiser l'emplacement de la pénétration transseptale, et l'occlusion par ballonnet sert de critère de succès.Il s'agit donc d'une méthodologie décrivant en détail la façon dont nous réalisons une ablation osseuse par congélation, dans le but d'obtenir un site de ponction transseptale plus antérieur et inférieur. L'idée est qu'avec ce site, on obtient un meilleur avantage mécanique pour effectuer l'isolation des veines pulmonaires, ce qui est essentiel pour guérir la fibrillation auriculaire. Cela réduit également le risque de défaut septal auriculaire iatrogène. Le jour de l'intervention d'ablation de la fibrillation auriculaire ou FA, évaluer la présence ou la formation d'un thrombus dans l'oreillette gauche ou OG.En l'absence de thrombus, utiliser une anesthésie générale pour séder le patient ou des agents permettant d'instaurer une sédation consciente. Ne pas utiliser d'agent paralytique afin de pouvoir surveiller le nerf phrénique pendant l'ablation. Utiliser l'échocardiographie intracardiaque ou ICE pour examiner le patient immédiatement après la ponction transseptale.Administrer une bolus d'héparine en fonction du poids du patient, puis administrer des doses supplémentaires d'héparine tout au long de la procédure dans le but de maintenir un temps de coagulation active entre 350 et 400 secondes afin de réaliser l'ablation de la FA. Commencer par utiliser une gaine de type Mullins sous guidage ICE pour effectuer une cathétérisation transseptale, courber l'aiguille transseptale d'environ un demi-pouce à partir de l'extrémité distale. Selon le protocole décrit dans le texte.Positionner l'aiguille transseptale au niveau du septum afin d'éviter une perforation de l'aorte et de se prémunir contre une perforation par l'aiguille de la paroi latérale de l'oreillette gauche. Pour atteindre le limbe inférieur ou l'emplacement transseptal IL, pénétrer d'environ un centimètre en dessous du site FOSS ou du site FO traditionnel, et à un emplacement septal antérieur. L'emplacement IL est déterminé par une évaluation combinant l'ice et la fluoroscopie une fois le site FO identifié.Ensuite, utilisez l'imagerie du plan de l'ice pour définir le point d'entrée au niveau de l'emplacement IL et balayez l'image de l'ice vers l'avant en direction du plan de la valve mitrale. Pour déterminer la position antérieure du site, l'emplacement inférieur dépendra de l'il, qui présente une forme triangulaire en coupe transversale. Placez la ponction transseptale avec l'aiguille au centre de cette zone triangulaire.Enfin, établir la voie d'accès transseptale en remplaçant l'aiguille transseptale par un fil guide afin de réaliser une ablation par cryoballon. Commencer par utiliser le fil guide pour introduire la gaine du cryoballon. Puis, à travers la gaine, déployer la sonde à cryoballon et la sonde de cartographie circulaire à lumière interne dédiée dans l'oreillette gauche, gonfler le cryoballon et l'avancer au-dessus de la sonde de cartographie circulaire à lumière interne, qui est dirigée vers l'ostium du PD.Injectez cinq à 10 millilitres d'agent de contraste radiopaque à travers le cathéter à cryoballon dans la lumière. Confirmez l'occlusion du cryoballon au niveau de la veine pulmonaire distale (PDV) en observant la rétention de l'agent de contraste après l'injection à l'extrémité distale du ballonnet. Cette occlusion est également confirmée par l'imagerie de la glace en doppler couleur, l'absence d'écoulement au niveau de la surface antérieure du ballonnet servant d'indicateur d'occlusion.Une fois l'occlusion établie, commencez l'ablation par cryoballoon en appuyant sur le bouton de démarrage de la console de cryoablation. Cela permet d'envoyer le réfrigérant cryogénique dans le cathéter à cryoballoon et d'initier l'ablation cryogénique des VPS droits. Insérez un cathéter diagnostique au niveau de la jonction veineuse coronaire supérieure de l'oreillette droite, puis positionnez-le pour stimuler le nerf phrénique droit.Stimuler le nerf phrénique avec une amplitude de 20 milliampères et une largeur d'impulsion de 2,0 milliseconde, et surveiller la fonction du nerf phrénique par détection manuelle des contractions du diaphragme. Interrompre immédiatement une ablation si la fonction du nerf phrénique est diminuée, retardée ou perdue.Effectuez au minimum deux congélations, chacune durant de 120 à 180 secondes, tout en utilisant le cathéter de cartographie circulaire interluminal pour surveiller en temps réel et après l'ablation la DVP par des tests de bloc d'entrée et de sortie. Une fois le bloc d'entrée et de sortie établi à chaque VP, retirez la gaine du ballonnet cryogénique et le cathéter de cartographie circulaire interluminal. Appliquez les soins médicaux standards pour arrêter tout saignement aux points d'entrée vasculaires et déchargez les patients selon les protocoles hospitaliers, qui peuvent inclure une thérapie pharmacologique anticoagulante et des recommandations concernant les médicaments antiarythmiques.Cette figure montre comment le « tenting » du FO peut aider à déterminer un point de ponction septal inférieur et antérieur, proche de l'IL. Cela permet d'utiliser le cathéter à cryoballoon avec une déviation minimale du cathéter ou de la gaine, lors des ablations des VPs inférieures. Le point de ponction septal IL permet un alignement plus direct entre le cathéter à cryoballoon et la partie tubulaire de chaque VP. Comme illustré ici.L'alignement entre la veine pulmonaire (VP) et la sonde à cryoballoon permet le transfert le plus direct de la force d'occlusion nécessaire pour garantir la création d'une lésion complète et circonférentielle entourant chaque VP lors de la procédure d'ablation par cryoballoon. Un autre avantage aigu de l'utilisation de l'emplacement IL lors d'une procédure d'ablation par cryoballoon est qu'il se situe dans une partie plus épaisse du septum par rapport à l'emplacement FO. Par conséquent, lorsque le cryoballoon et la gaine sont retirés de l'oreillette gauche (OG), il y a moins de shunt sanguin de gauche à droite comparé à l'emplacement FO, et dans certains cas, aucun shunt sanguin n'est détectable lorsqu'il est observé par imagerie Doppler couleur.En conclusion, après avoir visionné cette vidéo, vous serez en mesure d'utiliser l'échoendoscopie intracardiaque ainsi que la fluoroscopie pour guider un site de ponction transseptale plus antérieur et inférieur. Cela vous procurera un avantage mécanique pour l'ablation par ballonnet cryogénique, tout en réduisant le risque de défauts septaux atriaux iatrogènes.

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Réduction des défauts iatrogène communication interauriculaire avec une antérieure et inférieure du site Transseptal ponction lors du fonctionnement du cathéter d'ablation cryoballon

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