Percutanée hépatique Perfusion (PHP) avec le melphalan comme un traitement pour inopérables Métastases Confiné au foie

L'objectif général de cette procédure est de réaliser une perfusion hépatique percutanée pour traiter des métastases non résécables limitées au foie. Le principal avantage de cette technique est qu'elle permet d'administrer une dose élevée d'agents chimiothérapeutiques au foie avec une exposition systémique limitée. Elle est peu invasive et, par conséquent, associée à des taux faibles de morbidité et de mortalité.

Et enfin, un avantage est qu'il peut être répété. La démonstration de la procédure sera effectuée par Christian Martini, l'anesthésiste, et Fred Tijl, le perfusionniste. En préparation de la procédure de PHP, réalisez une angiographie préopératoire plusieurs jours avant le PHP, conformément au protocole décrit.

Le jour de la procédure de PHP, demander au perfusionniste extracorporel, ou PEC, de récupérer le pack de tubulure de saturation au produit chimiothérapeutique, les filtres chimio et la pompe centrifuge fournis par le fabricant. Purger l'ensemble du circuit extracorporel à l'aide de gaz dioxyde de carbone. Ensuite, amorcer le circuit, y compris les filtres, à l'aide de chlorure de sodium à 0,9 % et d'héparine.

Laisser s'écouler six litres de solution saline héparinée à 0,9 % pour rincer initialement le système extracorporel sous l'effet de la gravité. Ensuite, une fois que les filtres à carbone sont complètement hydratés, utiliser la pompe centrifuge pour appliquer une pression accrue sur le filtre afin d'éliminer les bulles de gaz résiduelles. Après que l'anesthésiste a préparé le patient conformément au protocole décrit dans le texte, demander à l'opérateur en radiologie interventionnelle, ou RI, d'utiliser l'échographie pour placer un cathéter intraveineux triple lumière de 7,5 F et 27 centimètres dans la veine jugulaire interne gauche, ou VJI.

Ensuite, introduire un cathéter de retour veineux de 10F dans la VJI droite et insérer une gaine de 5F dans l'artère fémorale commune gauche, ou AFC. À l'aide de dilatateurs de 8 à 10F et de 12 à 14F, effectuer une dilatation sériée de la veine fémorale commune droite, ou VFC, en utilisant les dilatateurs pour ajuster l'ouverture d'insertion à la taille appropriée. Puis insérer une gaine de 18F qui servira à introduire le cathéter à double ballonnet.

Vérifiez la pression artérielle du patient. Après l'administration d'héparine et le début de la norepinéphrine et de la phényléphrine selon le protocole décrit, introduisez par le fourreau de 5F dans l'artère fémorale commune gauche le cathéter micro de 2,7F de manière coaxiale, puis, sous contrôle angiographique, insérez-le dans l'artère hépatique propre ou dans les artères lobaires. Fixez les filtres et la pompe au fourreau dans la veine jugulaire BIJECP.

Par l'emboîture de 18F et la VCI droite, introduire la sonde à double ballonnet de 16F ou la sonde d'aspiration d'isolement, et à l'aide du moniteur d'angiographie, la positionner avec la pointe dans l'oreillette droite. Rattacher le système de filtration extracorporel à la sonde à ballonnet. Remplir le système extracorporel avec le sang du patient.

Ensuite, mettre en marche la pompe centrifuge conformément aux instructions du fabricant. Après l'infusion intraveineuse de 0,5 litre de solution colloïdale, utiliser un mélange à 50 % de solution saline et à 50 % de produit de contraste pour gonfler le ballonnet crânien. Surveiller la pression artérielle par l'anesthésiste et le radiologue, car une diminution de la pression artérielle est probable après le gonflage du ballonnet crânien.

Ensuite, avec le ballonnet couvé encore dégonflé, retirer lentement le cathéter à double ballonnet jusqu'à ce que le ballonnet crânial se situe à la jonction de l'oreillette droite et de la veine cave inférieure ou VCI, juste au-dessus de la veine hépatique droite. Le ballonnet aura désormais une forme en coin. À l'aide d'une solution composée de 90 % de sérum physiologique et de 10 % de produit de contraste, gonfler le ballonnet couvé jusqu'à ce que les bords latéraux commencent à être effacés par la VCI.

Utiliser la phonographie pour vérifier la position des ballonnets et rechercher d'éventuelles fuites ; manuellement, injecter 20 millilitres de produit de contraste par le port de fenestration du cathéter veineux à double ballonnet. Vérifier la position des ballonnets par injection rétrograde de produits de contraste à travers le cathéter à double ballonnet fenêtré. Lorsque les débits et pressions suffisants ont été atteints conformément au protocole décrit dans le texte, ouvrir les filtres un par un.

Ensuite, lorsque la pression artérielle systolique atteint une valeur comprise entre 140 et 160 millimètres de mercure, fermer la ligne de dérivation. Introduire le mélphalan dans l'injecteur et charger la pompe. Veiller à une chute de la pression artérielle.

Après avoir effectué une autre phlébographie pour vérifier le positionnement du double ballonnet, réalisez un angiogramme en injectant un produit de contraste par le microcathéter dans l'artère hépatique afin d'exclure un spasme artériel. Lorsqu'un débit constant est établi, qu'aucune fuite n'est présente et que la pression artérielle du patient est stable, utilisez un injecteur automatique pour administrer 100 millilitres de mélphalan à raison de trois milligrammes par kilogramme dans l'artère hépatique propre ou séquentiellement dans les deux artères lobaires à un débit de 0,4 ccs par seconde. Après les 30 minutes d'infusion chimiothérapeutique, poursuivez l'hémofiltration pendant une période de lavage supplémentaire de 30 minutes.

Après l'infusion complète, une période de lavage de 30 minutes suit. Après cette période de lavage, dégonflez lentement les ballonnets de la double cave. Ensuite, videz autant que possible le circuit extracorporel avant d'arrêter la perfusion extracorporelle.

Retirer la sonde à double ballonnet et la microsonde d'infusion, mais laisser les gaines d'accès en place jusqu'à la normalisation de la coagulation. Placer un dispositif de fermeture vasculaire dans l'artère fémorale commune si souhaité, afin d'obtenir l'hémostase. Enfin, fermer et retirer le circuit de contournement, stabiliser le patient et réaliser les soins postopératoires conformément au protocole décrit dans le texte.

On voit ici un aperçu des petits essais de phases un et deux, ainsi que d'une série de cas pour le PHP. Le premier article a été publié en 1994, utilisant le 5-FU et la doxorubicine. Les taux de réponse globale publiés variaient entre 30 et 90 %, et les données de survie n'ont pas été rapportées.

Un essai récent de phase trois comparant la perfusion hépatique percutanée (PHP) aux meilleurs soins alternatifs (BAC) chez des patients présentant des métastases hépatiques de mélanome uvéal signale une amélioration significative de la survie sans progression hépatique de sept mois, comparée à 1,6 mois pour le groupe ayant reçu les BAC. Une fois maîtrisée, cette procédure peut être réalisée en trois à quatre heures si elle est correctement effectuée. Lors de la tentative de perfusion hépatique percutanée, la sélection des patients est très importante.

Les patients doivent être suffisamment en forme pour subir le traitement et doivent présenter une maladie hépatique dominante ou localisée uniquement au foie. Les patients les plus susceptibles d'être de bons candidats pour la perfusion hépatique percutanée sont ceux atteints de métastases de mélanome oculaire. Après avoir visionné cette vidéo, vous devriez être en mesure de comprendre comment la perfusion hépatique percutanée est réalisée chez un patient présentant des tumeurs hépatiques.

Gardez à l'esprit que la procédure est mieux réalisée par une équipe bien formée et dédiée de radiologues interventionnels, d'anesthésistes, de perfusionnistes et de techniciens. N'oubliez pas que des perturbations hémodynamiques importantes peuvent survenir pendant la procédure et peuvent nécessiter l'administration de fortes doses de sympathomimétiques. La dépression de la moelle osseuse n'est pas rare et peut être anticipée par l'administration de facteur de stimulation des colonies de granulocytes un à deux jours après la procédure.