Name: Endovasculaire exhaustif et ouvert chirurgical des Malformations artério-veineuses cérébrales (Vidéo) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
Description: Découvrez le traitement combiné des malformations artério-veineuses cérébrales par embolisation préopératoire et résection chirurgicale. Cette approche multidisciplinaire réduit les défis techniques et améliore la sécurité des patients.

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Les auteurs tiennent à remercier toutes les équipes cliniques qui contribuent chaque jour aux soins des patients AVM à l’UCSD.

toutes les procédures décrites ci-dessous sont effectuées comme norme de soins pour patients atteints de SMA cérébrale, après obtention du consentement éclairé selon les lignes directrices.
 1. premiers patiente évaluation et imagerie Remarque : Patients avec unruptured AVMs présentent souvent après la malformation est découvert sur l’imagerie pour bilan de maux de tête ou les saisies abusives. Les patients avec rupture SMAV présentent souvent avec l’apparition brutale de maux de tête, nausées, vomissements, faiblesse, engourdissement ou des changements de vision.
<ol><li>Obtenir une complète histoire en interrogeant le patient ou la famille (afin de déterminer l’état précédent de rupture, antécédents familiaux) et procédera à un examen neurologique détaillé évaluant le niveau de conscience et l’orientation, la fonction de nerf crânien, extrémité fonctions motrices et sensorielles et les réflexes. Cet examen peut identifier des déficits neurologiques à la suite de vol vasculaire occulte, effet de masse locaux et/ou changements visuels (avec SMAV occipital). Dans le cas d’une rupture de l’AVM, admettre le patient à l’unité de soins intensifs (USI) et l’entretien des selon l’American Heart Association (AHA) / lignes directrices American Stroke Association (ASA) en conjonction avec la neurocritical équipe de soins. 9</li> <li>obtenir une contraste non tête la tomodensitométrie (TDM) par le protocole de l’établissement à évaluer pour l’hémorragie aiguë, c'est-à-dire, d’une superficie de hyperdensity intracrânienne anormale, souvent avec effet de masse. Obtenir une imagerie vasculaire via CT - ou par résonance magnétique (RM)-angiographie par protocole institutionnel pour définir des vaisseaux cérébraux et toute anomalie vasculaire sous-jacente. 10 effectuer l’interprétation de toutes les images en neurochirurgie et équipes de radiologie.</li>
	<li>Si le patient est neurologiquement stable, obtenir le consentement éclairé et livre le patient pour l’imagerie vasculaire définitive par embolisation de ± angiographie six vaisseaux cathéter (voir les sections 2 et 3 ci-dessous). Si le patient a un déclin neurologique progressif d’une hémorragie, placez un moniteur de pression intracrânienne et/ou initier des thérapies osmotiques conformément aux lignes directrices de AHA/ASA 9. Poursuivre la résection hématome évacuation ± AVM (voir la section 4 ci-dessous) avant ou immédiatement après l’angiographie diagnostique six vaisseaux cathéter.</li>
</ol> 2. Six vaisseaux angiographie <ol><li>Position du patient en décubitus dorsal sur la fluoroscopie table après l’administration d’un sédatif léger si stable, ou sous anesthésie générale si instable avec l’aide de l’équipe d’anesthésiologie (induction typique pour l’intubation avec le fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0,2 à 0,4 mg/kg] et de 0,5 mg/kg de rocuronium, suivi d’entretien de l’anesthésie avec le propofol à 50 -150 ucg/kg/min et le rémifentanil à 0,1 à 0,5 ucg/kg/min). 11</li> <li>placer une gaine de l’artère fémorale droite à l’aide d’une trousse d’accès microponction aine et une technique de Seldinger mis à jour le. 12 <ol><li>Clean (avec 2 % chlorhexidine gluconate et 70 % d’isopropanol) et drapé sterilely l’aine.</li>
		<li>Palper l’artère fémorale au pli inguinal. Injecter 1 à 2 mL de 1 % lidocaïne HCl comme un anesthésique local dans le tissu sous-cutané superficiel. Insérer l’aiguille de micro dans la lumière de l’artère fémorale avec l’aiguille à un angle de 45° sur la peau.</li>
		<li>Avancer un micro-fils à travers le micro-aiguille et enlever la micro-aiguille en gardant le micro-fil en place. Faire un 0,5 cm perforation de la peau avec une lame # 11 sur le site de microwire sortant peau.</li>
		<li>Insérer un dilatateur de navire et retirez la partie micro-fil et interne du dilatateur de navire, en gardant la partie extérieure de la dilatateur de navire en place.</li>
		<li>Insérer un fils J par la lumière du dilatateur de navire et retirer le dilatateur de navire, en gardant le J-fil en place.</li>
		<li>Insérer une gaine de 5 ou 6-Français sur le fil-J dans l’artère fémorale. Retirer le fil-J, en gardant la gaine en place dans l’artère.</li>
	</ol></li> <li>Passer un fil guide et le cathéter diagnostique 4-Français céphalique sous fluoroscopie mono - ou biplan (3 à 5 images par seconde) 0,035 à l’aorte ascendante et section de manière sélective et l’image via l’injection de 5 à 8 mL de contraste radio-opaque agent ( 240 mg/mL) les artères carotides internes et externes à droite, l’artère vertébrale droite, l’artère carotide interne gauche, l’artère carotide externe gauche et l’artère vertébrale gauche.</li>
	<li>Examen des images angiographiques des pistes navire ci-dessus pour déterminer l’alimentation des navires et vidange des veines de l’AVM enregistrées.</li>
	<li>Si aiguë embolisation pas poursuivi, retirer le cathéter diagnostique et la guide et garantir l’artère fémorale avec un dispositif d’étanchéité selon les instructions du fabricant, 13 ou en maintenant la pression pendant au moins 10 min.</li>
</ol> 3. Embolisation de AVM Remarque : si l’AVM se prête à endovasculaires et traitement chirurgical ultérieur (tel que défini par 1 , établie d’échelles titrant 8 ainsi que chirurgien et les évaluations de la Conférence multidisciplinaire), l’embolisation initiale peut être effectuée de façon différée ou dans la même session que l’angiographie diagnostique. Embolizations sont souvent mis en scène pour diminuer le risque de rupture et des accidents vasculaires cérébraux de la dynamique des écoulements rapidement altérées.
<ol><li>Obtenir un consentement éclairé. Avec l’aide d’anesthésie placer le patient sous anesthésie générale comme en 2.1 et placer le patient en décubitus dorsal sur la table de fluoroscopie (sinon en même temps que la première angiographie).</li>
	<li>En collaboration avec une équipe de suivi neuro, établir la base neuromonitoring via les potentiels évoqués somatosensoriels (SSEPs), les potentiels évoqués moteurs transcrânienne (TcMEPs), potentiels évoqués visuels (vepse), réponses auditif du tronc cérébral (PEATC), et/ou électroencéphalographie (EEG). Continuer neuro-suivi tout au long de l’affaire pour suivre en temps réel de la fonction des voies nerveuses critiques. SSEPs, TcMEPs et l’EEG sont utilisés dans le cadre d’un protocole normalisé de surveillance neuro, avec ajout d’ABR pour lésions vertébrales/basilaire et vepse pour les lésions du cortex visuel. 14</li> <li>accéder artérielle fémorale utilisant la technique de Seldinger modifiée et insérer une gaine fémorale 6-Français comme dans 2.2.</li>
	<li>Introduire un système coaxial pré-assemblés consistant en un cathéter guide 6-Français (un plus grand alésage cathéter à l’extérieur du système de stabilisation), un cathéter diagnostique 4-Français (un plus petit alésage cathéter positionné à l’intérieur du guide 6-Français cathétérisme sélectif de navire) et un 0,035 (positionnée dans la lumière du cathéter d’orientation du système de diagnostic 4-Français) comme une seule unité dans la gaine fémorale.</li>
	Section de <li>comme au point 2.3 faire progresser le système coaxial céphalique et sélectivement le gros calibre du col bateau (carotide interne droite ou gauche c'est-à-dire ou artère vertébrale) dont est issu le navire AVM alimentation souhaité avec le cathéter diagnostique et avancez la sonde guide au segment cervical approprié pour la prise en charge. Retirer le cathéter diagnostique, assurer le ruissellement de navire adéquat via la dispersion rapide d’une petite injection de contraste et effectuer une angiographie diagnostique (sous contrôle fluoroscopique mono - ou biplan, 3 à 5 images par seconde) par injection de contraste radio-opaque (5 à 8 mL de 240 mg/mL) afin d’évaluer le flux sanguin de l’AVM. Une image de superposition orientation (superposition de désiré navire exécuter par fluoroscopie en temps réel) ou image (modèle de soustraction de navire) de la feuille de route est ensuite créé pour aider avec micro-cathétérisme du navire cible AVM.</li>
	<li>Un microcathéter compatible diméthyl sulfoxyde (DMSO) et microwire introduire le cathéter de guidage à l’aine et de faire progresser la direction céphalique à la section sélectivement l’artère alimentation souhaitée à l’aide de conseils de revêtement ou de la feuille de route.</li>
	<li>Une fois que la position de l’embolisation est atteint avec le microcathéter qu'il est rincé avec (DMSO). Une fois vidé, emboliser le nidus AVM et désiré artère alimentation par injection contrôlée d’un agent embolique liquide radio-opaque sous une image négative de feuille de route jusqu'à ce que le reflux de tolérance est atteint. Volume total d’embolisate utilisé est dicté par la taille de la lésion, la pénétration du nidus et reflux admissible. Prendre soin d’éviter les reflux embolisate dans les artères non-AVM ou embolisation distale dans les veines drainants. Une fois l’embolisation terminée, aspiration arrière sur la seringue d’embolisation est maintenue et le cathéter est retiré sous visualisation radioscopique.</li>
	<li>Répéter selon les besoins de catheterizing autres navires alimentation, avec un objectif d’au moins 50 % l’embolisation préopératoire nidal. 15 navires alimentation en général, seulement une ou deux et &#60; 40 % du nidus sont embolized dans une seule procédure, rendant la mise en scène embolizations commun.</li>
	<li>Perform final vascular imaging en revanche injection dans le cathéter guide comme à l’étape 3.5 pour évaluer l’embolisation AVM et assurer la perméabilité du parent navires.</li>
	<li>Retirer le cathéter guide et fermer l’artère fémorale comme au point 2.5. Si le patient est pris directement à l’ou pour la résection, la gaine fémorale peut être laissée en place pour l’angiographie peropératoire (décrit à l’étape 4,8).</li>
</ol> 4. Résection de l’AVM <ol><li>obtenir informé consentement, avec l’aide du lieu de l’anesthésie, le patient sous anesthésie générale, comme à l’étape 2.1, et position du patient basés sur la localisation des mines antivéhicule et désiré craniotomie. Avoir le consentement de sang et de produits disponibles.</li>
	<li>En collaboration avec une équipe de neuromonitoring, établir neuromonitoring de référence tel que décrit au point 3.2, avec une surveillance continue tout au long de l’affaire.</li>
	<li>Synchronisation imagerie préopératoire avec système peropératoire neuro-navigation à l’aide de surface correspondant, marqueur ou pointeur d’enregistrement selon les spécifications de système de neuronavigation.</li>
	<li>Obtenir un accès aine comme à l’étape 2.2, si la gaine n’est pas déjà en place.</li>
	<li>Effectuer une craniotomie adaptée à l’emplacement précis de AVM dans le crâne en utilisant un système de forage haute puissance, assurant un pureau de large osseux.
	<ol><li>Inciser la peau et galea à l’aide d’une lame #15. Obtenir l’hémostase par placement de Raney clips sur les bords de la peau et/ou avec Bovie électrocautérisation au réglage de coaguler (produits médicaux Bovie, Clearwater, FL). Si l’incision planifiée implique les muscles sous-jacents, inciser le fascia musculaire avec bistouri électrique. Exposer le crâne en surélevant le lambeau de tissus mous incisés de l’OS avec un ascenseur périoste. Alternativement, une greffe de péri-crânien peut être séparément récoltée en ce moment pour aider plus tard à la fermeture. Crochets sont utilisés pour la rétraction des tissus mous. irriguer et obtenir l’hémostase.</li>
		<li>Créer un ou plusieurs trous de bavures sur la périphérie de la craniotomie désirée avec une allumette de diamètre 3 mm percer des bits à l’aide d’une haute perceuse électrique du système. Trous supplémentaires burr permettra pour les coupes osseuses plus courtes et la dure-mère à décaper multifocally avant d’effectuer la craniotomie.</li>
		<li>Bande la dure-mère localement à partir de l’intérieur du crâne en grattant la surface interne de l’OS avec un ascenseur de l’os ou l’accessoire de la semelle et terminer la craniotomie en connectant les trous de la ronce avec un foret conique avec un attachement de semelle pour dural protection. Si possible, planifier la craniotomie afin d’assurer un accès rapide aux réservoirs de liquide céphalo-rachidien (LCR) pour le drainage.</li>
		<li>Vous pouvez également placer un drain ventriculaire externe dans le ventricule latéral à soit Frazier &#39; s ou Kocher &#39; s point (après la création d’un petit trou comme 4.5.1 et ouverture de la dure-mère brusquement à l’aide d’une lame #11) pour le drainage de la CSF. Une ponction lombaire placé dans le sac de thèque lombaire suite à crevaison avec une grosse perce aiguille de Tuohy à environ le L3-L4 ou L4-L5 interstice peut également être utilisé pour le drainage de la CSF.</li>
	</ol></li> <li>Après avoir retiré le lambeau osseux et obtenir l’hémostase par bistouri électrique bipolaire, placer durales sutures tack-up pour fermer l’espace péridural de percer des petits trous dans l’os autour de la craniotomie avec une mèche de C1 et la sécurisation de la dure-mère à l’os à ces sites à l’aide de sutures de 4-0. Ensuite, ouvrez la dure-mère brusquement à l’aide d’une lame #11 ou #15. Prenez bien soin de ne pas blesser le cortex sous-jacent ou les vaisseaux corticaux. Une fois un petit durotomy a été créé, ouvrez le restant dura exposée d’une manière ou l’autre croisée ou en forme de c à l’aide de ciseaux de Metzenbaum, avec une pince de Gerald utilisé pour élever le bord dural et visualiser les pointes des ciseaux lors de la coupe afin de préserver le sous-fifre structures sous-corticales.</li>
	<li>à l’aide d’un microscope opératoire avec une capacité de grossissement variable d’environ 1,5 X à 17,0 X avec un oculaire de 10 X, l’accise l’AVM. 5 autres formes de grossissement chirurgical, comme un exoscope, peuvent également être utilisés.
	<ol><li>Start microchirurgicale résection par dissection première au sein de l’espace sous-arachnoïdien (utilisant une combinaison de technique contondant et tranchant avec pince bipolaire, un dissecteur incurvé et microciseaux) pour définir l’anatomie de l’AVM et exposer ses marges, gratuits veines de drainage et obtenir le contrôle proximal en identifiant et en disséquant gratuite toutes les artères alimentation.</li>
		<li>Les veines prennent grand soin d’identifier et de préserver la vidange au début de la dissection de l’AVM, comme l’occlusion du drainage veineux avant les résultats de mangeoires artériel à l’engorgement de l’AVM et un risque accru de rupture.</li>
		<li>Après avoir défini cette anatomie, coaguler les artères alimentation artérielles lorsqu’ils entrent dans l’AVM dans un mode de proximal à distal à l’aide de bistouri électrique bipolaire en doucement maintenant le navire entre les extrémités de la pince bipolaire et l’utilisation jusqu'à 30 watts de puissance, ou par le placement des clips petit anévrisme.</li>
		<li>Dissect circonférentiellement dans le parenchyme du cerveau immédiatement autour du nidus AVM en utilisant la pince bipolaire (pour dissection et bistouri électrique) et une action variable d’aspiration pointe. Un rétracteur de cerveau peut être utilisé pour faciliter la visualisation pour les dissections profondes.</li>
		<li>à l’issue de la dissection de l’AVM, coaguler à l’aide d’électrocautérisation bipolaire comme à l’étape 4.7.3 et/ou couper les veines drainants. Retirez l’AVM de la cavité de résection. Il est essentiel de retirer la lésion entière afin d’éliminer le risque d’hémorragie futur.</li>
		<li>Si la résection chirurgicale est tentée après hémorragie, effectue la suppression de l’hématome éloignée du nidus AVM jusqu'à ce que le cerveau est décompressé et alimentant les vaisseaux et les veines de drainage sont identifiés. Après ces repères sont identifiés, continuer AVM nidal résection comme au point 4.7.</li>
	</ol></li> <li>Après l’enlèvement de l’AVM, effectuer une angiographie peropératoire tout comme aux étapes 2.1 à 2.4, à l’aide de la gaine artérielle placée à l’étape 4.4. Utiliser une angiographie peropératoire single - ou biplan ou fluoroscopie C-bras pour s’assurer que la résection complète de nidal.</li>
	<li>Obtenir hémostase minutieuse à l’aide d’électrocautérisation bipolaire comme à l’étape 4.7.4 et en alignant doucement la cavité de résection avec agents hémostatiques résorbables. Fermez ou re-rapprocher la dure-mère à l’aide de sutures de 4-0 et, le cas échéant, une greffe durale peri-crânien ou synthétique. Remplacer et sécuriser le lambeau osseux à l’aide d’un système de placage et fermer la galea et la peau à l’aide de sutures résorbables interrompus pour les couches profondes et agrafes ou suture en cours d’exécution pour la peau. Retirer la gaine de l’aine et garantir l’aine comme au point 2.5.</li>
	<li>Extuber si possible et de transférer la patiente aux soins intensifs pour une surveillance neurologique étroite et la récupération.</li>
</ol> 5. Suivi à long terme <ol><li>après un AVM complet radiographiquement confirmée résection (soit par angiographie cathéter peropératoire ou post-opératoires), obtenir l’imagerie distant par l’intermédiaire de l’angiographie cathéter au post-traitement de 1 et 5 ans.</li></ol>

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</ol>

AAK détient consultants modalités de formation avec Covidien des médecins. L’AAK n’a aucun intérêts financiers directs associés à ce travail. Les autres auteurs n’ont aucune information à fournir concernant les matériaux ou les méthodes utilisées dans cette étude ou les résultats spécifiés dans le présent document.

Nous démontrons une approche globale de la SMAV cérébral via combiné endovasculaires et prise en charge chirurgicale ouverte. Angiographie de cathéter est l’étalon-or pour l’imagerie SMAV et est essentielle à l’évaluation chirurgicale et la planification. Embolizations préopératoire peut simplifier la résection chirurgicale, mais cela nécessite une communication entre les équipes chirurgicales et interventionnelles d’élaborer une approche stratégique optimale. Par exemple, les mangeoires artériels AVM embolized plus faci...

Malformations artérioveineuses cérébrales (SMAV), des connexions anormales entre les artères et les veines sans intervention normales capillaire lits, présentent des défis neurochirurgicales uniques. Classés selon taille, présence de veines de drainage profonds et l’implication du cortex éloquent,1 le risque d’hémorragie pour précédemment unruptured AVMs varie de 0,9 à 8 % par an, contre2 avec un risque de rupture moyenne annuelle d’environ 3 %. 3 les hémorragies du SMAV sont liés à un taux de mortalité de près de 10 % et une morbidité importante, jusqu'à 34 % des patients ayant modéré à une déficience grave. 4 précédemment rompu SMAV ont augmenté les taux annuels de l’hémorragie,2 mais un risque immédiat relativement faible de re-rupture. À moins que l’effet de masse d’un hématome exige une intervention aiguë, le traitement est souvent réalisée sur une base élective après avoir pesé l’histoire naturelle attendue d’une lésion par rapport à ses risques associés au traitement. 5 , 6
Résection chirurgicale est le traitement de choix pour le petits AVMs accessibles car il immédiatement et définitivement élimine le risque d’hémorragie futures. Cependant, le débit élevé de mines antivéhicule, ainsi que le risque accru d’anévrismes associés à AVM,4,7 fait une résection chirurgicale parmi les plus difficiles de tous les cas de neurochirurgie. Embolisation préopératoire des SMAV pour réduire la circulation sanguine et supprimer des fonctionnalités AVM à haut risque peut réduire considérablement les défis techniques de résection.
Les neurochirurgiens vasculaires complètement formés sont particulièrement bien placés pour traiter définitivement SMAV en effectuant l’angiographie préopératoire et embolisation endovasculaire, tant que la résection chirurgicale ouverte. Ici, nous décrivons le protocole sur la gestion du SMAV cérébral accessible chirurgicalement (tel que défini par établie classement échelles1,8 comme chirurgien et évaluations colloque pluridisciplinaire) dans notre établissement.

<table><tbody><tr><td>Solution de stérilisation ChloraPrep</td><td>BD, Franklin Lakes, NJ</td><td>260815</td><td>Pour la stérilisation cutanée</td></tr><tr><td>Lidocaïne Hcl 1 %</td> <td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>Pour anesthésie locale</td></tr><tr><td>Micropuncture Kit d’accès à l’aine</td><td>Cook Medical, Bloomington, IN</td><td>G56202</td><td>Utilisé pour l’accès à l’artère fémorale</td></tr><tr><td>0.035 Guidewire</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>GR3506</td><td>Utilisé en conjonction avec des cathéters de diagnostic pour l’angiographie cérébrale</td></tr><tr><td>Angiographie cérébrale Cathéters de diagnostic</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>CG416</td><td>Utilisé en conjonction avec le fil-guide pour l’angiographie cérébrale</td></tr><tr><td>Agent de contraste omnipaque</td><td>GE Healthcare, Chicago, IL</td><td>Q9965</td><td>Agent de contraste pour l’imagerie des vaisseaux cérébraux</td></tr><tr><td>Microcathéter et Microwire</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-5091-150, 103-0608</td><td>Utilisé pour le cathétérisme artériel distal</td></tr><tr><td>Onyx Liquid Embolic</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-7100-060</td><td>Utilisé pour l’embolisation AVM</td></tr><tr><td>Dispositif de fermeture vasculaire Angio-Seal</td><td>St. Jude Medical, St Paul, MN</td><td>610130</td><td>Utilisé pour la fermeture de l’artère fémorale après une angiographie/embolisation intra-artérielle</td></tr><tr><td>Système de forage Midas Rex High Power Drill System</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>PM700</td><td>Utilisé pour la craniotomie</td></tr><tr><td>Mèche à allumettes</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>10MH30-MN</td><td>Utilisé pour créer un trou de bavure pour la craniotomie</td></tr><tr><td>Mèche conique</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>F1/8TA15</td><td>Utilisé pour compléter la craniotomie</td></tr> <tr><td>#11 et 15 Scalpels chirurgicaux à lames</td><td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td><td>372615</td><td>Utilisé pour l’incision de l’aine pour l’angiographie et l’ouverture durale pour la mise en place d’un drain ventriculaire externe ou la résection d’une</td></tr><tr><td>Ciseaux de dissection Metzenbaum</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52134-01P</td><td>Utilisé pour l’ouverture durale</td></tr><tr><td>Bone Elevator</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52169</td><td>Utilisé pour séparer la dure-mère de l’intérieur du crâne</td></tr><tr><td>Gerald Forceps</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52106-52</td><td>Utilisé pour l’ouverture et la manipulation durales</td></tr><tr><td>Instruments microchirurgicaux</td><td> Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI. BML1</td><td>Utilisé pour la résection microchirurgicale AVM</td></tr><tr><td>Pince bipolaire Précis</td><td>Chirurgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI. BPNS20423FP</td><td>Utilisé pour la résection microchirurgicale AVM</td></tr><tr><td>Générateur d’électrochirurgie</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>Utilisé pour la coupe/coagulation électrochirurgicale Pinces</td></tr> pour <tr><td>petits anévrismes</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>Utilisé pour l’occlusion des mangeoires AVM artérielles non sensibles à la coagulation</td></tr><tr><td>Écarteurs cérébraux</td><td>Medicon, Tuttlingen, Allemagne</td><td>22.00.06</td><td>Pour la rétraction cérébrale pour la dissection/résection profonde de la</td></tr><tr><td>Action variable Embout d’aspiration</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>Pour l’aspiration avec dissection/résection de la</td></tr><tr><td>Agent hémostatique résorbable fibrillaire Ethicon</td><td>, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>Pour l’hémostase dans la cavité chirurgicale</td></tr><tr><td>4-0 Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>Pour la fermeture</td></tr> <tr><td>durale2-0 Suture résorbable</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>Pour la fermeture des tissus profonds</td></tr><tr><td>3-0 Suture en nylon</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>Pour la fermeture de la peau</td></tr><tr><td>Agrafes chirurgicales</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>Pour la fermeture de la peau</td></tr><tr><td>Système de placage osseux</td><td>Biomet, Varsovie, IN</td><td>15-7378-12</td><td>Pour la fixation du lambeau osseux</td></tr><tr><td>Microscope</td> <td>opératoireLeica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Utilisé pour la résection microchirurgicale AVM</td></tr><tr><td>Système d’imagerie de neuronavigation</td><td>Brainlab Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Brainlab Curve&nbsp ;</td><td>Utilisé pour la résection microchirurgicale de la</td></tr><tr><td>Système de drainage externe lombaire</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>K964923</td><td>Utilisé pour la mise en place d’un drain lombaire pour le drainage du LCR</td></tr><tr><td>Cathéter de drainage ventriculaire externe</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td></td><td>Utilisé pour la mise en place d’un cathéter ventriculaire pour le drainage du LCR</td></tr><tr><td>Pinces pour cuir chevelu jetables Raney A</td><td>& E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td><td>070-001</td><td>Utilisé pour l’hémostase du cuir chevelu</td></tr></tbody></table>

endovasculaire exhaustif et ouvert chirurgical des malformations artério-veineuses cérébrales

Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

Arteriovenious des malformations (SMAV) sont associées à une morbidité et mortalité et ont un risque de rupture d’environ 3 % par an. Traitement des mines antivéhicule doit être adapté spécifiquement à la lésion, avec résection chirurgicale étant l’étalon-or pour les petites lésions accessibles. Embolisation préopératoire des SMAV peut réduire le débit sanguin nidal et supprimer des fonctionnalités AVM à haut risque tels que les anévrismes intranidal ou veineux, ce qui simplifie une difficile procédure neurochirurgicale. Dans les présentes, nous décrire notre approche pour la mise en scène endovasculaire embolisation et résection ouverte de mines antivéhicule et mettre en évidence les avantages d’avoir un chirurgien neurovasculaire complètement formés, qui dirige une équipe clinique multidisciplinaire. Cela comprend la planification la craniotomie et résection suivre immédiatement la scène finale d’embolisation, utilisant ainsi une session unique de l’anesthésie pour l’embolisation agressive et résection rapide. Enfin, nous fournissons un cas représentatif d’une femme de 22 ans avec un AVM droite frontale unruptured diagnostiqué au cours d’un bilan de la saisie, qui a été traité avec succès par l’intermédiaire de mises en scène embolizations suivies d’une résection chirurgicale ouverte.

Une femme auparavant en bonne santée de 22 ans présentée de nouvelles saisies d’apparition. Non-contraste tête CT a été négatif pour hémorragie aiguë, mais a révélé une lésion frontale droite incomplètement caractérisée. MRI a démontré une environ 2,9 x 2,4 cm Spetzler-Martin Grade 3 AVM dans le gyrus frontal supérieur droite (Figure 1), avec grosses veines corticales drainants va le sinus sagittal supérieur et un apport artériel par l’intermédiaire de grosses branches dr...

La chirurgie est l’étalon-or pour les malformations arteriovenious accessible (SMAV) et embolisation préopératoire peut simplifier cette procédure. Nous décrivons notre approche pour l’embolisation endovasculaire mise en scène et résection ouverte de mines antivéhicule et fournir un exemple représentatif de clinique en soulignant les avantages d’un chirurgien de neurovasculaire complètement formés, qui dirige une équipe clinique multidisciplinaire .

Endovasculaire exhaustif et ouvert chirurgical des Malformations artério-veineuses cérébrales

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

L'objectif général de cette intervention combinée est de traiter de manière sûre les malformations artério-veineuses intracrâniennes. Cela est réalisé par une embolisation préopératoire visant d'abord à réduire le débit sanguin et à éliminer les caractéristiques à haut risque de la malformation artério-veineuse. Cette étape est suivie d'une résection chirurgicale, l'embolisation préalable pouvant réduire de manière significative les difficultés techniques liées à l'intervention chirurgicale.L'objectif de ce protocole est de permettre un traitement sûr et complet des malformations artério-veineuses intracrâniennes. En utilisant une combinaison de techniques endovasculaires et de chirurgie ouverte, nous commençons à mieux comprendre ces lésions complexes et délicates. À chaque embolisation artérielle progressive, le risque de perte de drainage veineux et d'hémorragie augmente.Nous sommes donc en mesure, lors de l'embolisation finale et sous une seule anesthésie, d'emmener le patient directement au bloc opératoire pour une résection complète juste après cette embolisation. Notre cas concerne un homme de 22 ans qui s'est présenté avec une hémorragie intracrânienne consécutive à la rupture d'un AVM. Cet AVM de grade III selon Spetzler-Martin lui a laissé une atteinte du champ visuel du côté gauche.Il se présente aujourd'hui pour un traitement après une série d'embolisations réalisées par mon collègue en médecine interventionnelle. Nous allons effectuer une étape finale d'embolisation dans le but de réduire l'AVM à une seule distribution artérielle, puis procéder à une résection chirurgicale définitive. Les motifs de cette intervention sont son jeune âge, le grade de Spetzler-Martin et ses antécédents personnels de rupture.Placer le patient en position supine sur la table de fluoroscopie après l'administration d'une anesthésie générale avec l'aide de l'équipe d'anesthésie. Préparer le patient pour une chirurgie d'embolisation avec l'équipe de neuromonitoring. Établir les signaux de base et continus de neuromonitoring par potentiels évoqués somatosensoriels, potentiels évoqués moteurs transcrâniens, réponses auditives du tronc cérébral et/ou électroencéphalographie.Après avoir préparé le patient pour l'intervention chirurgicale, commencez par placer la gaine dans l'artère fémorale droite. Préparez-vous à utiliser une technique de Seldinger modifiée avec un kit d'accès au pli de l'aine en micropuncture. Pour commencer, nettoyez le pli de l'aine avec des solutions antiseptiques alternées, puis isolez la zone environnante avec un champ stérile.Ensuite, injecter un à deux millilitres de lidocaïne à 1 % par voie sous-cutanée. Puis, palper l'artère fémorale au niveau du pli inguinal. Après l'application de l'anesthésique local, introduire l'aiguille microfine dans la lumière de l'artère fémorale selon un angle de 45 degrés.Ensuite, insérez le micropuce et avancez-le dans la lumière de l'artère. Puis retirez le micropuncture, faites une petite incision cutanée et insérez un dilatateur vasculaire par-dessus le micropuce. Retirez ensuite le micropuce et la partie interne du dilatateur vasculaire, puis insérez un fil guide en J dans l'artère.Retirer le dilatateur du vaisseau en maintenant le fil J en place. Introduire ensuite une gaine de calibre cinq ou six French par-dessus le fil J et dans la lumière du vaisseau. Une fois la gaine en place, retirer le fil J.Ensuite, configurez un fluoroscope mono- ou biplan avec une mise à jour de trois à cinq images par seconde. Pour procéder à l'embolisation de l'AVM, introduisez un système coaxial préassemblé dans la gaine fémorale. Puis, sous contrôle fluoroscopique, faites progresser le système coaxial en direction céphalique dans l'aorte ascendante.En cours de route, injecter de petits bolus d’agent de contraste radio-opaque pour la visualisation. Dans l’aorte ascendante, cathétériser sélectivement le vaisseau de grand calibre à partir duquel prend naissance le vaisseau nourricier malformatif souhaité, à l’aide d’un cathéter diagnostique, puis avancer le cathéter guide jusqu’au segment cervical approprié afin d’assurer un soutien adéquat. Ensuite, retirer le cathéter diagnostique et le fil guide, puis réaliser une angiographie diagnostique en injectant un agent de contraste radio-opaque.Des images de superposition ou des cartes de guidage sont ensuite créées afin d'aider à la microcanulation du vaisseau cible de l'AVM. Ensuite, introduisez un microcathéter et un fil guide dans le cathéter de guidage, puis canulez sélectivement l'artère nourricière souhaitée sous guidage par superposition ou par carte de guidage. Embolisez le nidus et l'artère nourricière souhaitée en effectuant une injection contrôlée d'un agent de contraste radiopaque.Dans le cas mis en évidence, un pédicule issu de l'artère cérébrale postérieure variante fœtale droite a été sélectionné comme premier objectif pour l'embolisation. Le volume de solution nécessaire dépend de la taille de la lésion. Soyez prudent au cours de cette procédure, car il existe un risque de reflux de l'emboliat dans les artères non-AVM ou d'embolisation distale dans les veines de drainage.Répétez une angiographie avec cathéter-guide pour évaluer l'embolisation et la perméabilité des vaisseaux porteurs. Effectuez des microcathétérisations et des embolisations répétées de tous les pédicules de MAV souhaités, en priorisant les branches artérielles les moins accessibles chirurgicalement. Comme le risque d'obstruction de l'écoulement veineux et de rupture augmente avec les embolisations progressives de la MAV, une embolisation finale agressive ne doit être réalisée que si une craniotomie suivie d'une résection est prévue immédiatement après.Dans le cas mis en évidence, deux pédicules de l'artère cérébrale postérieure et cinq pédicules de l'artère cérébrale moyenne au total ont été embolisés avant le transfert immédiat en salle d'opération pour la résection de l'AVM. Réaliser un angiogramme diagnostique final des vaisseaux impliqués afin d'évaluer l'embolisation globale de l'AVM et de s'assurer de la patence des vaisseaux porteurs. Enfin, retirer le système coaxial et la gaine, puis assurer la fermeture de l'artère fémorale à l'aide d'un dispositif d'étanchéité.Si le patient est conduit directement au bloc opératoire pour la résection, la gaine fémorale peut être laissée en place ou remplacée par une gaine souple destinée à l'angiographie peropératoire. Cette procédure commence par l'exécution d'une craniotomie étendue au niveau du site de l'AVM. Idéalement, le site de craniotomie sera choisi de manière à permettre un accès précoce aux citernes du liquide céphalorachidien en cas de besoin de drainage.Le patient est positionné afin d'assurer un drainage veineux cérébral adéquat. Les signaux de neuromonitoring sont établis ou poursuivis s'ils ont déjà été mis en place lors de l'embolisation. La neuronavigation est synchronisée avec l'imagerie préopératoire et enregistrée.Une incision planifiée est marquée, le site chirurgical est préparé, une anesthésie locale est administrée, puis le champ est drapé. Commencez par inciser la peau et la galea à l’aide d’un bistouri n°15. Ensuite, obtenez l’hémostase à l’aide de l’électrocoagulation et de pinces de Raney.Relevez un lambeau de tissu mou à l’aide d’une association de cautérisation électrochirurgicale et de dissection émoussée jusqu’au niveau du crâne ou du péricrâne. Si souhaité, un lambeau péricrânien peut être prélevé à ce stade et utilisé ultérieurement pour la fermeture. Des crochets sont utilisés pour la rétraction des tissus mous afin d’optimiser l’exposition chirurgicale.Créez maintenant un ou plusieurs trous à trépan sur la périphérie de la craniotomie souhaitée à l’aide d’un foret perforateur fixé à un trépan haute puissance. Autour du trou à trépan, détachez la dure-mère de l’intérieur du crâne à l’aide d’un levier osseux ou d’un embout en forme de semelle. Si la craniotomie se situe au-dessus d’un sinus veineux, les trous à trépan sont planifiés de manière à permettre un décollement complet de la dure-mère sous-jacente aux endroits où la craniotomie traverse le sinus.Ensuite, compléter la craniotomie en reliant les trépanations. Utiliser un foret conique et, pour protéger la dure-mère, une pièce d'appui plate sur la fraise à grande vitesse. Une grande prudence est nécessaire lors de la coupe au-dessus d'un sinus veineux.Retirer l'os après l'avoir détaché de la dure-mère sous-jacente. Effectuer une irrigation et obtenir l'hémostase à l'aide d'une électrocoagulation bipolaire. Ensuite, placer des points de suture d'ancrage de la dure-mère afin de fermer l'espace épidural en perçant de petits trous dans l'os autour de la trépanation à l'aide d'un foret C1, puis fixer la dure-mère à l'os à ces emplacements à l'aide de fils 4-0.Ensuite, ouvrir la dure-mère de manière nette et soigneuse à l’aide d’un bistouri n°11. Ne pas endommager le cortex ou les vaisseaux sous-jacents. Puis, ouvrir la dure-mère restante, exposée, de façon cruciforme ou en forme de C, à l’aide de ciseaux de Metzenbaum et de forceps de Gerald.Utilisez la pince pour soulever le bord dural et visualiser les pointes des ciseaux pendant la coupe. Assurez l’hémostase après l’ouverture durale, à l’aide d’irrigation et d’électrocoagulation bipolaire. Bien que cela ne s’applique pas à cette procédure, dans le cadre d’une rupture aiguë et d’une chirurgie d’urgence, il est important de décompresser effectivement le caillot uniquement suffisamment pour permettre la détente du cerveau et la microdissection des vaisseaux artériels nourriciers.La résection complète du caillot doit être réservée après que tous les composants potentiellement occultes sur l'angiographie de l'AVM aient été identifiés au moment de l'intervention chirurgicale. Ensuite, sous microscope opératoire ou exoscope, exciser l'AVM. Commencer par disséquer d'abord dans l'espace sous-arachnoïdien, en utilisant une combinaison de techniques douces et tranchantes afin de définir l'anatomie de l'AVM en exposant ses marges et ses veines de drainage libres.Obtenez également un contrôle proximal en identifiant et en disséquant librement toutes les artères nourricières. Prenez grand soin d'identifier et de préserver les veines de drainage, car l'occlusion du drainage veineux avant celle des artères nourricières entraîne une congestion du MAV et augmente le risque de rupture. Après avoir défini l'anatomie, coagulez les artères nourricières au fur et à mesure qu'elles pénètrent dans le MAV, de manière proximale à distale, à l'aide d'une électrocoagulation bipolaire.Tenez délicatement le vaisseau entre les pointes de la pince bipolaire et appliquez jusqu'à 30 watts de courant. Effectuez une dissection circulaire dans le parenchyme cérébral immédiatement autour du nidus de l'AVM, en utilisant la pince bipolaire et une aspiration à action variable. Un rétracteur cérébral peut être utilisé pour faciliter la visualisation lors des dissections profondes.Après avoir terminé la dissection, coagulez ou clippez les vaisseaux drainants selon les besoins. Ensuite, retirez le MAV de la cavité de résection. Assurez une hémostase minutieuse, en utilisant comme précédemment la cautérisation bipolaire et en tapissant délicatement la cavité de résection avec des agents hémostatiques résorbables.Après l'ablation du MAV, réaliser un angiogramme peropératoire à l'aide de la gaine artérielle précédemment mise en place et d'une angiographie peropératoire simple ou biplan, ou d'une fluoroscopie avec bras en C. L'angiogramme peropératoire de l'artère carotide interne droite et de l'artère vertébrale dans le cas mis en évidence a montré une résection complète du MAV. Après une résection satisfaisante, fermer ou réapproximer la dure-mère à l'aide de fils 4-0 et, si nécessaire, d'une greffe dure-métrienne.Remplacer et fixer le lambeau osseux à l’aide d’un système de plaques, puis fermer l’aponévrose occipitale et la peau à l’aide de sutures résorbables non continues pour les couches profondes et d’agrafes ou d’une suture continue pour la peau. Enfin, retirer le pansement inguinal et assurer la fermeture de l’aine. Dextuber le patient si possible, puis le transférer en unité de soins intensifs pour une surveillance neurologique et une période de récupération.Après cette double procédure, le patient a été libéré après un court séjour hospitalier, revenu à son état neurologique de base. Afin de réitérer les applications de cette technique, un autre cas faisant appel à une approche combinée endovasculaire et chirurgicale ouverte pour l'ablation d'un AVM est examiné. Une femme de 22 ans, auparavant en bonne santé, a présenté des crises épileptiques de novo.La tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste était négative pour une hémorragie aiguë, mais révélait une lésion frontale droite mal caractérisée. L'IRM montrait une malformation artério-veineuse de grade III selon Spetzler-Martin, d'environ 2,9 sur 2,4 centimètres, située dans le gyrus frontal supérieur droit, avec de grosses veines corticales de drainage vers le sinus sagittal supérieur et une vascularisation artérielle assurée par de larges branches de l'artère cérébrale moyenne droite. Le patient a subi plusieurs embolisations endovasculaires en étapes, aboutissant à l'embolisation d'un pédicule de l'artère cérébrale antérieure droite.À l’issue de ces embolisations étagées, un apport résiduel au nidus subsistait par les branches distales des artères cérébrale moyenne et antérieure droites, ainsi qu’un apport indirect provenant de l’artère carotide externe gauche via les branches distales des artères temporales supérieures, qui s’anastomosaient à l’artère méningée moyenne par l’intermédiaire de collatérales transosseuses. Le patient a ensuite subi une craniotomie frontotemporale, au cours de laquelle les veines de drainage médiales ont été identifiées précocement et protégées. Tous les vaisseaux nourriciers artériels ont également été identifiés, coagulés par bipolarisation et sectionnés afin d’obtenir une dévascularisation séquentielle avant l’ablation du nidus de l’AVM.L'angiogramme intraopératoire et postopératoire par cathéter a confirmé l'ablation complète. Un mois après l'intervention, le patient était neurologiquement stable et on réduisait progressivement les médicaments antiépileptiques, avec prévision d'une imagerie vasculaire cérébrale différée à un an. Notre cas actuel et le cas mis en évidence dans l'exemple de notre figure illustrent l'intérêt d'une approche combinée endovasculaire et chirurgicale pour ces lésions complexes.Nous avons démontré l'importance de développer une compréhension approfondie de la physiopathologie et de l'anatomie, ainsi que de protéger le patient contre les risques de rupture, d'occlusion progressive ou d'accident vasculaire cérébral. Ne sont pas moins importants l'anesthésiste neuro-réanimateur, les professionnels du neuromonitoring et les soins neuro-intensifs qui accompagnent le patient tout au long de son parcours opératoire. Pour ces raisons, nous pensons que cette technique devrait être appliquée de préférence dans des centres expérimentés à fort volume d'interventions.

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