Remplacement de la vanne aortique à racines complètes par des xénogreffes d'aorte stentless chez des patients ayant de petites racines aortiques

L'objectif général de cette procédure chirurgicale est de proposer une implantation complète et fiable de greffons aortiques xénogènes sans stent chez les patients présentant de petits troncs aortiques et subissant un remplacement de la valve aortique. Le principal avantage de cette technique réside dans son excellente capacité à éviter le déséquilibre prothèse-patient chez les individus ayant un anneau aortique de petite taille et devant subir un remplacement de la valve aortique. Cette méthode peut également contribuer à répondre à des questions essentielles concernant la réimplantation des artères coronaires, notamment lors de chirurgies du tronc aortique.

Après avoir accédé chirurgicalement au cœur par une sternotomie médiane et installé une dérivation cardiaque et pulmonaire, préparez la racine aortique en vue de l'implantation. En résumé, utilisez une pince et une lame n°18 pour agrandir l'orifice aortique et sectionnez l'aorte avec des ciseaux de Metzenbaum. Ensuite, vérifiez la présence de l'ostium coronaire droit et de l'ostium coronaire gauche.

Ensuite, excisez le feuillet coronaire droit, le feuillet non coronaire et le feuillet coronaire gauche. Terminez la préparation par une incision perpendiculaire depuis le sommet de la paroi du sinus de Valsalva non coronaire jusqu'à sa base. Commencez maintenant l'anastomose proximale.

Après avoir placé des points de fixation au-dessus de chaque commissure aortique, commencez un point de suture depuis l'aspect externe du xénotransplant vers l'aspect interne, et passez le point dans le nadir du sinus coronaire gauche. Placez le point suivant à deux millimètres à gauche du premier. Ensuite, à l'aide d'un assistant, poursuivez le point continu jusqu'au commissure entre les sinus coronaires.

Commencez maintenant une deuxième suture à l'anneau aortique, à deux millimètres à droite de la première suture. Depuis le ventricule, passez ces points vers l'extérieur. Ensuite, placez une troisième suture en partant à deux millimètres du côté de la deuxième suture, en partant de l'anneau de fixation du xénotransplant.

Faire courir le point de suture jusqu'à la commissure entre le sinus droit et le sinus non coronaire, puis mettre les deux extrémités du troisième point de suture en traction. Placer ensuite un quatrième point de suture au niveau de la commissure entre le sinus droit et le sinus non coronaire, puis le faire courir jusqu'au milieu du sinus non coronaire. Faire ensuite courir un cinquième point de suture depuis le milieu du sinus non coronaire jusqu'à la commissure entre le sinus non coronaire et le sinus coronaire gauche.

Enfin, passez le dernier point de suture depuis l'extrémité du cinquième point jusqu'à l'extrémité du premier point continu. Une fois en place, tirez lentement sur le sixième point jusqu'à ce que la greffe soit bien serrée contre l'anneau aortique, puis faites un nœud avec les points de suture. Avant de poursuivre, nettoyez soigneusement la zone située autour de la ligne de suture proximale et des ostioles coronaires.

Examinez l'anastomose à la recherche de lacunes entre les points de suture. Commencez les anastomoses coronariennes en reconnectant l'ostium coronaire gauche à l'ostium coronaire néo-gauche du greffon. Placez le premier point d'une suture continue en polypropylène 6/0 au point le plus profond de l'ostium coronaire néo-gauche, de l'intérieur vers l'extérieur, puis passez ce point au point le plus profond de l'ostium coronaire gauche, de l'extérieur vers l'intérieur.

Placer le deuxième point à droite du premier. Continuer maintenant la suture dans le néo-ostium coronaire gauche du greffon, puis dans l'ostium coronaire gauche du patient. Ensuite, nouer les deux fils ensemble.

Ensuite, à l’aide d’un scalpel, créer un néo-ostium coronaire droit dans la greffe en excisant la coronaire droite ligaturée de la greffe et en élargissant l’ouverture horizontalement vers la commissure entre le sinus droit et le sinus non coronaire de la greffe. Puis, placer une suture continue à l’extrémité gauche de la crête inférieure de l’ostium coronaire droit. Effectuer la suture de l’intérieur vers l’extérieur et passer le point à travers le néo-ostium, également à l’extrémité gauche de la crête inférieure de la coronaire droite.

Ensuite, rapprocher les tissus. Passer le deuxième point à droite du premier et amener le point de suture au milieu de la crête droite de l'anastomose coronaire droite. Continuer ensuite la suture depuis la gauche, en allant de l'extérieur vers l'intérieur du tissu du patient et de l'intérieur vers l'extérieur du tissu de la greffe.

Une fois la suture continue terminée, nouez les extrémités ensemble. Enfin, placez deux canules ostiales d'artère coronaire, une dans l'ostium coronaire gauche et l'autre dans l'ostium coronaire droit, pour une cardioplégie antérograde répétée. Commencez l'anastomose distale par une suture continue en polypropylène 5/0 à partir de l'extrémité gauche du bord inférieur et poursuivez jusqu'au milieu du bord droit.

Placer des points à intervalles réguliers de deux millimètres de l'intérieur vers l'extérieur sur le tissu greffé et de l'extérieur vers l'intérieur sur le tissu du patient. Ensuite, continuer avec l'extrémité gauche du fil en plaçant des points équidistants sur l'aspect antérieur de l'anastomose, de l'extérieur vers l'intérieur sur le greffon et de l'intérieur vers l'extérieur sur le patient. Une fois la fermeture terminée, nouer ensemble les extrémités du fil.

Maintenant, retirez lentement la pince croisée de l'aorte sous aspiration douce du ventricule gauche. Ensuite, retirez le rétracteur pulmonaire situé sur le ventricule droit. L'indice de surface de l'orifice efficace est déterminé à partir de la surface corporelle du patient et peut être utilisé pour prédire les incompatibilités entre la prothèse et le patient.

Chez les patients présentant de petites racines aortiques, une valve péricardique supportée de 19 millimètres entraînerait des incompatibilités. Toutefois, en implantant des xénogreffes aortiques sans armature, l'indice aortique effectif devient nettement plus élevé ; et l'on ne s'attend pas à des problèmes d'incompatibilité. Les données chirurgicales concernant l'implantation de xénogreffes aortiques sans armature dans de petites racines aortiques ont été comparées à des données similaires rapportées pour les valves péricardiques supportées.

Les durées de la circulation extracorporelle avec clampage croisé et de l'intervention chirurgicale étaient toutes deux plus longues avec les xénogreffes ; toutefois, les mesures de morbidité et de mortalité à 30 jours étaient également excellentes. Lors de la réalisation de cette procédure, il est important de bien mobiliser l'ostium coronaire. N'oubliez pas que l'implantation complète de la racine des xénogreffes aortiques sans stent peut être extrêmement délicate, et que des précautions, telles qu'une répartition uniforme de la tension sur l'anastomose proximale par plusieurs sutures semi-continues, doivent toujours être prises.