Insertion de maille transvaginale dans le modèle ovine

L'objectif général de cette procédure chirurgicale expérimentale est d'utiliser une incision vaginale unique pour implanter une prothèse dans le septum recto-vaginal, avec ou sans insertion guidée par trocart des bras d'ancrage. Le mouton constitue un modèle pertinent car le plancher pelvien ovins subit des modifications comparables à celles qui surviennent lors de l'accouchement humain, et les dimensions du mouton permettent des interventions chirurgicales comparables. Le principal avantage de cette technique réside dans l'utilisation d'un modèle animal non primate de grande taille, largement disponible, qui reproduit une approche chirurgicale utilisée en clinique pour l'implantation transvaginale.

Bien que cette méthode puisse fournir des informations sur le traitement chirurgical du prolapsus des organes pelviens à l'aide d'implants, elle peut également être appliquée à d'autres techniques chirurgicales, comme la réparation par tissu natif. La démonstration visuelle de cette méthode est essentielle, car il est difficile d'enseigner ces techniques chirurgicales sans pouvoir les observer. Après avoir confirmé que le mouton est somnolent et apathique, placer l'animal en position lithotomique à l'extrémité de la table chirurgicale et utiliser des cordes pour fixer les membres avec les hanches en hyperflexion.

Ensuite, effectuez une pression transvaginale sur la vessie pour vider l'organe et videz manuellement le rectum, puis rasez le périnée, la région médiale de la cuisse et les plis de la queue. Désinfectez la peau exposée avec de l'iodure de povidone à 7,5 %, puis, après avoir revêtu les équipements de protection individuelle appropriés, recouvrez l'animal d'un champ stérile présentant une ouverture au-dessus de l'hiatus génital. Utilisez une pince d'Allis pour saisir la paroi vaginale dorsale à trois centimètres en avant de l'anneau hyménal.

Ensuite, utilisez une seringue de 10 millilitres chargée avec une aiguille de 22 gauge pour injecter du sérum physiologique à trois ou quatre millimètres sous l'épithélium vaginal, le long de la ligne médiane du septum recto-vaginal, à 1,5 centimètre en direction crâniale par rapport à l'anneau hyménal. Disséquez le tissu vaginal par voie aqueuse en injectant le sérum physiologique dans le septum recto-vaginal. Puis, utilisez un scalpel pour pratiquer une incision médiane de trois centimètres de longueur sur l'épithélium vaginal, en partant de la région caudale par rapport aux forceps d'Allis et en terminant au niveau de l'anneau hyménal.

Tenez l'incision ouverte à l'aide d'un rétracteur auto-rétentif placé sur le périnée et de quatre crochets pointus fixés. Ensuite, utilisez votre index pour disséquer par ablation douce la fascia recto-vaginale de la paroi vaginale, latéralement vers les parois latérales du pelvis et crânialement jusqu'à l'aspect caudal du cul-de-sac.

Lorsqu'un espace approprié a été créé pour l'insert en treillis plat de 30 par 40 millimètres, insérez un rétracteur vaginal dans l'incision et utilisez un point séparé simple en polypropylène 3-0 sur les côtés gauche et droit de l'aspect le plus crânial de l'espace rectovaginal disséqué afin de fixer les coins crâniaux gauche et droit de l'implant. Taillez l'excédent de fil de suture et ajoutez un point supplémentaire simple et séparé au milieu de l'aspect crânial de l'implant. Fixez les bords latéraux de l'implant au milieu sur les tissus conjonctifs environnants à l'aide d'un point simple et séparé en polypropylène 3-0.

Effectuer des points séparés simples en polypropylène 3-0 aux angles caudaux gauche et droit, sur les côtés gauche et droit de la partie la plus caudale de l'espace recto-vaginal. Ajouter ensuite un point séparé simple supplémentaire au milieu de la partie caudale de l'implant, puis fermer les incisions vaginales par un point continu en polyglactine 3-0, qui sera montré à la fin de la vidéo. Il s'agit d'une autre intervention chirurgicale.

Alternativement, on peut poursuivre l'espace recto-vaginal en direction crânio-ventrale pour atteindre l'aspect médial du foramen obturateur, et également disséquer l'espace en direction caudo-latérale pour rejoindre le muscle coccygien situé plus caudalement. À l’aide d’une lame n°24, réalisez quatre incisions d’un centimètre de large sur le versant vulvaire, en sectionnant la peau et la fascia musculaire superficielle. Effectuez deux incisions ventrales sur l’aspect médial de la cuisse, à environ quatre centimètres au cranial du bord caudal de l’arc sciatique, et à trois centimètres en dehors de la ligne médiane.

Effectuez deux incisions dorsales au niveau de l'insertion des plis de la queue, à deux centimètres médialement par rapport au tuber ischiadicum. Ensuite, insérez un trocart courbe par l'une des incisions ventrales. En contrôlant l'avancement du trocart à l'aide d'un doigt introduit par l'incision vaginale, faites passer le trocart à travers le muscle abducteur magnus, l'obturateur externe et la partie médiale du foramen obturateur.

Prenez des précautions particulières lors de la poussée du trocart, car une poussée dans la mauvaise direction pourrait provoquer une lésion grave du vaisseau ou du nerf, tous deux situés dans la partie crâniale du foramen obturateur. Dirigez la pointe du trocart vers l'arc tendineux du muscle élévateur de l'anus, puis exposez le fil guide dans l'incision de la paroi vaginale. Chargez le fil avec le bras de maille crânial homolatéral correspondant et faites passer le trocart chargé à travers les tissus, en maintenant le bras de maille sans tension.

Ensuite, introduisez le fil guide avec le deuxième bras crânien par l'incision ventrale située de l'autre côté de l'animal et faites passer le trocart à travers les tissus, comme vient de l'être démontré. Passez maintenant le trocart à travers le muscle coccygien par l'une des incisions dorsales située juste au-dessous du ligament sacrotubéral, puis faites apparaître le fil guide par l'incision vaginale. Saisissez le bras dorsal du maillet et tirez-le vers l'extérieur, en maintenant la tension du bras nulle.

Transférez le deuxième bras du filet sur l'autre côté de l'animal comme vient de l'être démontré, puis ajustez la position du filet en l'aplatissant et en appliquant une tension sur les deux bras, tout en maintenant le filet sans tension. À l'aide de points séparés en polypropylène 3-0 appliqués au milieu des bords caudaux, fixez le filet au tissu conjonctif environnant. Ensuite, coupez les bras au niveau de la peau et utilisez des points séparés en poliglécaprone 3-0 pour fermer toutes les incisions cutanées, suivis d'un point continu en poliglécaprone 3-0 pour fermer l'incision vaginale.

Dans cet animal expérimental, les bras crâniaux ont été passés à travers l'aspect caudal du foramen obturateur. Le point d'entrée du trocart se situait à l'arc tendineux du muscle élévateur de l'anus, à deux à 2,5 centimètres en direction caudale par rapport au canal obturateur ainsi qu'aux vaisseaux et au nerf obturateurs. Le muscle gracile a été déplacé vers la ligne médiane afin de mettre en évidence le trajet du bras crânial à travers les muscles semi-tendineux et grand adducteur.

Les bras caudaux ont été passés d'un centimètre en direction caudale par rapport à l'aspect caudal du ligament sacrotubéreux large, traversant directement le muscle coccygien. La partie centrale du filet a été placée à plat, sa section crâniale s'étendant rétropéritonéalement sous l'extrémité caudale du cul-de-sac, et sa section caudale descendant le long du septum recto-vaginal. Une fois maîtrisée, ce type d'opération peut être réalisé en 40 minutes.

Avant d'entreprendre cette procédure, il est important de se familiariser avec l'anatomie pelvienne ovine et d'acquérir des compétences chirurgicales, telles que les techniques de dissection émoussée et tranchante ainsi que les méthodes d'hémostase. Après cette procédure, d'autres méthodes, comme la réparation par tissu natif, peuvent être réalisées. Depuis son développement, cette technique a ouvert la voie aux chercheurs dans le domaine de l'urogynécologie pour explorer la réparation du prolapsus des organes pelviens augmentée par implant dans un modèle ovins pour la chirurgie vaginale.

Après avoir visionné cette vidéo, vous devriez avoir une bonne compréhension de la méthode permettant de disséquer le septum recto-vaginal ovins afin d'insérer un implant rectangulaire plat et d'utiliser des trocart pour guider l'insertion d'un implant à ancrage par bras. N'oubliez pas que le travail avec des objets tranchants, tels que des scalpels ou des aiguilles, peut entraîner des blessures ou des infections accidentelles, et que des précautions telles qu'une attention soutenue pendant la chirurgie doivent toujours être prises lors de l'exécution de cette procédure.