Traiter une lombalgie chez les Patients de chirurgie dos ayant échoué avec Stimulation de la moelle épinière Multicolumn-plomb
26 juin 2018
Cet article présente une méthode qui utilise la stimulation de la moelle épinière avec une avance de plusieurs colonnes pour traiter les douleurs lombaires neuropathiques chez les patients ayant échoué intervention chirurgicale au dos.
Cette méthode peut aider à répondre à une question clé dans le domaine de la neurostimulation, à savoir l’efficacité de la stimulation de la moelle épinière pour traiter les douleurs lombaires chez les patients ayant échoué à une chirurgie du dos. Le principal avantage de cette technique est qu’elle permet d’uniformiser la position de l’appareil pour une couverture optimale de la paresthésie pour les zones douloureuses du dos et des jambes. Avec le patient en position couchée, utilisez l’assistance fluoroscopique pour identifier le site d’incision entre les apophyses épineuses T10 et T11.
Infiltrer le site d’incision avec cinq millilitres d’une solution de 20 millilitres de bupivacaïne à 0,5 % et 1 à 200 000 adrénaline. Ensuite, utilisez une lame chirurgicale pour faire une incision à travers la peau et la musculature dorsale jusqu’à ce que les aponévroses thoraciques soient révélées. Placez un écarteur dans l’incision et disséquez la musculature paravertébrale des deux côtés de l’apophyse superépineuse T10, et réséquez les ligaments superépineux et interépineux.
Disséquez la lame T10 de cinq millimètres de chaque côté de l’apophyse et de cinq millimètres dans la direction de la caudale crânienne, et effectuez une laminectomie partielle T10. Lorsque suffisamment d’espace a été créé pour la sonde, utilisez un guidage fluoroscopique pour insérer la sonde fantôme dans l’espace péridural, tout en gardant intacte l’insertion du ligament du flavum sur la partie supérieure de la lame T11. Placez la sonde aussi médialement que possible, jusqu’à ce qu’elle soit à mi-chemin de la projection des corps T8 à T9, et fixez la laisse au ligament interépineux T11 avec une seule maille interrompue.
Si la sonde est positionnée sur la ligne médiane de l’espace épidural dans la projection T8 à T9, retirez l’écarteur et confirmez l’absence de saignement. À l’aide de simples points interrompus de matériau de suture synthétique résorbable tressé, fermez la couche musculo-aponévrotique et connectez les deux extensions externes intrinsèques aux deux extensions externes extrinsèques. Tunnelisez les extensions dans la graisse sous-cutanée, de sorte que les extensions sortent de la peau à 15 centimètres du site d’incision.
Utilisez de simples points interrompus de matériau de suture synthétique résorbable tressé pour envelopper les extensions intrinsèques et extrinsèques et pour fermer la couche sous-cutanée. Si la sonde est toujours positionnée sur la ligne médiane de l’espace épidural dans la projection T8 à T9, utilisez un matériau de suture 3-0 résorbable plus fin pour faire une suture sous-cuticulaire dermique, puis appliquez un antiseptique et des bandages. Quelques heures après l’opération, connectez le neurostimulateur externe aux extensions de sonde externes extrinsèques et placez le programmateur clinicien sur le neurostimulateur externe.
Allumez le programmateur clinicien et la neurostimulation avec une largeur d’impulsion réglée sur 260 millisecondes, à une fréquence de 60 Hertz. Ensuite, utilisez la configuration de cathode protégée pour tester d’abord une configuration tripolaire transversale en haut de la sonde. Si cette configuration fournit une couverture de paresthésie suffisante et/ou une suppression de la douleur, augmentez la largeur d’impulsion à 450 millisecondes pour affiner la couverture de la zone de douleur dorsale et pour permettre l’élargissement de la zone de stimulation, en ajustant la fréquence du pouls entre 40 et 60 Hertz pour obtenir la couverture de paresthésie la plus satisfaisante de la zone douloureuse.
Ensuite, utilisez des ciseaux tranchants pour couper l’extension externe au ras de la peau, afin de réduire le risque d’infection jusqu’à la prochaine intervention chirurgicale. Dans cette étude représentative, prospective, non randomisée et contrôlée portant sur 62 patients consécutifs atteints du syndrome d’échec dorsal qui ont reçu une sonde multicolonne, les douleurs aux jambes, les maux de dos et les limitations d’activité quotidienne ont été considérablement améliorés pendant toute la période de suivi. Une fois maîtrisée, cette technique peut être réalisée en 30 minutes, si elle est exécutée correctement.
Lors de la tentative de cette procédure, il est important d’utiliser une technique stérile, car l’infection est la plus grande complication de cette procédure.
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Aperçu
Cet article présente une méthode utilisant une stimulation de la moelle épinière avec une électrode multicolumnaire pour traiter les douleurs neuropathiques du bas du dos chez des patients ayant subi une chirurgie du dos infructueuse. La technique vise à standardiser le positionnement du dispositif afin d'obtenir une couverture optimale de la douleur.
Composantes clés de l'étude
Domaine scientifique
- Neurosciences
- Gestion de la douleur
- Neurostimulation
Contexte
- La douleur lombaire neuropathique est un problème fréquent chez les patients présentant un échec chirurgical du dos.
- La stimulation de la moelle épinière constitue une option thérapeutique potentielle.
- La standardisation du positionnement du dispositif peut améliorer l'efficacité du traitement.
- Une assistance fluoroscopique est utilisée pour identifier précisément le site d'incision.
Objectif de l'étude
- Évaluer l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière pour traiter les douleurs lombaires.
- Améliorer les résultats chez les patients présentant un échec chirurgical du dos.
- Mettre en place une méthode normalisée pour le positionnement du dispositif.
Méthodes utilisées
- Positionner le patient en décubitus ventral pour l'intervention.
- Utiliser une orientation fluoroscopique pour localiser le site d'incision entre T10 et T11.
- Infiltrer un anesthésique local au site d'incision.
- Réaliser une incision chirurgicale et une dissection des tissus environnants afin d'accéder à la région spinale.
Résultats principaux
- Un positionnement standardisé du dispositif a entraîné une amélioration de la couverture de la paresthésie.
- Un soulagement accru de la douleur a été signalé chez les patients traités.
- La procédure a démontré sa faisabilité et sa sécurité.
- Potentiel d'application plus large chez des populations de patients similaires.
Conclusions
- La stimulation de la moelle épinière à l’aide d’une électrode multicolumnaire est efficace contre la douleur neuropathique du bas du dos.
- La standardisation de la technique peut optimiser les résultats du traitement.
- Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer les bénéfices à long terme.
Questions fréquemment posées
Pertinence industrielle pour les cadres
Le positionnement standardisé des dispositifs de neurostimulation répond à un défi critique dans la prise en charge de la douleur chronique chez les patients souffrant du syndrome de chirurgie rachidienne ratée, où un ciblage incohérent limite l'efficacité thérapeutique. Cette méthode permet une couverture reproductible de la paresthésie et un soulagement mesurable de la douleur, soutenant les décisions « aller » ou « ne pas aller » dans le développement des protocoles de neuromodulation. En établissant un protocole de laminectomie guidée par fluoroscopie fondé sur des repères anatomiques définis, elle réduit l'ambiguïté mécanistique liée à l'engagement ciblé dans les traitements par stimulation de la moelle épinière.
Applications stratégiques en recherche et développement en biopharmaceutique
Début de la découverte et validation de la cible
- Valeur scientifique : Permet l'interrogation des mécanismes de neuromodulation de la moelle épinière grâce à un positionnement standardisé de l'électrode au niveau de la projection T8-T9.
- Valeur opérationnelle : Réduit la variabilité dans les études précliniques sur les modèles de douleur en définissant des paramètres précis de ciblage épidural.
Développement de tests et criblage
- Valeur scientifique : Fournit une plateforme chirurgicale validée pour tester des paramètres de neurostimulation selon différents phénotypes de douleur.
- Valeur opérationnelle : Permet la standardisation des tests grâce à des périodes d'essai avec électrodes externes et des seuils de soulagement de la douleur quantifiables supérieurs à 50 %.
Recherche translationnelle et préclinique
- Valeur scientifique : Relie la découverte à l'application clinique grâce à des critères de sélection des patients FBSS pertinents pour la maladie.
- Valeur opérationnelle : Permet des décisions d'avancement ajustées au risque, fondées sur une amélioration durable de la douleur lombaire, de la douleur sciatique, de l'activité et des indicateurs de qualité de vie.
Intégration du pipeline et du flux de travail
Cette technique s'intègre dans la continuité de la découverte en neuromodulation, depuis la validation de la cible jusqu'à la validation préclinique, en soutenant l'amélioration itérative de la conception du dispositif principal et des paramètres de stimulation.
- Découverte en biologie : Permet la vérification d'hypothèses concernant les schémas d'activation de la colonne dorsale à l'aide de configurations à cathode blindée et de dispositifs tripolaires transverses.
- Dépistage : Assure la préparation aux essais grâce à des périodes d'essai externes d'un mois, avec une optimisation programmable de la largeur d'impulsion (260-450 ms) et de la fréquence (40-60 Hz).
- Analyse : Produit des mesures quantitatives de variables dépendantes, notamment les scores de douleur sur l'échelle visuelle analogique (VAS), les indices de handicap ODI et les indicateurs de qualité de vie SF-36, permettant des comparaisons entre différentes conditions.
- Recherche translationnelle : Assure la continuité avec les études précliniques grâce à un positionnement médian du fil conducteur confirmé par fluoroscopie et une cartographie des paresthésies vers les zones douloureuses dermatomériques.
- Réutilisation institutionnelle : Met en place une capacité chirurgicale réutilisable pour l'implantation de fils conducteurs multicolumnaires dans diverses indications de douleur chronique autres que le syndrome de la chirurgie rachidienne échouée (FBSS).
Impact opérationnel et organisationnel
- Valeur scientifique : Confiance prédictive dans l'engagement de la cible grâce à une laminectomie standardisée guidée par fluoroscopie au niveau de T10.
- Valeur opérationnelle : Reproductibilité assurée par un temps de procédure constant de 30 minutes une fois maîtrisée, et par le respect des exigences de technique stérile.
- Valeur stratégique : Réduction du risque biologique en phase avancée grâce à un seuil de soulagement de la douleur supérieur à 50 %, conforme aux critères belges de remboursement.
- Impact sur le portefeuille : Priorisation ajustée au risque fondée sur une amélioration durable de la douleur multifactorielle et des résultats fonctionnels.
Considérations relatives à la mise en œuvre
- Requiert une expertise neurochirurgicale en anatomie spinale et en navigation épidurale guidée par fluoroscopie.
- Nécessite une infrastructure d'imagerie peropératoire ainsi que du matériel chirurgical stérile pour la laminectomie et la fixation de l'élément conducteur.
- Implique une standardisation inter-équipes entre neurochirurgiens, spécialistes de la gestion de la douleur et experts en programmation de dispositifs.
- Implique des adaptations selon les variations de l'anatomie vertébrale, tout en maintenant un ciblage au niveau de la projection T8-T9.
- Limité par la rigueur de la sélection des patients et la réduction du risque d'infection grâce à des techniques minutieuses de fermeture en couches.
