Une série de cas de fermeture abdominale réussie utilisant une technique nouvelle combinant un système mécanique de fermeture avec un Xénogreffe biologique qui accélère la guérison de blessure

Bonjour, j’aurais dr.Catharine Ronaghan, chirurgienne au Texas Tech University Health Science Center à Lubbock, texas. Voici ma résidente en chef, le Dr Yana Puckett. Aujourd’hui, nous aimerions introduire le système de tissus dynamiques ABRA.

Ce système permet la fermeture réussie de l’abdomen ouvert catastrophique. Le linea alba rétabli restaure une paroi abdominale biomécaniquement fonctionnelle. Le principal avantage de cette technique est l’évitement d’une hernie incisionnelle massive.

Même les abdomens ouverts les plus complexes sont fermés avec de superbes résultats à long terme. Cette série vidéo démontrera la technique d’installation du système de tissu dynamique ABRA, la procédure d’ajustement et la désinstallation avec fermeture myofascial primaire en une série de trois épisodes. Le patient est largement préparé de la zone de mamelon aux cuisses supérieures.

De toute la zone abdominale antérieure et latérale à l’endroit où le corps rencontre le lit. Remarquez que le protecteur viscéral en plastique est laissé en place pour la préparation. Seules l’éponge bleue extérieure et le ruban drapé sous vide sont enlevés.

Notez également la large serviette drapée avec des clips, suivie d’un drapé étroit de quatre serviettes autour de l’incision. Il s’agit de s’assurer que la barrière adhésive imprégnée d’iode est appliquée sur la peau. L’objectif est d’avoir tous les éléments du système de tissu dynamique sur la barrière adhésive et non directement sur la peau du patient.

Initialement, n’enlevez pas le support adhésif du drapé de laparotomie. Retirer le protecteur viscéral en plastique. Procéder à une exploration approfondie et paracentesis grand volume avec chauffé 0,9% saline normale.

Soyez très respectueux de la masse viscérale. Si la masse viscérale est fusionnée à elle-même, comme on le voit dans cette vidéo, n’essayez pas de séparer les boucles intestinales. Il est important de s’assurer que la masse viscérale n’est pas fusionnée au fascia postérieur.

Sinon, il y a un risque de blessure du protecteur viscéral en silicone. Si le patient est considéré comme un candidat du système tissulaire dynamique de la paroi abdominale, obtenir des mesures de base: le MFG, ou écart myofascial, qui est la distance en centimètres entre les bords médiaux des muscles rectus;le VE, ou extrusion viscérale, la saillie des viscères en centimètres au-dessus du fascia postérieur;et L, la longueur de l’incision en centimètres. Couper les rideaux pour exposer largement l’abdomen antérieur et latéral.

L’objectif est d’appliquer la barrière adhésive imprégnée d’iode largement de telle sorte que chaque élément du système de tissu dynamique est sur la barrière et non directement sur la peau du patient. Protégez la masse viscérale avec une éponge de laparotomie, qui ne doit pas entrer directement en contact avec la peau. Toujours double gant et changer au besoin tout au long de la procédure.

Spritz généreusement la peau avec spray adhésif médical pour assurer l’adhérence durable de la barrière adhésive imprégnée d’iode à la peau pour la durée de l’installation. Cette feuille restera en place jusqu’à ce que l’appareil soit désinstallé et que la fermeture myofasciale primaire soit atteinte. L’application de la barrière adhésive doit commencer sur le côté du chirurgien opératoire.

L’assistant en face du chirurgien tient l’extrémité opposée de la barrière adhésive et suit l’exemple du chirurgien opératoire pour le placement. Une troisième personne enlève le support à la direction du chirurgien opératoire. Remarquez la grande surface de la peau couverte par la barrière adhésive.

Il est important de l’appliquer lentement et en douceur. Notez également qu’il n’y avait pas de tension excessive car la barrière adhésive est appliquée pour éviter les blessures de cisaillement de la peau. La barrière adhésive imprégnée d’iode est coupée autour de l’éponge de laparotomie, qui est retirée du champ.

Remarquez à quel point la barrière adhésive est adhérente au bord de la peau, dans certaines régions, qui se chevauchent réellement, ce qui peut être coupé plus tard au besoin. Le point important est que la barrière est densément adhérente au bord de la peau, ce qui empêche le liquide de suivre entre la barrière adhésive et la peau causant ainsi une lésion cutanée de macération. Des éléments du système de tissu dynamique sont montrés.

Ce sont les principaux composants du système des tissus dynamiques. Mesurez cinq centimètres latéraux à chaque bord myofascial. Pour s’assurer que la distance est en fait de cinq centimètres du bord myofascial et non le bord de la peau, il est recommandé que le chirurgien opératoire graphique de l’unité myofasciale et de mesurer à partir du bord myofascial profond.

Le chirurgien opératoire place une règle de 15 centimètres à l’extrémité du majeur et palpe à travers la paroi abdominale. La zone est marquée, créant finalement l’ellipse vue ici. Les élastomères doivent être placés tous les trois centimètres le long de l’écart myofascial.

Ne placez pas d’élastomères sous la paroi abdominale intacte. Soyez donc conscient des aspects céphalad et caudal de l’écart myofascial. Fortuitement, le bouton est de trois centimètres de largeur.

Donc, si aucune ostomie n’est présente, placez les boutons côte à côte et marquez la base de la fente en forme de U qui croise l’ellipse. Écraser le côté opposé aux sites d’insertion élastomère en plaçant d’abord un élastomère à travers l’écart myofascial à la marque la plus céphalad. Procédez ensuite au placement côte à côte des boutons pour symmetrize les sites d’insertion élastomère sur le côté contralatéral.

C’est le cannulateur. C’est l’appareil destiné à disséquer sans ambages à travers la paroi abdominale, mais pourrait certainement blesser viscères afin d’utiliser la prudence. Utilisez une lame de couteau numéro 11 pour fabriquer des dermotomies superficielles mais pleine épaisseur d’un seul côté.

Assurez-vous que la dermotomie est assez grande pour le cannulateur. Le saignement est minimisé si l’incision profonde de coup de couteau sont évitées. Il est facilement contrôlé avec la pression bimanuelle s’il est rencontré.

Notez la position parallèle de la lame à la peau. Le cannulateur est placé à travers la paroi abdominale à un angle absolu de 90 degrés. Protégez la masse viscérale avec le retenue viscérale.

Appliquer beaucoup de contretraction avec l’autre main. Cela permet une cannulation sûre et contrôlée. Insérez l’élastomère et glissez-le vers l’extrémité du cannulateur pour fixer l’élastomère lorsque le cannulateur est retiré par la paroi abdominale.

Fixer les deux extrémités de l’élastomère avec un petit hémstat. De l’autre côté, répétez chaque étape, en commençant par les dermotomies superficielles. N’oubliez pas d’appliquer l’hémifère à l’autre extrémité de l’élastomère une fois qu’il est positionné à travers l’écart myofascial.

Orientez toujours le protecteur viscéral en silicone dans le long axe de l’abdomen comme démontré. Faites-le défiler. Placez-le sous les élastomères.

Déroulez-le soigneusement et couvrez la masse viscérale. Il est rarement nécessaire de couper le protecteur viscéral en silicone. Au lieu de cela, pliez-le sur lui-même au besoin dans les gouttières paracolic et le bord pelvien.

Fixez les élastomères avec les boutons et retirez les hémostats. Ne pas tension les élastomères à travers l’écart myofascial encore. Pincer l’élastomer à la base du bouton.

Étirer le distillat d’élastomères pour le verrouiller dans le crambé. Orientez l’élastomer de sorte que les marques noires de tension soient visibles. À ce stade, commencer deux manœuvres ostéopathiques région et continuer par intermittence pour le reste du cas.

Chaque mouvement doit durer environ 60 secondes. Vous ne pouvez pas faire trop de mouvements. Remarquez la position latérale des mains latéralement à tous les éléments du système de tissu dynamique.

Continuez ce mouvement au moins trois fois par jour pendant que l’appareil est en place et au moins cinq jours après la désinstallation. Couper le retenue de l’élastomer à un peu moins que la longueur de l’incision. Placez les élastomères dans la fente appropriée.

Il est tout à fait acceptable d’avoir deux élastomères dans une fente si nécessaire. Commencez les ajustements élastomères entrecoupés de manœuvres ostéopathiques jusqu’à ce qu’une tension dynamique appropriée soit atteinte à travers l’écart myofascial. Cela est défini comme 1,5 à deux fois étirer les marques de tension noire à travers l’écart myofascial.

Enregistrez les progrès réalisés pour la documentation des notes opérationnelles. Vaporiser la barrière adhésive imprégnée d’iode d’un spray adhésif médical. Soulevez doucement le dos du bouton.

Pliez le support de la queue du bouton exposant le cintre métallique. Placez le cintre métallique à angle droit au verrou de la queue du bouton, et assurez-vous que le cintre est placé dans la fente étroite pour verrouiller. Une fois que toutes les queues de bouton sont en place, couper l’excès de longueur élastomer.

Notez la marque de garniture élastomer sur la queue du bouton. Couper l’éponge noire en un long morceau mince, et l’appliquer comme indiqué. Appliquez généreusement un spray adhésif supplémentaire sur la barrière adhésive imprégnée d’iode médial sur les boutons.

Couper les feuilles de ruban drapé sous vide en lanières. Appliquer le chevauchement des bandes de ruban drapé sous vide latéralement à médial que l’objectif est la médialisation de tous les éléments de la paroi abdominale. Appliquez la garniture de voie de la manière standard.

Réglez la pression négative entre 20 et 75 millimètres de mercure avec une intensité élevée continue. Utilisez une pression négative aussi basse que possible pour contrôler le drainage. L’excès de ruban adhésif sous vide doit être roulé sous les boutons.

Appliquez une double couche de tissu évacuant l’humidité avec de l’argent antimicrobien tel que démontré de telle sorte que le bouton se trouve complètement sur le tissu et entoure complètement l’élastomer comme il sort de la peau. Ceci capturera n’importe quelle humidité de l’intérieur de la cavité abdominale suivant le long de l’élastomer. Laissez le patient sur le lit d’hôpital.

Ne déplacez pas le patient à la table de la SE. Le chirurgien opératoire doit soigneusement enlever l’éponge noire. Notez qu’une quantité minimale de ruban drapé sous vide est enlevée.

Si la barrière adhésive imprégnée d’iode adhère aux bords médiaux de la peau, ne la perturbez pas. Ne coupez la barrière que dans les zones où elle s’est séparée des bords médiaux de la peau. Toute peau exposée sera recouverte à la fin de la procédure avec du ruban drapé sous vide.

Il est courant d’avoir des couches de ruban adhésif drapé sous vide sur la barrière adhésive intacte imprégnée d’iode. Obtenez de nouvelles mesures de base. Typiquement, les bords myofascial céphalad et caudal se déplacent vers la ligne médiane d’abord afin de documenter la longueur de l’AMF ainsi.

Le chirurgien opératoire doit préparer le patient à l’aide de chlorhexidine gluconate. Évitez une préparation humide bâclée. Tout au long de la procédure d’ajustement, effectuer au moins deux manœuvres ostéopathiques région.

Vous ne pouvez pas effectuer trop. Terminez une ré-exploration approfondie avec une paracentesis à grand volume. Il n’est pas nécessaire d’enlever le protecteur viscéral en silicone ou de libérer les élastomères.

Assurez-vous que le protecteur viscéral n’a pas glissé ou empiité sur des viscères creuses ou solides. Plus important encore, assurez-vous que les élastomères ne sont jamais en contact direct avec les viscères une fois que l’appareil est complètement installé et les élastomères sont tendus. Une fois ces étapes terminées, s’il y a lieu, ajustez les élastomères en fonction des marques de tension élastomères à travers l’écart myofascial.

Faites-le d’une manière bidirectionnelle de telle sorte que les élastomères moyens sont toujours tendus en dernier. Ne pas trop de tension. En règle générale, des ajustements sont effectués lorsque les marques de tension sont à 1,5 fois étirer.

Soyez très sensible à la sensation de l’élastomer et terminez l’ajustement dès que la résistance se fait sentir, indépendamment des marques de tension à travers l’écart myofascial. En règle générale, les micro ajustements entrecoupés de manœuvres ostéopathiques fonctionnent mieux. N’ajustez jamais les élastomères avec le dispositif de traitement des plaies à pression négative en place.

Vous ne pouvez pas voir les marques de tension à travers l’écart myofascial. Obtenez des mesures à l’achèvement de la procédure d’ajustement et enregistrez-les dans une note opérationnelle. Appliquez le dispositif éponge noire comme démontré.

Le patient est déplacé à la table de la SE avec des lève-haut pour accueillir une cassette à rayons X. Encore une fois, le chirurgien opératoire devrait enlever l’éponge de dispositif de thérapie de blessure de pression négative et compléter la préparation de peau avec le gluconate de chlorhexidine. Il devrait s’agir d’une préparation large non bâclée.

La configuration large et étroite drapée à quatre serviettes décrite pour l’installation est également utilisée ici. Il est important de soulever des volets sous-cutanés d’au moins deux centimètres en arrière des bords myofascial pour délimifier complètement et précisément la myofascia. Obtenez une lecture de pression inspiratoire de pointe de base.

Ceci devrait être surveillé tout au long de la fermeture myofascial primaire. L’appareil est retiré par étapes, en commençant par le dispositif de retenue élastomer. L’exploration standard et la paracentesis à grand volume sont terminées.

Les rayons X sont obtenus pour exclure les objets étrangers retenus. La fermeture myofascial primaire est complétée d’une manière bidirectionnelle avec le numéro deux Vicryl sur une aiguille TP-1 en utilisant une technique très proche, proche de loin Smead-Jones. Les sutures sont attachées en place, encore une fois, de façon bidirectionnelle.

Ensuite, les élastomères sont coupés comme démontré. Cela permet de poursuivre la tension dynamique pendant la fermeture. Finalement, une fois que les élastomères et la partie médiane de l’incision sont coupés, le protecteur viscéral en silicone est soigneusement retiré de la cavité abdominale et les sutures restantes sont attachées en place, complétant la fermeture myofascial primaire.

Notez que les rideaux ont maintenant été coupés pour exposer l’ensemble du système de tissu dynamique. La barrière adhésive imprégnée d’iode, les boutons, la queue des boutons et les élastomères coupés sont soigneusement retirés de la peau pour éviter les lésions épidermiques du cisaillement. L’infirmière en circulation examine et compte tous les éléments du système des tissus dynamiques.

Les exigences typiques de xénogreffe incluent un gramme de matrice urinaire de vessie porcine broyée et une feuille de blessure de deux couches de 10 par 15 centimètres. Hydrater la feuille de plaie dans son emballage d’origine avec du liquide d’irrigation stérile comme démontré pendant au moins trois à cinq minutes. Avant l’implantation de la matrice vésicale urinaire porcine, les sites de sortie de l’élastomère sont recouverts d’un pansement hydrofibre.

Après la peau environnante est généreusement spritzed avec spray adhésif médical. Ceux-ci sont fixés en place avec des bandes de ruban drapé sous vide. La matrice de vessie porcine moulue est saupoudrée sur la fermeture myofasciale.

La feuille de plaie à deux couches laminée est positionnée dans la plaie de telle sorte que la myofascie et le tissu sous-cutané sont exposés à la xénogreffe. Les bords de peau sont opposés avec des bandes de ruban drapé sous vide après spritzing libéral de la peau avec le jet adhésif médical. Il s’agit d’un exemple de la fermeture de la peau sutureless où les bords de la peau sont opposés avec des bandes de ruban drapé sous vide.

Cet exemple combine une panniculectomie verticale avec la fermeture myofascial primaire de désinstallation et l’implantation de PUBM. Il s’agit d’une fermeture de suture superposée après la panniculectomie verticale et l’élévation sous-cutanée des volets. Notez que le PUBM est implanté à mesure que chaque couche est fermée.

C’est l’aspect d’une fermeture abdominale approximativement trois semaines après l’après-op. Suivant les lignes directrices de procédure décrites, l’installation du système de tissus dynamiques ABRA peut facilement être effectuée dans les deux à trois heures suivant le temps d’exploitation. Une fois que le système de tissu dynamique ABRA est installé, il est important d’effectuer les manœuvres ostéopathiques à deux régions, non seulement dans la salle d’opération, mais au moins trois fois par jour au chevet.

Nous recommandons que la manœuvre soit effectuée pendant au moins 60 secondes à la fois. Une fois que l’appareil est désinstallé et que la fermeture myofasciale primaire est réalisée, les manœuvres ostéopathiques à deux régions se poursuivent postopératoirement trois fois par jour pendant au moins cinq jours. Il y a un certain nombre de projets de recherche en cours.

Notre équipe continue d’explorer les résultats de la qualité de vie, les taux de fistules entérocutanés et entéroatmosphériques avant et depuis l’introduction de cette technologie dans notre établissement. En outre, nous continuerons à surveiller nos patients étroitement pour le développement des hernies incisionnelles, des obstructions d’entrailles, et d’autres séquelles liées à la chirurgie abdominale principale. Ainsi, après avoir regardé cette vidéo, vous aurez une bonne compréhension et tous les outils nécessaires pour fermer les abdomens ouverts les plus complexes en utilisant le système de tissu dynamique ABRA.