Name: Ablation de la tachycardie ventriculaire ischémique en utilisant un cathéter multipolaire et le système de cartographie 3D pour la Reconstruction de Electro-anatomique haute densitée (Vidéo) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-01-31T12:30:00.000+00:00
Duration: 6 min 57 s
Description: Découvrez l'ablation de la tachycardie ventriculaire par cartographie 3D haute densité avec un cathéter multipolaire. Cette méthode améliore la précision de l'identification des substrats arythmogènes pour de meilleurs résultats cliniques.

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Le protocole suivant est conforme aux lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine du département de médecine interne/cardiologie de l’hôpital de Hietzing, à Vienne.
1. préliminaires
<ol><li>Administrer le patient pour qui l’ablation VT est prévue à la salle d’hôpital au moins 2 jours avant l’intervention.</li>
	<li>Acquérir le prélèvement, radiographie du thorax et transthoracique echo-cardiographie de sang. En cas de fibrillation auriculaire connue (permanente ou paroxystique), effectuer une échocardiographie Transoesophagienne un jour avant l’intervention.</li>
	<li>Le jour de l’ablation de la VT, interrompre les anticoagulants oraux (dans le cas où le patient prend un peu pour la fibrillation auriculaire ou autres comorbidités nécessitant l’utilisation d’anticoagulants oraux) et administrer des antibiotiques i.v.</li>
</ol>2. patiente préparation au cours de la procédure
<ol><li>Appliquer les électrodes ECG autocollantes pour ECG 12 dérivations (sur la poitrine - voir figure1 supplémentaire - et extrémités dans une position standard) ainsi que les taches de surface, électrode neutre et une électrode de référence de système compatible avec la 3D désigné système de cartographie (voir Table des matières) et une électrode neutre pour le cathéter d’ablation dans une position standard à la peau de patient´s (voir aussi complémentaire Figure 2).</li>
	<li>Appliquer des rustines auto-adhésives défibrillateur sur la peau de patient´s dans la position conseillée (en dessous de la clavicule droite et à l’apex ventriculaire gauche) et allumer le défibrillateur.</li>
	<li>Désactiver les thérapies de tachycardie de l’ICD avec le programmateur approprié, éventuellement désactiver toutes les fonctions de l’appareil qui pourraient interférer avec l’ablation actuelle. Remarque : Thérapies de tachycardie de l’ICD restera hors fonction pendant toute la procédure. Garantie ferme volonté suivie et cohérente du défibrillateur externe.</li>
	<li>Un oxymètre de pouls permet de contrôler la saturation en oxygène.</li>
	<li>Introduire une gaine via l’artère radiale gauche pour la surveillance de la pression sanguine, par la technique de Seldinger6 ou avec une artère perforer le système avec une canule intégrée (voir Table des matières).</li>
	<li>Désinfecter la peau patient´s dans les deux aines avec 75 % propanol (voir Table des matières) et couvrir le corps de patient´s avec un chiffon stérile, épargnant les épis. Remarque : À ce stade, toutes les personnes entrant dans le laboratoire de cathéter et travaillant à proximité du patient doivent porter des cagoules et masques.</li>
</ol>3. aine ponction et positionnement du cathéter
<ol><li>Appliquer une anesthésie locale (Xylocaïne) dans les deux épis par voie sous-cutanée et introduire un cathéter veineux central via la veine fémorale gauche et 3 gaines (5, 6 et 12 Fr) via la veine fémorale droite avec la technique de Seldinger6.</li>
	<li>Placer un cathéter quadripolaire dans l’apex ventriculaire droite et un cathéter orientable 8-polaire dans le sinus coronaire par fluoroscopie (postes de faisceau : AP, RAO LAO 60 ° et 30 °). Remarque : Dès que l’appareil est activé, toutes les personnes entrant dans le laboratoire de cathéter doivent porter protection de plomb.</li>
	<li>Connecter les cathéters diagnostiques au système de l’électrophysiologie et stimulateur (voir table des matières).</li>
	<li>Vérifier que le cathéter quadripolaire dans le ventricule droit a capture suffisante en stimulant d’une longueur de cycle de 600 ms (ou moins si le patient est tachycardique) et cherchez la réponse adéquate.</li>
	<li>Administrer l’héparine 5000 UI via une gaine veineuse dans l’aine. Effectuer des mesures de temps (ACT) coagulation activé toutes les demi-heures avec un dispositif approprié (voir Table des matières, objectif de la loi : au-dessus de 300 s).</li>
	<li>Introduire une gaine longue orientable (voir Table des matières) via le droit fémoral de la veine dans l’oreillette droite du cœur et effectuer la ponction trans-septale à l’aide d’une aiguille appropriée connectée à une ligne de capteur de pression (faisceau postes AP et LAO 90 ° ou 20 Roland ° et LAO 50 ° en fonction de l’enquêteur). Après perforation du septum inter auriculaire du cœur, débrancher la conduite de capteur de pression et appliquer l’agent de contraste par l’intermédiaire de l’aiguille pour vérifier la bonne position à l’intérieur de l’oreillette gauche. Puis avancez la gaine sur le dilatateur sous contrôle de la fluoroscopie et placer l’extrémité distale de la gaine longue orientable dans l’oreillette gauche vers le ventricule gauche.</li>
	<li>Initier l’anesthésie générale par l’administration de propofol et le rémifentanil.</li>
</ol>4. Electro-anatomiques Reconstruction du ventricule gauche
<ol><li>Introduire un cathéter de cartographie multipolaire (cathéter de 16 pôles orientable, électrode espacement 3-3-3, longueur de l’électrode 1 mm, voir Table des matières) dans le ventricule gauche via la gaine orientable et recueillir des données anatomiques et électriques de l’endocardique ventricule gauche en utilisant le système de cartographie en 3D (voir la Table des matières) et le cathéter multipolaire.</li>
	<li>Définir la tension des signaux ventriculaires comme suit : scar zone sous 0,5 mV, basse tension entre 0,5 et 1,5 mV et zone de tension normale au-dessus de 1,5 mV. Veillez à tenir les battements ventriculaires seulement compte du même type : soit activation ventriculaire intrinsèque en rythme sinusal ou stimulation ventriculaire bat si le patient dépend du stimulateur cardiaque. N’utilisez pas des complexes ventriculaires prématurés. La morphologie caractéristique de correspondance permet de démêler les complexes ventriculaires non désirées (voir Figure 1).</li>
	<li>Baissez éventuellement la limite de tension inférieure à 0,2 mV pour identifier le tissu conducteur viable à l’intérieur de la cicatrice (voir Figure 2 et 3).</li>
	<li>Très attentifs aux fractionnés (activation ventriculaire avec plusieurs composants) et fin (activation ventriculaire deuxième clairement séparée de la première activation ventriculaire sur une électrode donnée) potentiels et annoter les séparément (par exemple,. avec des balises spéciales, voir Figure 4 a).</li>
	<li>Éventuellement, le rythme du ventricule droit pour séparer clairement le potentiel de la fin de la première activation ventriculaire (voir Figure 4 b).</li>
	<li>Retirer le cathéter de cartographie multipolaire et introduire un cathéter d’ablation de pointe irriguées avec capteur (écartement de l’électrode 2-2-2, voir la Table des matières) reliée à une pompe de refroidissement dans le ventricule gauche. Remplir la carte d’electroanatomical avec le cathéter d’ablation en ajoutant anatomie manquant (frais virés electroanatomical points aux endroits où le cathéter multipoloar n’a pas été effectué) et de vérifier les zones de grand intérêt (c'est-à-dire des zones très fractionnée et fin potentiels — tag ces zones séparément, voir Figures 1-2).</li>
</ol>5. programmer une Stimulation ventriculaire (PVS)
<ol><li>
Effectuer des PVS7 via le cathéter dans l’apex ventriculaire droite et le stimulateur EP (voir Table des matières) selon un protocole prédéfini de jusqu'à 9 étapes ou jusqu'à ce qu’un VT soutenue est induit :
	<ol>
<li>Commencer avec un battement 6 groupe motopropulseur (10 V plus de 2 ms) avec une longueur de cycle de 500 ms et ajouter une relance supplémentaire de 350 ms intervalle de couplage après le dernier stimulus de la transmission. Puis, après une pause d’au moins 5 s, répéter cette manœuvre en décrémentant l’intervalle de couplage du extra-stimulus chaque cycle de 10 ms jusqu'à ce que le temps réfractaire du ventricule droit est atteint.</li>
		<li>Puis, ajouter un deuxième extra-stimulus (commençant par 350 ms intervalle de couplage) et le protocole susmentionné, répéter jusqu'à temps réfractaire ventriculaire. Le premier extra-stimulus en couple avec l’intervalle suivant : heure réfractaire plus 20-30 ms, le cas échéant (Assurez-vous que le stimulus-extra première capture le ventricule droit).</li>
		<li>Réduire le train de roulement à 430 ms, puis 370 ms et au derniers ms 330 et répétez les étapes ci-dessus.</li>
		<li>Enfin, ajouter un extra de 3rd -stimulant pour le système de traction de 500 ms et répéter le protocole susmentionné.</li>
		<li>Répétez le protocole dans le tact du ventricule droit de sortie (RVOT) si aucun VT soutenue ne peut être induite.</li>
		<li>Assurez-vous que le défibrillateur externe est prêt à livrer un choc à tout moment pendant toute la procédure et re-vérifier avant PVS.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Dans le cas où un VT monomorphe soutenue peut être induit (ce qui suit s’applique également si VT se produit pendant le mappage ou ablation) :
	<ol>
<li>Créer une carte d’activation du ventricule gauche en utilisant le système de cartographie 3 D (LAT-carte : temps d’activation locale) si le VT est hémodynamiquement stable. Éventuellement, exécuter la cartographie de l’entraînement.</li>
		<li>Arrêter le VT par stimulation overdrive via le cathéter dans l’apex ventriculaire droite ou, en cas d’échec, de cardioversion/défibrillation externe, si le VT est hémodynamiquement instable.</li>
		<li>Marquer et annoter chaque VT qui peut être induite et comparez-les à spontanément VTs en cours, ou utilisez-le pour l’APCE cartographie.</li>
		<li>Si aucun VT soutenue ne peut être induite, continuer avec modification de substrat (point 6) dans le cas d’une cicatrice bien définie dans la cardiomyopathie ischémique. Toutefois, sans VT inductible au début de la procédure, il n’y a aucun clair de point de terminaison et le contrôle du succès de la thérapie de l’ablation.</li>
	</ol>
</li>
</ol>6. l’ablation par cathéter
<ol><li>Commencer l’ablation radiofréquence irriguée par 35 à 45 W avec le cathéter d’ablation. Éventuellement, utiliser un cathéter de force de contact qui fournit des informations sur le contact du tissu. Applique d’énergie par lésion jusqu'à une force-temps intégrale de gs 450. Encercler cicatrice zones par des lésions de l’ablation. Ensuite, l’ablation de tous les potentiels anormales déjà cartographiés (modification du substrat). Match de rythme mappage dans électriquement intéressant les régions précédemment marqués STM.</li>
	<li>Faites attention à l’impédance de cathéter d’ablation (habituellement entre 90 et 150 ohms), sonde température (max. 43 ° C) et patient´s la tension artérielle (par rapport à la valeur initiale). Arrêter immédiatement l’ablation si impédance diminue ou augmente sensiblement par rapport à sa valeur initiale.</li>
</ol>7. après Ablation
<ol><li>
Après ablation, répétez les PVS.
	<ol>
<li>Si l’arythmie ventriculaire peut être induite, réévaluer le substrat et continuer l’ablation (voir points 5 et 6).</li>
		<li>Si aucune arythmie ne peut être induite, arrêter la procédure.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Arrêter l’anesthésie générale (éventuellement un anesthésiste prend soin de l’anesthésie générale et que cesse progressivement tous les agents sédatifs à la fin de la procédure).</li>
	<li>Supprimer tous les cathéters et les gaines du cœur.</li>
	<li>Réactiver les thérapies de tachycardie de l’ICD et restaurer toutes les fonctions précédemment désactivées.</li>
	<li>Réaliser une échocardiographie transthoracique pour exclure un épanchement péricardique.</li>
	<li>Prendre une mesure finale de la loi et administrer la protamine, le cas échéant.</li>
	<li>Enlever les gaines de l’aine droite et appliquer un bandage de compression. Le cathéter veineux central dans l’aine gauche demeure.</li>
	<li>Dès que le patient est éveillé et extubé, ramener à l’unité de soins intensifs pour plus de surveillance.</li>
</ol>

<ol><li><a target="_blank" href="http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/">The top 10 causes of death.</a> Health Organization Organization. , fact sheet Nr 310 (2007).</li>
<li>Poole, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+importance+of+defibrillator+shocks+in+patients+with+heart+failure%5BTitle%5D)+AND+%22N.+Engl.+J.+Med%22%5BJournal%5D)">Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.</a> N. Engl. J. Med. 359 (10), 1009-1017 (2008).</li>
<li>Kamphuis, H. C., de Leeuw, J. R., Derksen, R., Hauer, R. N., Winnubst, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Implantable+cardioverter+defibrillator+recipients%3A+quality+of+life+in+recipients+with+and+without+ICD+shock+delivery%3A+a+prospective+study%5BTitle%5D)+AND+%22Europace%22%5BJournal%5D)">Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study.</a> Europace. 5 (4), 381-389 (2003).</li>
<li>Stevenson, W. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Irrigated+radiofrequency+catheter+ablation+guided+by+electroanatomic+mapping+for+recurrent+ventricular+tachycardia+after+myocardial+infarction%3A+the+multicenter+thermocool+ventricular+tachycardia+ablation+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial.</a> Circulation. 118 (25), 2773-2782 (2008).</li>
<li><a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320108">The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.</a> Eur Heart. 36 (41), 2793-2867 (2015).</li>
<li>Seldinger, S. I. <a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19023715">Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.</a> Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).</li>
<li>Kossaify, A., Refaat, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Programmed+ventricular+stimulation+-+indications+and+limitations%3A+a+comprehensive+update+and+review%5BTitle%5D)+AND+%22Hellenic+J+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Programmed ventricular stimulation - indications and limitations: a comprehensive update and review.</a> Hellenic J Cardiol. 54, 39-46 (2013).</li>
<li>Figures taken and modified from the user handbook of the EnSite Precision Cardiac Mapping System. , Available from: 
 <a target="_blank" href="https://manuals.sjm.com">https://manuals.sjm.com</a> (2017).</li>
<li>Tsuchiya, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Three-dimensional+mapping+of+cardiac+arrhythmias+-+string+of+pearls%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+J%22%5BJournal%5D)">Three-dimensional mapping of cardiac arrhythmias - string of pearls.</a> Circ J. 76 (3), 572-581 (2012).</li>
<li>Cano, O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Utility+of+high+density+multielectrode+mapping+during+ablation+of+scar-related+ventricular+tachycardia%5BTitle%5D)+AND+%22J+Cardiovasc+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Utility of high density multielectrode mapping during ablation of scar-related ventricular tachycardia.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 28 (11), 1306-1315 (2017).</li>
<li>Schaeffer, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Characterization%2C+mapping+and+ablation+of+complex+atrial+tachycardia%3A+initial+experience+with+a+novel+method+of+ultra-high-density+3D+mapping%5BTitle%5D)+AND+%22J+Cardiovasc+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Characterization, mapping and ablation of complex atrial tachycardia: initial experience with a novel method of ultra-high-density 3D mapping.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 27 (10), 1139-1150 (2016).</li>
<li>Latcu, D. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Selection+of+critical+isthmus+in+scar-related+atrial+tachycardia+using+a+new+automated+ultrahigh+resolution+mapping+system%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Arrhythm+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Selection of critical isthmus in scar-related atrial tachycardia using a new automated ultrahigh resolution mapping system.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 10 (1), (2017).</li>
</ol>

L’utilisation de systèmes de cartographie 3D dans les procédures électrophysiologiques complexes est une méthode bien établie pour acquérir des informations anatomiques détaillées et précises et de réduire le temps de rayonnement et permet la création de substrat et activation cartes9. Cependant, d’acquisition de données peut être difficile en raison du mouvement de cathéter difficile, surtout dans le ventricule gauche. En outre, acquisition d’un point par carte prend beaucoup de temps et ainsi prolongates la procédure électrophysiologique. Un espace large électrode à l’extrémité du cathéter cartographie réduit la résolution et la qualité de la carte créée, signaux critiques peuvent être négligées. L’utilisation d’un cathéter multipolaire pour la cartographie du ventricule résout les questions susmentionnées : plusieurs points de mappage peuvent être prises simultanément ; temps de procédure diminue. Les électrodes espacées étroit garantissent une très haute résolution de la carte, les signaux ne sont pas si facilement manqués plus importante.
Actuellement, il existe 3 systèmes de cartographie 3D différents disponibles, chacun d’eux permettant l’utilisation de cathéters de cartographie multipolaire.
Jusqu’ici, l’un d’eux à l’aide d’un champ magnétique est employé couramment, en particulier dans l’ablation VT, grâce à sa manipulation facile à utiliser et très précis electroanatomical reconstruction. Un cathéter de mappage approprié, un cathéter orientable 20 pôles avec écartement de l’électrode étroit, peut accéder aux anatomies même difficiles en raison de sa configuration particulière (forme d’étoile) et fournit des cartes précise haute densité10.
Un système de cartographie 3D relativement nouvelle permet également une acquisition très rapide et précise de plusieurs points de correspondance au moyen d’un cathéter de cartographie 64-électrode avec un panier forme11,12.
Le système de cartographie 3D utilisé dans le protocole (voir Table des matières) combine la technologie de l’impédance et du champ magnétique et donc permet de naviguer avec précision et un suivi précis des cathéters de cartographie et d’ablation, soit conventionnel ou capteur activé. Les cartes créées electro-anatomiques sont très précis et don´t besoin de post-traitement supplémentaire par rapport aux anciennes versions du système de cartographie. Un énorme avantage pour la cartographie exacte est la fonction de la morphologie de correspondance, qui permet une comparaison continue des morphologies QRS lors de l’acquisition de la carte. Le cathéter de mappage de 16 pôles adapté (voir Table des matières) permet l’acquisition de plusieurs points simultanément et rend possible haute résolution et la détection de petits signaux critiques en raison de son espacement étroit électrode (3-3-3).
Afin d’améliorer la qualité de la carte et identifier les potentiels de la critiques, nous avons changé la gamme de basse tension de 0,5 à 1,5 mV à 0,2 à 1,5 mV (pour identifier les tissus viables et conductrice à l’intérieur de la cicatrice). Fait intéressant, plus tard potentiels ont été détectés dans des zones viables au sein de la cicatrice (voir Figure 1 et Figure 2).
Par une stimulation du cathéter dans le ventricule droit, fin potentiels pourraient clairement être séparées de la première activation ventriculaire (voir Figure 4 b).
Malgré l’influençabilité du cathéter 16 pôles cartographie, nous ne pourrions pas accéder toutes les régions du ventricule gauche. Ces sites devaient être abordées avec le cathéter d’ablation, qui dispose également d’écartement de l’électrode étroite (2-2-2), ainsi que d’un capteur pressive afin de garantir le contact du mur adéquat.
Malgré tous les susmentionnés avantages, le plus sophistiqués qu'une méthode obtient, plus enclin c’est aux perturbations. Bruit du cathéter peut se produire et rendre l’interprétation des signaux très difficile. Artefacts peuvent simuler des potentiels intéressants électriquement et induire en erreur l’enquêteur. Cathéters multipolaires nécessitent plus de câbles pouvant être endommagées, la connexion peut être perturbée, coûts de temps de dépannage. Malgré ces inconvénients, les cathéters multipolaires, si utilisé correctement et par des chercheurs expérimentés, sont très utiles pour les procédures électrophysiologiques complexes et ont un grand potentiel dans le futur. Réduction du temps de la procédure contribue à prévenir les effets indésirables chez ces patients souvent très malades. L’information électrique supplémentaire fournie doit être interprété avec précaution et avec les autres paramètres disponibles

La maladie coronarienne et infarctus du myocarde restent les principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde industrialisé1. Les cicatrices du myocarde après un infarctus transmural représentent des zones de basse tension et donc les zones de ralentissent la conduction électrique et facilitent l’apparence et la maintenance des circuits de macro réentrant. Tachycardie ventriculaire (VT) est responsables des hospitalisations répétées, des chocs douloureux des défibrillateurs cardioverteurs implantables (CIM) et ainsi diminue la qualité de vie et entraîner de mauvais pronostic2,3. L’ablation par cathéter peut réduire la présence de VT, surtout dans les cardiopathies ischémiques,4et devrait être envisagée chez les patients avec des arythmies ventriculaires et sous-jacent cardiopathie structurelle en présence d’un CIM (classe IIa B recommandation) 5. chez les patients présentant une cardiopathie structurelle avec des arythmies ventriculaires qui souffrent déjà de chocs de l’ICD, l’ablation par cathéter est recommandé (recommandation B de classe I)5. Cependant, l’ablation par cathéter est encore une procédure à haut risque, compte tenu de l’état sanitaire des patients concernés avec principalement la fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite et plusieurs comorbidités souvent pauvres. En outre, la localisation précise des cicatrices et potentiel anormale peut être difficile, mais sont essentielle pour la réussite de l’ablation. L’utilisation des systèmes de cartographie 3D et cathéters multipolaires permettre la cartographie haute densitée electro-anatomique et peut considérablement faciliter l’acquisition des informations électriques et donc d’améliorer la qualité et la validité du modèle 3D et par conséquent améliorer résultat de réussite et patient de l’ablation. Jusqu’ici, il y a 3 systèmes différents de cartographie 3D disponibles, dont l’un est couramment utilisé pour l’ablation de la VT. Le protocole suivant décrit une approche endocardique ischémique ablation de VT à l’aide d’un système de cartographie 3 D moins courant dans le domaine de l’ablation VT et un cathéter multipolaire (voir Table des matières) pour la reconstruction d’electro-anatomique haute densitée.

<table><tbody><tr><td>Système de cartographie 3D de précision NaVX EnSite</td>, <td>Kit d’électrodes</td> de surface de précision Saint Jude Medical <td></td><td></td></tr><tr><td>EnSite</td>, <td>St. Jude Medical</td><td>EN0020-P</td><td></td></tr><tr><td>, générateur d’ablation RF d’ampères&nbsp ;</td><td>St. Jude Medical</td><td>H700494</td><td></td></tr><tr><td>EP-4, Stimulateur cardiaque</td><td>St. Jude Medical</td><td>EP-4I-4-110</td><td></td></tr><tr><td>LabSystem PRO Système d’enregistrement EP, v2.4a&nbsp ;</td><td>Boston Scientific</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cathéter de diagnostic octapolaire, EP-XT</td><td>Bard</td><td>200797</td><td>espacement des électrodes 2-10-2</td></tr><tr><td>cathéter de diagnostic quadripolaire suprême</td><td>St. Jude Medical</td><td>401441</td><td>espacement des électrodes 5-5-5</td></tr><tr><td>Agilis NxT 8.5F, 71/91 cm gaine orientable, grande boucle</td><td>St. Jude Medical</td><td>G408324</td><td></td></tr><tr><td>aiguille transeptale BRK, 98 cm</td><td>St. Jude Medical</td><td></td><td></td>407206</tr><tr><td>Advisor HD Grid mapping cathéter, capteur</td><td>compatible St. Jude Medical</td><td>D-AVHD-DF16</td><td>espacement des électrodes 3-3-3</td></tr><tr><td>cathéter d’ablation quadripolaire de l’extrémité irriguée, TactiCath SE</td><td>St. Jude Medical</td><td>A-TCSE-F</td><td>espacement des électrodes 2-2-2 avec capteur de pression</td></tr><tr><td>Pompe Cool Point pour l’ablation irriguée</td><td>St. Jude Medical</td><td>IBI-89003</td><td></td></tr><tr><td>Tube Cool Point set</td><td>St. Jude Medical</td><td>85785</td><td></td></tr><tr><td>GEM PCL Plus Laboratoire d’instrumentation</td><td>IL Werfen India Pvt. Ltd.</td><td></td><td>&nbsp ; appareil de mesure du temps de coagulation activé</td></tr><tr><td>appareil à rayons X</td><td></td> Défibrillateur Philips <td></td><td></td></tr><tr><td>Heartstart XL et patchs associés</td><td></td> Gaine Philips <td></td><td></td></tr><tr><td>12 F Fast-Cath St</td><td>. Jude Medical</td><td>406128</td><td></td></tr><tr><td>6 F Gaine</td><td>Johnson-Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>5 F</td><td>Johnson-Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>BD Floswitchet le commerce ;</td><td>Becton Dickinson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Isozid&reg ;-H gef&auml ; rbt</td><td>Novartis</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

ablation de la tachycardie ventriculaire ischémique en utilisant un cathéter multipolaire et le système de cartographie 3d pour la reconstruction de electro-anatomique haute densitée

Ablation of Ischemic Ventricular Tachycardia Using a Multipolar Catheter and 3-dimensional Mapping System for High-density Electro-anatomical Reconstruction

Tachycardie ventriculaire (TV) chez les patients souffrant de cardiomyopathie ischémique s’explique principalement par des cicatrices endocardiques après infarctus du myocarde ; ces cicatrices représentent des zones de conduction lente qui permettent l’apparition et l’entretien des circuits réentrants. L’ablation par cathéter permet la modification de substrat de ces zones de basse tension et donc peut aider à modifier le tissu cicatriciel de telle manière que les arythmies ne peut pas apparaître plus. Hospitalisations des patients concernés diminuer, qualité de vie et de la hausse du résultat. Par conséquent, l’ablation VT représente un domaine en pleine croissance en électrophysiologie, surtout chez les patients avec des cicatrices endocardiques en cardiopathie ischémique après infarctus du myocarde. Cependant, l’ablation de la tachycardie ventriculaire reste une des procédures plus difficiles dans le laboratoire d’électrophysiologie. Définition scar précis et la localisation des potentiels anormales sont essentiels pour le succès de l’ablation. Le manuscrit suivant décrit l’utilisation d’un cathéter de cartographie multipolaire et 3 dimensions (3D) système pour créer une carte electro-anatomique de haute densité du ventricule gauche dont une représentation précise de cicatrice comme mappage de fractionnés et fin potentiels afin de permettre une modification de substrat très précis.

Le protocole décrit en détail l’ablation par cathéter de tachycardie ventriculaire monomorphe chez un patient présentant une cardiopathie ischémique après infarctus du myocarde antérieur avec une occlusion de l’artère descendante antérieure gauche proximale. Le patient souffrait de plusieurs livraisons de choc CIM. Échocardiographie transthoracique a montré un sévèrement systolique insuffisance ventriculaire gauche (éjection fraction 30 %) avec un anévrisme grand apex. Ablation de VT a été réalisée à l’aide d’un système de cartographie 3D (voir la Table des matières) et un cathéter multipolaire de cartographie orientable (16 pôles) (voir la Table des matières, taille de l’électrode 1 mm, électrode espacement 3-3-3). L’acquisition simultanée de nombreux points de cartographie a permis une reconstitution electroanatomical rapide et précis du ventricule gauche (voir les Figures 1, 2 et 3). L’écartement de l’électrode étroite du cathéter multipolaire rendu possible la détection des signaux critiques tels que les potentiels fragmentées et fin. Supplémentaires de stimulation du ventricule droit clairement séparé le potentiel fin de la première activation ventriculaire et ainsi identifié la zone cartographiée comme une zone de conduction lente et donc d’une grande importance au sujet de la survenue et l’entretien de arythmies ventriculaires (voir Figure 4). Les zones qui ne pourraient pas être atteint avec le cathéter multipolaire où adressée avec le cathéter d’ablation (voir Table des matières), qui dispose également d’un espacement d’électrode étroite de 2-2-2.
Par le biais de toutes les stratégies de cartographie mentionnés ci-dessus, une carte très précise pourrait être générée, montrant un secteur de cicatrice à l’apex ventriculaire gauche et les zones adjacentes (voir les Figures 1, 2 et 3, scar zone 54 cm2). Cependant, les temps de cartographie pourrait être limité à 27 min.
Au cours de la stimulation ventriculaire programmée et ablation, un total de 4 VTs peut être induit. L’un d’eux (voir supplémentaire Figure 3) puisse être entraîné et ablation avec succès à la zone du bord latéral de la cicatrice. En outre, modification de substrat a été réalisée par encerclant la cicatrice, ablation de tous les potentiels anormales fin et ablation des sites de cartes correspondant à la STM induit le rythme.
À la fin de la procédure, aucun VT ne peut être induite avec les séquences de stimulation qui a amélioré la STM au début de la procédure. Seulement un VT avec origine vraisemblablement épicardique peut être induit avec une stimulation très agressive. Nous avons décidé d’arrêter la procédure à ce point.
La méthode décrite permet d’améliorer la réussite de l’ablation et résultats pour les patients.
<img alt="Supplementary Figure 1" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1.jpg"> Supplémentaire Figure 1 : les électrodes ECG. La position des électrodes ECG surfaces sur la poitrine (prises et adapté du manuel d’utilisation de la 3D mapping system8). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1large.jpg" target="_blank">S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.</a>
<img alt="Supplementary Figure 2" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2.jpg"> Supplémentaire Figure 2 : position de patch pour le système cartographie 3D. La position des patchs EnSite Precision™ sur le corps (prises et modifié à partir du manuel d’utilisation de la 3D mapping system8). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2large.jpg" target="_blank">S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.</a>
<img alt="Supplementary Figure 3" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3.jpg"> Supplémentaire Figure 3 : tachycardie clinique. Un des quatre induit des tachycardies ventriculaires au cours de la procédure, écrit avec 50 mm/s, cycle de longueur 440 Mme <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3large.jpg" target="_blank">s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig1.jpg"> Figure 1 : Tension carte gamme 0,5 à 1,5 Mt. RAO (côté gauche) et les projections de LAO (côté droit) d’une carte de la tension du ventricule gauche endocardique. Petits points jaunes représentent les points de cartographie electro-anatomiques. La tension des signaux ventriculaires est définie comme cicatrice inférieur à 0,5 mV (gris), la basse tension entre 0,5 et 1,5 mV (du rouge au bleu) et la tension normale supérieure à 1,5 mV (mauve, consultez l’échelle sur le côté gauche de la figure). Gros points verts représentent des potentiels de la fin. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig1large.jpg" target="_blank">S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig2.jpg"> Figure 2 : Tension carte gamme 0,2 à 1,5 Mt. Rolland (côté gauche) et des projections de LAO (à droite) de la même carte de tension, cette fois avec une gamme basse tension entre 0,2 et 1,5 mV. Notez le tissu encore viable et donc tenue maintenant inégal à l’intérieur de la cicatrice. Fin potentiels (points verts) soient trouvent les zones qui représentent probablement les zones de conduction lente. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig2large.jpg" target="_blank">S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig3.jpg"> Figure 3 : Carte de tension avec des lésions de l’ablation par. Rolland (côté gauche) et les projections de LAO (à droite) de la carte de la tension du ventricule gauche endocardique (gamme basse tension entre 0,2 et 1,5 mV) y compris l’ablation des lésions (gros points rouges). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig3large.jpg" target="_blank">S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2.jpg"> Figure 4 : ECG intracardiaque avec potentiels fin. Intracardiaque ECG sur un site où les potentiels de la fin pourraient être enregistrés. ECG à 12 dérivations haut de l’écran ; RVAd : cathéter dans l’apex ventriculaire droit ; Grille : cathéter multipolaire (16 pôles) ; CS : 8 pôles cathéter dans le sinus coronaire. (A) en rythme sinusal. Le potentiel fin visible sur le cathéter multipolaire (indiqué par la flèche rouge) se trouve directement après la première activation ventriculaire. (B) au cours de la RVA-stimulation sur le même site. Le potentiel fin visible sur le cathéter multipolaire (flèche rouge) est maintenant clairement séparé de la première activation ventriculaire. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2large.jpg" target="_blank">S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.</a>

Le protocole suivant, nous fournissons une approche de l’ablation de la tachycardie ventriculaire (VT) à l’aide de la cartographie de haute densité avec un cathéter multipolaire et le système de cartographie 3D améliorant le succès de la procédure.

Ablation de la tachycardie ventriculaire ischémique en utilisant un cathéter multipolaire et le système de cartographie 3D pour la Reconstruction de Electro-anatomique haute densitée

Ventricular tachycardia (VT) in patients with ischemic cardiomyopathy mainly results from endocardial scars after myocardial infarction; those scars ...

Cette méthode peut aider à répondre aux questions clés sur la façon d’utiliser avec succès la cartographie 3D pour l’ablation par cathéter de tachycardie ventriculaire. Les principaux avantages de ce système de cartographie sont qu’il peut automatiquement attribuer des battements de cœur à différentes origines et ne peut prendre en compte que les morphologies pertinentes pour la carte. Avant de commencer la procédure, appliquez des électrocardiogrammes auto-adhésifs pour les 12 ECG de plomb sur la poitrine avant et les extrémités du patient dans un arrangement standard.Appliquez ensuite des patchs de surface, une électrode neutre, une électrode de référence du système compatible avec le système de cartographie 3D désigné et une électrode neutre pour le cathéter d’ablation à la peau du patient dans les positions standard. Appliquer des plaques de défibrillateur auto-adhésif sur la peau sous la clavicule droite et à l’apex ventriculaire gauche et allumer le défibrillateur. Désactivez les thérapies de tachycardie au cardioverter-défibrillateur implantable avec le programmeur approprié et utilisez le propanol de 75 pour cent pour désinfecter la peau des deux aines.Ensuite, couvrez le patient jusqu’à l’aine avec un tissu stérile. Le port d’une protection capiifère et d’un masque administre un anesthésique local approprié aux deux aines par injection sous-cutanée. Utilisez la technique seldinger pour introduire un cathéter veineux central par l’intermédiaire de la veine fémorale gauche et une gaine de cathéter de cinq, un six et un 12 Français par l’intermédiaire de la veine fémorale droite.Placez un cathéter quadripolaire dans l’apex ventriculaire droit et aubez les matériaux appropriés de protection au plomb. À l’aide de fluoroscopie, insérez un cathéter orientable à huit polaires dans le sinus coronaire et introduisez une longue gaine orientable par la veine fémorale droite dans l’atrium droit du cœur. Après avoir effectué la ponction transseptale, selon les procédures standard, avancez la gaine au-dessus du dilatateur sous contrôle de fluoroscopie et placez l’extrémité distale de la longue gaine orientable dans l’oreillette gauche, pointant vers le ventricule gauche.Pour reconstruire le ventricule gauche, introduisez le cathéter multipolaire dans le ventricule gauche endocardique par l’intermédiaire de la gaine orientable et utilisez le système de cartographie 3D pour recueillir des données anatomiques et électriques étendues du ventricule. En utilisant la fonction d’appariement de la morphologie pour trier les complexes ventriculaires indésirables, définir la tension du signal ventriculaire de la zone de cicatrice inférieure à 0,5 millivolts, la zone de basse tension entre 0,5 et 1,5 millivolts, et la zone de tension normale au-dessus de 1,5 millivolts. Portez une attention particulière aux potentiels d’action ventriculaire avec plus d’un composant et tous les potentiels d’activation ventriculaire seconde clairement séparés de la première action ventriculaire sur une électrode donnée, annotant ces potentiels séparément avec des étiquettes spéciales.Lorsque toutes les tensions ont été définies, retirez le cathéter de cartographie multipolaire et introduisez un cathéter d’ablation à bout irrigué avec un capteur se connectant à une pompe de refroidissement dans le ventricule gauche. Ensuite, utilisez le cathéter d’ablation pour recueillir les points électroanatomiques à des endroits où le cathéter multipolaire ne pouvait pas être placé pour ajouter l’anatomie manquante et vérifier toutes les zones d’intérêt élevé pour compléter la carte électroanatomique. Avant de commencer la stimulation ventriculaire programmée, assurez-vous que le défibrillateur externe est prêt à fournir un choc à tout moment pendant l’intervention.Ensuite, utilisez un stimulateur d’électrophysiologie pour envoyer une transmission de six pieds avec une longueur de cycle de 500 millisecondes à travers le cathéter dans l’apex ventriculaire droit, ajoutant un stimulus supplémentaire de 350 millisecondes de l’intervalle de couplage après le dernier stimulus de la transmission. Si une tachycardie ventriculaire est induite, effectuez la cartographie d’activation par l’intermédiaire du cathéter dans l’apex ventriculaire droit si la tachycardie ventriculaire est hémodynamiquement stable. Après stimulation ventriculaire programmée, dans le cas d’une cicatrice bien définie en cardiomyopathie ischémique, continuer avec la modification du substrat.Pour réduire les lésions, utilisez le cathéter d’ablation pour commencer une ablation irriguée de radiofréquence avec 35 à 45 watts et appliquez l’énergie à chaque lésion pendant un temps forcé intégral de 450 grammes secondes, encerclant la zone de cicatrice par les lésions d’ablation. Modifiez ensuite le substrat en ablating tous les potentiels anormaux précédemment cartographiés et en faisant correspondre la cartographie de rythme dans les régions électriquement intéressantes à la tachycardie ventriculaire précédemment marquée. Portez une attention particulière à l’impédance du cathéter d’ablation, à la température du cathéter et à la pression artérielle du patient par rapport à la valeur initiale, arrêtant immédiatement l’ablation si l’impédance diminue ou augmente considérablement par rapport à la valeur initiale.Après l’ablation, effectuer une deuxième stimulation ventriculaire programmée. Si des arythmies ventriculaires peuvent être induites, réévaluez le substrat et continuez l’ablation. Dans cette étude, l’acquisition simultanée de nombreux points de cartographie dans un patient présentant la maladie cardiaque ischémique après infarctus antérieur de myocarde avec l’occlusion de l’artère descendante antérieure gauche proximale a permis une reconstruction électroanatomical rapide et précise du ventricule gauche.L’espacement étroit de l’électrode du cathéter multipolaire a permis la détection de signaux critiques, tels que des potentiels fragmentés et tardifs. Le rythme additionnel du ventricule droit a clairement séparé le potentiel tardif de la première activation ventriculaire, et a ainsi identifié la zone cartographiée comme zone de conduction lente de haute importance concernant l’occurrence et le maintien des arythmies ventriculaires. L’utilisation de ce système avancé de cartographie 3D en combinaison avec le cathéter de cartographie multipolaire et la nouvelle fonction de cartographie permet la génération rapide d’une carte électroanatomique très précise.

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Ablation de la tachycardie ventriculaire ischémique en utilisant un cathéter multipolaire et le système de cartographie 3D pour la Reconstruction de Electro-anatomique haute densitée

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