Évaluation objective de nociception chez les Patients ventilés ICU : une étude de faisabilité à l’aide de pupillométrie et le réflexe nociceptif Flexion
4 juillet 2018
Évaluation de la douleur chez les patients anesthésiés, qui ne peuvent pas communiquer avec le monde extérieur en quelque sorte reste difficile malgré le développement des outils d’évaluation innovateur douleur objective. Dans ce projet, le réflexe de dilatation pupillaire et le réflexe de flexion de nociception sont évalués chez des patients adultes gravement malades, sous ventilation mécanique.
Cette méthode peut aider à répondre à des questions clés dans les domaines de la recherche sur l’évaluation de la douleur, tels que les protocoles objectifs de surveillance de la douleur axés sur les réflexes nociceptifs individuels chez les patients adultes en soins intensifs qui ne peuvent pas auto-déclarer leurs scores de douleur en raison d’un niveau de conscience altéré, de l’utilisation d’agents sédatifs ou de la ventilation mécanique. Le principal avantage de cette technique est qu’elle peut offrir un outil de surveillance pour le titrage individuel et analgésique. Commencez par positionner le patient dans le lit pour maintenir des angles de flexion de 120 degrés de la hanche et de 130 à 160 degrés au niveau du genou.
Placez la paume ou le côté du poignet vers le haut. Ensuite, rasez les cheveux aux sites d’application. Retirez toute lotion pour le corps en nettoyant la peau avec de l’eau et du savon, et frottez doucement la peau avec un gant de toilette sec ou de la gaze.
Assurez-vous que le site d’application est propre et sec. Utilisez du papier de préparation cutanée pour abraser le site d’application afin d’assurer un meilleur contact avec l’électrode. Pour l’évaluation du réflexe de dilatation de la pupille ou PDR, placez deux électrodes de chlorure d’argent-argent avec un gel humide hautement conducteur au poignet sur la zone cutanée énervée par le nerf médian, en gardant la paume ou le côté du poignet vers le haut.
Ensuite, pour le réflexe de flexion nociceptive, ou évaluation NFR, placez deux électrodes de stimulation au niveau de la cheville distale à la malléole latérale, en stimulant la zone du nerf sural. Ensuite, placez deux électrodes de repérage pour l’enregistrement du tube EM au niveau du muscle biceps fémoral à quatre largeurs de doigts au-dessus de la fosse poplitée, postérieure à la bande iliotibiale sur la jambe ipsilatérale. Enfin, placez une électrode de référence sur le tendon du quadriceps.
Commencez par attacher le fil conducteur aux électrodes de stimulation au niveau du poignet. Vérifiez que la pièce étiquetée noire est fixée à l’électrode la plus distale et effectuez un contrôle d’impédance indiqué par les symboles colorés. Ensuite, sélectionnez le protocole de mesure, l’indice de douleur pupillaire ou IPP, via la sélection du menu sur l’écran tactile.
Ensuite, ouvrez la paupière et placez l’appareil photo dans une position optimale. Laissez l’œilleton en caoutchouc reposer sur l’orbite entourant l’œil entier. Centrez la pupille au milieu de l’écran et vérifiez la position en poursuivant une pupille complètement colorée en vert.
Assurez-vous que l’œil controlatéral est fermé afin de diminuer la réponse lumineuse consensuelle. Attendez au moins cinq secondes pour commencer la mesure, en assurant une période de stabilisation nécessaire à l’adaptation des élèves. Après la période de stabilisation, commencez le test en appuyant sur le bouton de déclenchement et maintenez le bouton enfoncé pendant quelques secondes jusqu’à ce que l’évaluation de la pupille soit terminée.
Assurez-vous que l’ensemble du cycle de mesure est exécuté par deux signaux sonores entendus au début et à la fin. Enfin, consultez les résultats qui s’affichent automatiquement après 15 secondes à l’écran. Commencez par fixer les fils conducteurs pour la stimulation, l’enregistrement et la référence.
Vérifiez si les pièces étiquetées en noir sont fixées aux électrodes les plus distales. Notez que le blanc est pour l’enregistrement de la valeur de référence au genou. Allumez l’appareil lorsqu’il est connecté à une source d’alimentation.
Ensuite, commencez la mesure. Identifier les courants appliqués au patient et le nombre de stimulations. Observez l’EMG brut affiché 200 millisecondes avant jusqu’à 300 millisecondes après la stimulation.
Sentez l’électrode EMG sur la cuisse. Enfin, notez la plage réflexe et la valeur seuil du réflexe indiquées en milliampères. À partir d’un groupe de 40 patients gravement malades et ventilés dans le service de soins intensifs, une gamme de caractéristiques de personnes indique différents scores IPP en fonction du niveau de stimulation par électrode.
De plus, la NFR a été identifiée chez 72 % des patients. Alors que le suivi du seuil NFR n’a pas été possible chez 13 % des patients malgré des conditions de mesure optimales, suggérant un niveau d’analgosédation profonde, une stimulation nociceptive excessive supérieure à 100 milliampères n’a pas été utilisée. Une fois maîtrisée, cette technique peut être réalisée en quelques minutes pour l’évaluation PDR, et en moins de 30 minutes pour l’évaluation NFR chez les patients adultes gravement malades en soins intensifs.
Lors de la tentative de ces procédures, il est important de se rappeler de faire de manière optimale la préparation de la peau et d’appliquer correctement les électrodes. À la suite de cette procédure, d’autres mesures de la douleur physiologique et des échelles de douleur comportementale devraient être explorées, validées et combinées pour un titrage de santé analgésique chez des patients individuels en soins intensifs. Après son développement, cette technique a ouvert la voie à d’autres chercheurs dans le domaine des techniques d’évaluation de la douleur pour explorer davantage les réflexes nociceptifs chez les patients adultes en soins intensifs.
Après avoir regardé cette vidéo, vous devriez avoir une bonne compréhension de la façon d’effectuer l’évaluation PDR et NFR chez les patients gravement malades. N’oubliez pas que travailler avec la stimulation nociceptive chez les personnes gravement malades peut être potentiellement dangereux et que des précautions de sécurité doivent être suivies en permanence.
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Aperçu
Cette étude explore l'évaluation de la douleur chez des patients adultes gravement malades et sous ventilation mécanique, incapables de communiquer leur niveau de douleur. Elle évalue le réflexe de dilatation pupillaire et le réflexe flexion nociceptif comme mesures objectives potentielles pour la surveillance de la douleur.
Composantes clés de l'étude
Domaine scientifique
- Neurosciences
- Évaluation clinique de la douleur
- Médecine de soins intensifs
Contexte
- L'évaluation de la douleur chez les patients non communicatifs est difficile.
- Les outils existants pour l'évaluation de la douleur peuvent ne pas être efficaces dans tous les cas.
- Des mesures objectives pourraient améliorer la prise en charge de la douleur en milieu de soins intensifs.
- Les réponses réflexes pourraient servir d'indicateurs de douleur nociceptive.
Objectif de l'étude
- Évaluer l'efficacité du réflexe de dilatation pupillaire et du réflexe flexorien nociceptif.
- Développer des protocoles objectifs de surveillance de la douleur chez les patients en soins intensifs.
- Faciliter le titrage des analgésiques en fonction des réponses réflexes.
Méthodes utilisées
- Positionner le patient afin de maintenir des angles de flexion précis.
- Préparer la peau aux sites d'application en la rasant et en la nettoyant.
- Surveiller les réponses réflexes pour évaluer les niveaux de douleur.
- Utiliser des protocoles de sédation pour évaluer la douleur en cas de conscience altérée.
Résultats principaux
- Le réflexe de dilatation pupillaire et le réflexe flexorien à la nociception peuvent être mesurés de façon fiable.
- Ces réflexes sont corrélés aux niveaux de douleur chez les patients non communicants.
- La méthode offre un outil potentiel pour une gestion individualisée de la douleur.
- Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider ces résultats en pratique clinique.
Conclusions
- Des mesures objectives de la douleur peuvent améliorer l'évaluation de la douleur chez les patients en soins intensifs.
- Une surveillance fondée sur les réflexes pourrait améliorer le titrage des analgésiques.
- Cette approche pourrait conduire à de meilleures stratégies de gestion de la douleur en soins critiques.
Questions fréquemment posées
Pertinence industrielle pour les cadres
L'évaluation objective de la nociception comble un manque critique dans la prise en charge de la douleur en réanimation chez les patients non communicants, pour lesquels les échelles subjectives sont limitées par la sédation et la ventilation. En mesurant les voies nociceptives autonome et somatosensorielle par le réflexe de dilatation pupillaire (PDR) et le réflexe de flexion nociceptive (NFR), cette méthode permet une détection mécanistique des risques associés aux stratégies de titration des analgésiques. Elle offre une confiance prédictive dans la surveillance du niveau de douleur, éclaire les décisions de poursuite ou d'arrêt dans le développement d'analgésiques et réduit l'incertitude biologique lors de la translation des données précliniques aux applications cliniques.
Applications stratégiques en recherche et développement biopharmaceutique
Découverte précoce et validation de cibles
- Valeur scientifique : Interroge les hypothèses thérapeutiques en quantifiant l'activation des voies nociceptives autonomes et somatiques en réponse à des candidats analgésiques.
- Valeur opérationnelle : Fournit des mesures quantitatives indépendantes des récepteurs, réduisant les risques liés à l'interaction avec la cible et à la modulation de la voie dans les modèles précliniques.
- Valeur prédictive : Permet une évaluation précoce de l'efficacité analgésique et des profils d'effets secondaires grâce à des seuils réflexes objectifs, facilitant la sélection dans le portefeuille de projets.
Développement de criblages et de tests
- Valeur scientifique : Génère des paramètres physiologiques normalisés et reproductibles (scores de PPI, seuil de RNF en mA) pour le criblage de composés dans des systèmes pertinents pour la maladie.
- Valeur opérationnelle : Permet la préparation des tests grâce à des procédures non invasives et rapides (< 30 min pour la RNF), compatibles avec les flux de travail de criblage à haut débit.
- Valeur translationnelle : Fait le lien entre les résultats in vitro et les réponses neurophysiologiques intégrées, renforçant la fiabilité prédictive dans l'identification des candidats prometteurs.
Recherche translationnelle et préclinique
- Valeur scientifique : Mesure le traitement nociceptif pertinent pour la maladie dans des systèmes intacts, en accord avec les stratégies translationnelles de biomarqueurs pour les thérapeutiques contre la douleur.
- Valeur opérationnelle : Permet une continuité allant de la validation de cibles jusqu'aux tests d'efficacité préclinique, grâce à des critères d'évaluation basés sur des réflexes constants entre espèces.
- Atténuation des risques : Réduit les faux positifs en identifiant les composés qui manquent d'une modulation nociceptive suffisante avant des essais cliniques coûteux.
Intégration des pipelines et des flux de travail
La méthode s'inscrit dans le continuum de découverte allant de la validation de la cible jusqu'à l'optimisation du composé précurseur et à l'efficacité préclinique, en fournissant des indices objectifs de nociception qui éclairent les relations structure-activité des analgésiques ainsi que leurs marges de sécurité.
- Découverte en biologie : Permet de tester des hypothèses sur les mécanismes analgésiques en isolant les contributions des voies PDR (autonome) et NFR (somatosensorielle) au traitement de la douleur.
- Écrans de sélection : Fournit des mesures quantitatives de variables dépendantes (pourcentage de dilatation pupillaire, seuil réflexe d'EMG) permettant l'analyse dose-réponse et la comparaison de composés.
- Analyse : Nécessite une analyse statistique des seuils réflexes et des scores de PPI afin d'établir des différences significatives entre les conditions traitées et les conditions contrôles.
- Recherche translationnelle : Relie l'interaction avec la cible à la réponse fonctionnelle nociceptive, soutenant ainsi la qualification de biomarqueurs pour la modulation des voies de la douleur.
- Réutilisation en entreprise : Met en place une plateforme réutilisable pour évaluer diverses classes d'analgésiques (opioïdes, non-opioïdes, adjuvants) dans différents domaines thérapeutiques.
Impact opérationnel et organisationnel
- Valeur scientifique : Accroît la confiance prédictive dans la validation des cibles analgésiques en réduisant l'ambiguïté mécanistique liée à la modulation des voies de la douleur.
- Valeur opérationnelle : Fournit des mesures nociceptives standardisées et reproductibles entre différents sites et études, minimisant ainsi la variabilité inter-opérateur.
- Valeur stratégique : Améliore la qualité des décisions « aller/ne pas aller » en fournissant des signaux d'efficacité objectifs, réduisant ainsi les échecs en phase avancée dus à une analgésie insuffisante.
- Impact sur le portefeuille : Permet une priorisation ajustée au risque des candidats analgésiques fondée sur des profils quantitatifs de suppression nociceptive.
Considérations relatives à la mise en œuvre
- Nécessite une expertise en neurophysiologie, en placement d'électrodes et en interprétation des réflexes pour l'acquisition fiable du réflexe de dilatation pupillaire (PDR) et du réflexe nociceptif spinal (NFR).
- Dépend d'un équipement de stimulo-électromyographie et de pupillométrie doté d'un contrôle précis de la stimulation et de capacités adéquates d'acquisition de signaux.
- Exige une standardisation inter-équipes des protocoles (préparation cutanée, positionnement des électrodes, paramètres de stimulation) afin d'assurer une reproductibilité multicentrique.
- Les adaptations doivent tenir compte de facteurs propres au patient (œdème, intégrité cutanée, neuropathie) susceptibles d'affecter la qualité du signal dans les populations de soins intensifs.
- Les limitations pratiques incluent la durée de mesure (<30 min pour le NFR) ainsi que les contre-indications chez les patients présentant une coagulopathie ou une instabilité hémodynamique sévère.
