Name: Mesure du gradient de pression veineuse hépatique et de la biopsie transjugulaire du foie (Vidéo) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 10 s
Description: Apprenez à mesurer le gradient de pression veineuse hépatique et à réaliser une biopsie transjugulaire du foie chez les patients atteints de maladie chronique avancée. Cette méthode améliore le diagnostic de l'hypertension portale.

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L’Hôpital général de Vienne et l’Université médicale de Vienne fournissent gentiment l’infrastructure du Laboratoire hémodynamique hémodynamique hépatique de Vienne. Les anciens membres du Laboratoire hémodynamique hépatique de Vienne et leurs collègues devraient être reconnus pour leur précieuse contribution qui a contribué à améliorer continuellement la méthodologie de mesure du HVPG et de biopsie transjugulaire du foie dans notre établissement. En outre, nous remercions les infirmières de la Division de gastroentérologie et d’hépatologie qui sont une partie essentielle du Laboratoire hémodynamique de Vienne et fournissent continuellement aux patients d’excellents soins.

Le protocole décrit ici est conforme aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’Université médicale de Vienne.
1. Préparations
<ol><li>Utilisez une salle spécialisée dédiée/approuvée pour les procédures utilisant des rayons X équipés d’un système numérique de fluoroscopie aux rayons X (figure 1A), d’un système de moniteur ( figure1B), d’un enregistreur de pression et d’un transducteur ( figure1C) qui sont connectés à une imprimante ou à un logiciel d’enregistrement, et d’un appareil àultrasons( figure1D ). Assurez-vous également qu’il y a suffisamment d’espace pour une zone de travail stérile (figure 1E) à côté du banc des patients.</li>
	<li>Évaluer les patients atteints d’une maladie hépatique chronique avancée présumée (ACLD) pour le CSPH par mesure du HVPG. En particulier, les patients présentant une des caractéristiques suivantes pourraient subir la mesure de HVPG : thrombocytopénie et lt;150 G/L, garanties portosystèmes sur la formation image transversale, varices gastroesophagal avant l’initiation de la thérapie non sélective de bêtablocage, des ascites, et des tumeurs hépatiques qui sont programmées pour la résection.</li>
	<li>Utilisez les contre-indications suivantes pour la procédure : (i), absence d’accès vasculaire dû à une thrombose veineuse jugulaire ou caval, (ii) troubles de la coagulation intravasculaire cliniquement évidents (p. ex. coagulation intravasculaire disséminée), (iii) pneumothorax contralatéral et (iv) arythmies cardiaques significatives.</li>
	<li>Assurez-vous que le patient est attaché et a donné son consentement éclairé écrit après avoir été informé de l’objet et des risques potentiels de la procédure.</li>
	<li>Expliquez que la procédure doit être effectuée sans anesthésie générale. Cependant, de faibles doses de midazolam (jusqu’à 0,02 mg/kg de poids corporel) pourraient être offertes aux patients anxieux.</li>
	<li>Surveillez les signes vitaux du patient par mesure artérielle non invasive de tension artérielle, oximétrie d’impulsion, et électrocardiographie utilisant un système standard de moniteur.</li>
	<li>Rincer le transducteur de pression à l’aide d’une solution saline stérile dans un sac sous pression.</li>
	<li>Calibrer le transducteur de pression (s’il n’est pas précalibré, calibrer contre une référence de pression externe avant de commencer les mesures, par exemple en utilisant une colonne d’eau où 13,6 cm H2O équivaut à 10 mm Hg).</li>
	<li>Placez le transducteur au niveau de l’atrium droit en visant la ligne midaxillary du patient.</li>
	<li>Préparez l’enregistreur de pression/logiciel d’enregistrement pour être prêt à enregistrer les traçages de pression.</li>
	<li>Assurez-vous que tout l’équipement stérile nécessaire est prêt (voir tableau des matériaux).</li>
	<li>Demandez au patient de prendre une position supine sur le banc du patient.</li>
	<li>Demander à l’opérateur de se laver et de désinfecter ses mains et ses avant-bras.</li>
	<li>Mettez sur le chapeau chirurgical et le masque facial, les gants stériles et un manteau stérile.</li>
	<li>Utilisez un couvercle de table stérile et préparez une aire de travail stérile pour l’équipement nécessaire à l’accès veineux central (figure 2A).</li>
</ol>2. Accès veineux central dans des conditions stériles
<ol><li>Demandez au patient de tourner légèrement la tête vers le côté gauche, puis désinfectez la zone du cou antérieur et latéral droit avec une solution désinfectante.</li>
	<li>Placez des serviettes stériles qui couvrent la peau autour du triangle carotide.</li>
	<li>Utilisez une sonde à ultrasons (recouverte d’une gaine stérile de couverture de sonde américaine) pour identifier la bonne veine jugulaire interne et le site de ponction approprié.</li>
	<li>Infiltrer la zone d’accès vasculaire ultérieur avec une aiguille de 21 G et appliquer une anesthésie locale (lidocaïne 2%, 5 mL). Ensuite, attendez 1-2 min pour son plein effet.</li>
	<li>Préparer tous les matériaux nécessaires à l’accès veineux central (voir tableau des matériaux).</li>
	<li>À l’aide de l’équipement de l’ensemble de gaine d’introduction de cathéter de 7,5 F, placez l’aiguille dans la veine jugulaire interne droite à l’aide d’un guidage à ultrasons et avancez le fil de guidage à travers l’aiguille à l’aide de la technique seldinger (figure 3A). REMARQUE : Si une biopsie transjugulaire doit être effectuée après la mesure HVPG, un ensemble de gaine d’introduction de biopsie de foie de plus grand diamètre de 10 F (avec l’aiguille supplémentaire de 18 G et le fil de guidage) doit être employé.</li>
	<li>Faire une incision de 2-3 mm le long du fil de guidage à l’aide d’une lame 11 scalpel pour faciliter l’introduction de la gaine d’accès vasculaire chargée avec le dilatateur.</li>
	<li>Insérez la gaine percutanée d’accès vasculaire chargée du dilatateur dans la veine jugulaire interne au-dessus du fil de guidage.</li>
	<li>Retirez le fil de guidage et le dilatateur de la gaine d’accès vasculaire.</li>
	<li>Assurez-vous que la gaine d’accès vasculaire reste en position intravasculaire stable et orientez le port d’injection de la gaine d’accès vasculaire vers le côté latéral (figure 3B). REMARQUE : Il n’est pas nécessaire de poursuivre ou d’enregistrer.</li>
</ol>3. Placement du cathéter de ballon dans une veine hépatique
<ol><li>Préparer tous les matériaux nécessaires au placement du cathéter ballon dans une veine hépatique (figure 2B).</li>
	<li>Rincer le cathéter ballon avec des supports de contraste (colorant) et vérifier l’intégrité du ballon par insufflation répétitive / déflation avec la pointe du cathéter immergé dans la solution saline. Aucune bulle d’air ne doit se produire. REMARQUE : Selon la visibilité du cathéter lui-même aux rayons X, vous pouvez également utiliser un colorant stérile salin ou dilué pour rincer le lumen vasculaire du cathéter.</li>
	<li>Humidifiez le cathéter ballon à l’extérieur avec une solution saline stérile avant de l’insérer dans la gaine d’accès vasculaire.</li>
	<li>Avancez le cathéter ballon sous guidage fluoroscopique dans la veine cava inférieure (IVC). L’alignement de la pointe du cathéter de ballon vers l’arrière du patient et de légères rotations du cathéter permet habituellement d’avancer de l’atrium droit à l’IVC. Demander au patient d’inhaler profondément pourrait aider dans certains cas (Figure 3B).</li>
	<li>Avancez le cathéter ballon de l’IVC dans la veine hépatique. Essayez d’avoir accès aux veines hépatiques en vous déplaçant à plusieurs reprises avec le bout du cathéter ballon orienté vers la droite vers la zone suspecte de la jonction des veines hépatiques et de l’IVC (figure 3C).</li>
	<li>Assurez-vous que le cathéter est avancé dans une position stable qui permet la mesure répétée de la pression veineuse hépatique libre (FHVP) à une distance de 2-4 cm de son ouverture dans l’IVC et un espace adéquat pour le ballon gonflé dans le lumen de la veine hépatique afin d’enregistrer la pression veineuse hépatique coincée (WHVP).</li>
	<li>Vérifiez une occlusion adéquate de la veine (position coin) en gonflant le ballon (environ 2 mL d’air dans le lumen ballon) et l’injection d’agent de contraste (environ 5 mL dans le lumen vasculaire) jusqu’à ce que la veine hépatique distal au ballon gonflé est visualisé (Figure 3D).</li>
	<li>Observez la stase du média de contraste et excluez le lavage des supports de contraste en raison de l’occlusion insuffisante du lumen veineux par le ballon ou en raison de la présence des communications veine-veine. Si l’on observe un lavage important des supports de contraste, essayez de repositionner le cathéter ballon.</li>
	<li>Dégonflez le ballon et rincez le lumen du cathéter avec de la solution saline.</li>
</ol>4. Lectures hémodynamiques pour l’évaluation du HVPG
<ol><li>Connectez le lumen vasculaire du cathéter ballon au transducteur de pression à l’aide d’une ligne d’infusion.</li>
	<li>Commencez à enregistrer le FHVP avec la pointe du ballon 2-4 cm de l’ouverture de la veine hépatique à l’IVC. La forme d’onde de la courbe doit être stable sans variations au fil du temps. REMARQUE : Les valeurs stables sont généralement obtenues après 15 s.</li>
	<li>Gonflez le ballon et continuez à enregistrer le WHVP jusqu’à ce que la mesure devienne une ligne horizontale stable sans variations au fil du temps. REMARQUE: Les tracés stables de la pression coincée sont généralement obtenus après >40 s.</li>
	<li>Répétez la mesure de FHVG (>15 s) et WHVP (>40 s) au moins trois fois pour obtenir triplicate lectures de haute qualité (Figure 3E). REMARQUE : Si des écarts significatifs de ≥2 mm Hg sont observés entre les lectures fhvp/WHVP, des mesures supplémentaires devraient être obtenues. Notez les raisons des artefacts potentiels, comme la toux, le déplacement ou la conversation aux points de temps respectifs de l’enregistrement hémodynamique.</li>
	<li>Pression record dans l’IVC au niveau de l’ostium de la veine hépatique ainsi que de la pression auriculaire droite (RAP).</li>
	<li>Arrêtez les enregistrements.</li>
	<li>Retirer le cathéter ballon.</li>
	<li>Calculer HVPG (FHVP soustrait de WHVP) comme la moyenne de 3 mesures. REMARQUE : Si des différences significatives ≥2 mm Hg sont notées entre les lectures HVPG obtenues séquentiellement, des mesures supplémentaires devraient être obtenues.</li>
	<li>Procéder à une biopsie transjugulaire (étape 5.1) ou retirer la gaine d’introduction du cathéter de la veine jugulaire interne. REMARQUE : L’insertion d’un fil de guidage rigide peut aider à atteindre la même position intrahépatique pour la biopsie transjugulaire subséquente du foie.</li>
	<li>Appliquer une pression sur le site d’insertion vasculaire de la veine jugulaire interne pendant au moins 5 minutes à l’aide d’une gaze stérile.</li>
</ol>5. Préparation à la biopsie transjugulaire du foie
REMARQUE : Deux méthodologies de biopsie différentes peuvent être utilisées pour obtenir une biopsie transjugulaire du foie : aspiration (étape 6) ou biopsie du noyau (étape 7). Décidez d’abord du système à utiliser, puis sélectionnez la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie appropriée avant de procéder aux étapes 5.1 à 5.3). Alternativement, l’aiguille de l’ensemble TJBLX de noyau peut également être insérée dans l’ensemble d’aspiration (NOTE : utilisez les diamètres appropriés), qui a comme conséquence un système plus flexible de biopsie de noyau qui peut être plus facile à introduire dans une veine hépatique (NOTE : cette approche n’est pas décrite en détail ici).
<ol><li>Préparer l’ensemble de biopsies hépatiques transjugulaires respectives (TJLBX)(aspiration TJLBX: Figure 4A-B; noyau TJLBX: Figure 4C; voir Table of Materials).</li>
	<li>Rincer la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie avec la solution saline stérile ou, en cas de biopsie transjugulaire de foie d’aspiration, avec l’agent de contraste pour une meilleure visualisation.</li>
	<li>Avancez la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie dans une veine hépatique utilisant la même technique que décrite dans 3.4.</li>
	<li>Selon l’ensemble de biopsie utilisé, passez soit à l’étape 6.1 pour l’aspiration TJBX ou à l’étape 7.1 pour le TJBX de base.</li>
</ol>6. Biopsie transjugulaire de foie d’aspiration
<ol><li>Utilisez une seringue luer-lock de 10 mL pour rincer l’aiguille TJLBX aspiration avec saline stérile, cependant, laisser environ 3 mL dans la seringue pour faciliter l’aspiration.</li>
	<li>Avancez doucement l’aiguille de biopsie par la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie jusqu’à ce que la pointe de l’aiguille atteigne l’extrémité de la gaine d’introduction. REMARQUE : Évitez toute force ou mouvement rapide lorsque vous avancez l’aiguille. Demander au patient de prendre une grande respiration diminuera l’angle entre l’IVC et les veines hépatiques pour faciliter l’avancement de l’aiguille de biopsie.</li>
	<li>Demandez au patient de retenir son souffle.</li>
	<li>Appliquer l’aspiration à l’aide de la seringue luer-lock de 10 mL et avancer l’aiguille dans le parenchyme hépatique.</li>
	<li>Rétractez l’aiguille tout en appliquant une aspiration (pression négative).</li>
	<li>Conseillez au patient de continuer à respirer normalement.</li>
	<li>Retirez l’aiguille (mais pas la gaine de l’introduisseur d’aiguille) et récoltez l’échantillon de foie. REMARQUE : L’échantillon de foie est habituellement conservé dans la seringue, et non dans l’aiguille (figure 4D).</li>
	<li>Répétez les étapes 6.1 à 6.6 pour d’autres passages d’aiguille jusqu’à ce que suffisamment de spécimens de foie soient obtenus.</li>
	<li>Injecter 5-10 mL de supports de contraste sur la gaine d’introduction de cathéter pour exclure la perforation de la capsule hépatique.</li>
	<li>Retirer la gaine d’introduction de l’aiguille de biopsie.</li>
	<li>Retirez la gaine d’introduction de l’ensemble de biopsie hépatique de 10 F et appliquez une pression sur le site d’insertion vasculaire de la veine jugulaire interne pendant au moins 5 min à l’aide de gazes stériles.</li>
</ol>7. BIOPSIE TRANSJUGULAIRE DE FOIE DE NOYAU
<ol><li>Chargez l’aiguille TJLBX centrale en tirant la poignée jusqu’à ce que le mécanisme de tir soit verrouillé. Avancez doucement l’aiguille de biopsie de noyau par la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie jusqu’à ce que la pointe de l’aiguille s’approche de l’extrémité de la gaine d’introduction. REMARQUE : Évitez toute force ou mouvement rapide lorsque vous avancez l’aiguille.</li>
	<li>Demandez au patient de retenir son souffle.</li>
	<li>Avancez l’aiguille dans le parenchyme hépatique.</li>
	<li>Effectuez la biopsie de base en alen tirant sur la gâchette du mécanisme de tir.</li>
	<li>Conseillez au patient de continuer à respirer normalement.</li>
	<li>Retirez l’aiguille (mais pas la gaine de l’introduisseur d’aiguille) et récoltez l’échantillon de foie. Une petite aiguille peut aider à enlever l’échantillon de foie( figure 4D).</li>
	<li>Répétez les étapes 7.1 à 7.6 pour d’autres passages d’aiguille jusqu’à ce que suffisamment de spécimens de foie soient obtenus.</li>
	<li>Injecter 5-10 mL de supports de contraste sur le port latéral de la gaine d’introduction de cathéter pour exclure la perforation de la capsule hépatique.</li>
	<li>Retirer la gaine d’introduction de l’aiguille de biopsie.</li>
	<li>Retirez la gaine d’introduction de l’ensemble de biopsie hépatique de 10 F et appliquez une pression sur le site d’insertion vasculaire de la veine jugulaire interne pendant environ 5 min à l’aide de gazes stériles.</li>
</ol>

Thomas Reiberger a reçu une subvention et un soutien matériel de Cook Medical, ainsi qu’un soutien et des honoraires pour des conférences de W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic et Michael Trauner n’ont rien à divulguer à propos de ce manuscrit. Mattias Mandorfer a reçu des honoraires pour des conférences de W.L. Gore & Associates.

Bien que les mesures HVPG nécessitent des ressources considérables et une formation personnelle avec des compétences interventionnelles et de l’expertise dans la lecture des tracés de pression, il améliore le pronostic et pourrait guider les décisions de traitement, et facilite ainsi la médecine personnalisée. En outre, la possibilité d’obtenir en toute sécurité des spécimens de biopsie hépatique par la voie transjugulaire dans la même session est un autre argument en faveur de la mise en œuvre des laboratoires hémodynam...

Les patients atteints de cirrhose sont à risque de développer des complications principalement liées à l’hypertension portail (PHT), comme des ascites ou des saignements de varices gastriques ou oesophagiens1,2,3. Le risque de décompensation hépatique est lié au degré de PHT2. La mesure du gradient veineux hépatique de pression (HVPG) est l’étalon-or pour estimer la pression veineuse de portail dans le patient présentant la cirrhose, c.-à-d. évaluant la sévérité de l’hypertension sinusoïde de portail4. Un HVPG de ≥6 mm Hg à 9 mm Hg indique une pression élevée du portail (hypertension du portail subclinique), tandis qu’un HVPG ≥10 mm Hg définit le CSPH. Ce protocole fournit une description détaillée de l’équipement et de la procédure et met également en évidence les pièges potentiels et offre des conseils pour le dépannage.
Cliniquement, la mesure de HVPG est indiquée (i) pour établir le diagnostic de l’hypertension sinusoïde de portail, (ii) pour identifier des patients à risque pour la décompensation hépatique en diagnostiant CSPH (HVPG ≥10 millimètres Hg), (iii) pour guider la thérapie pharmacologique dans la prophylaxie primaire ou secondaire du saignement variceal, et (iv) pour évaluer le risque d’échec hépatique après hepatectomy partiel2,4. HVPG est employé comme marqueur de substitution établi pour l’amélioration et/ou l’aggravation de la fibrose/fonction de foie, puisqu’une diminution de HVPG se traduit par un avantage médicalementsignificatif 5,alors que des valeurs plus élevées de HVPG sont associées à un risque accru de saignement variceal6. Basé sur des observations sur des changements de HVPG dans les patients sous bêta-bloquant non sélectif (NSBB) ou thérapies étiologiques, une diminution de HVPG de 10% est considérée médicalement pertinente7,8.
À ce jour, il n’existe pas d’autres paramètres non invasifs reflétant le degré de pression du portail avec une précision similaire à celle du HVPG. Même si HVPG est en fait un moyen « indirect » de mesurer la pression du portail, il est fortement corrélé et reflète donc avec précision la pression portail « directement » mesurée chez les patients atteints de cirrhose9. Fait important, les mesures HVPG devraient être effectuées à l’aide d’un cathéter ballon pour maximiser la quantité évaluée de parenchymehépatique 10,11,12. Bien que les mesures HVPG soient invasives, gourmandes en ressources et nécessitent des compétences interventionnelles et une expertise dans l’interprétation de la fiabilité et de la plausibilité des lectures de pression, cette méthode est l’étalon-or actuel pour diagnostiquer et surveiller l’hypertension portail chez les patients atteints de cirrhose13,14,15.
Des valeurs de laboratoire simples, comme le nombre de plaquettes, peuvent aider à estimer la probabilité de CSPH. Toutefois, le nombre de plaquettes, ou les scores non invasifs qui incluent le nombre de plaquettes, ont une valeur prédictivelimitée 16. Les modalités de formation image montrant la splendeur17 ou les garanties portosystèmes18 dans les patients présentant la cirrhose suggèrent la présence de CSPH, mais ne sont pas utiles pour quantifier le degré réel d’hypertension de portail. De nouveaux outils d’imagerie non invasifs, tels que l’élastographiedu foie 19 et/ou de larate 20, sont utiles pour exclure ou exclure la présence de CSPH. Néanmoins, aucune des méthodes disponibles n’est en mesure de mesurer directement les changements dynamiques de la pression duportail 21.
La valeur pronostique du HVPG a été soulignée par plusieurs études historiques, montrant qu’un HVPG ≥10 mm Hg (c.-à-d. CSPH) est prédictif pour la formation des varices8 (et pour le développement des complications liées à l’hypertension deportail 22, alors qu’une diminution (pharmacologiquement induite) de HVPG module le risque respectif de croissance variceal23 et de décompensation7. HVPG-réponse est le seul substitut établi pour l’efficacité des NSBBs en empêchant le saignement variceal (récurrent). Si HVPG diminue à une valeur de ≤12 mm Hg ou est réduit de ≥10-20% pendant le traitement NSBB, les patients sont protégés contre les saignements variceal et la survieest augmentée 24,25. De même, HVPG-réponse diminue également l’incidence des ascites et des complications connexes dans les patients présentant la cirrhosecompensée 5,26. Plusieurs études ont fourni des preuves à l’appui de l’utilisation de la thérapie guidée par HVPG27,28,29,30,31,32. Ainsi, dans les centres avec une expérience suffisante, HVPG-réponse peut guider les décisions de traitement, facilitant la médecine personnalisée pour les patients souffrant d’hypertension portail.
En outre, la mesure de HVPG pourrait servir de point de terminaison de substitution pour des études de preuve de concept évaluant l’efficacité des traitements nouveaux pour la cirrhose et/ou l’hypertension de portail étant traduits du banc au chevet, tels que le sorafenib33,34,la simvastatine35,36,la taurine37,ou emricasan38. En fin de compte, les mesures de HVPG peuvent également fournir l’information pronostique importante au sujet du risque pour le développement de HCC39 et pour l’échec de foie après résection hépatique40.
L’infrastructure de mesure du HVPG devrait être facilement disponible dans les centres de soins secondaires et tertiaires. Puisque la technique de mesure de HVPG exige la formation et l’équipement spécialisés, il semble rationnel pour les centres universitaires et de greffe d’établir un laboratoire hémodynamique hépatique, facilitant le diagnostic et la gestion de pointe de l’hypertension de portail. Les grands centres de volume effectuent plusieurs centaines de mesures HVPG par an. D’après notre expérience, une expertise suffisante pour effectuer des mesures HVPG précises est généralement obtenue après 50-100 mesures supervisées HVPG.

<table><tbody><tr><td>Seringue Luer-Lock 10 mL</td><td>Braun</td><td>REF 4617100V, LOT 17G03C8</td><td>Seringue Luer-Lock pour connexion avec le kit de biopsie par aspiration</td></tr><tr><td>Seringue 10 mL 2x</td><td>Braun</td><td>REF 4606108V</td><td>Seringue non pyrogène et non toxique de 10 mL</td></tr><tr><td>10 F Biopsie hépatique Cook</td><td>Medical</td><td>REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td><td>Kit d’introduction de gaine percutanée (TJBX), port 10F, 13cm, Check-Flo Performer Introducer</td></tr><tr><td>Aiguille 18 G pour inducteur de biopsie</td><td>Arrow International</td><td>REF AN-04318</td><td>Aiguille d’introduction pour kit TJBX, 18 G, 6,35 cm</td></tr><tr><td>Aiguille 21 G</td><td>Henke Sass Wolf</td><td>REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"</td><td>Aiguille d’induction stérile, 21 Gx2 », 0,8 x 50 mm, pour anesthésie locale</td></tr><tr><td>Canaux à 3 voies</td><td>Becton Dickinson</td><td>BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td><td>Canal à trois voies avec système de connexion Luer-Lok</td></tr><tr><td>7.5 F Kit de gaine d’introduction de cathéter</td><td>Arrow International</td><td>REF SI_09875-E</td> Kit <td>d’introduction de gaine percutanée, 7.5 F</td></tr><tr><td>Port Aspiration TJLBX set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td><td>TJ Kit d’aiguilles d’accès au foie et de biopsie (kit d’aspiration), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm</td></tr><tr><td>Cathéter</td> <td>à ballonnetGerhard Pejcl Medizintechnik Autriche</td><td>REF 500765B</td><td>Ferlitsch HVPG Cathéter, 7F-65cm, Ballon : 2,5 mL, Pression 50-90 kPa, GW : 0,032 "</td></tr><tr><td>Lame 11 scalpel</td><td>Medi-Safe Surgicals</td><td>MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td><td>11 lames scalpels de sécurité, rétractables, à usage unique, 10 scalpels par paquet</td></tr><tr><td>Aiguille de remplissage à pointe arrondie</td><td>Becton Dickinson</td><td>REF 303129</td><td>Aiguille de remplissage à pointe émoussée stérile, à usage unique</td></tr><tr><td>Produits de contraste (colorant)</td><td>Dr. Franz K&ouml ; hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td><td>ZNR 1-24112</td><td>Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia</td></tr><tr><td>Core TJLBX set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td><td>TJ Introducteur d’aiguille et aiguille Bx 7 F-53,5 cm, 14 G-53,5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td></tr><tr><td>Système de fluoroscope à rayons X numérique</td><td>Siemens</td><td>Modèle n° 07721710</td><td>ARCADIS Varic, système de fluoroscope à rayons X mobile</td></tr><tr>Solution<td>désinfectante</td><td>Gebro Pharma</td><td>1-20413</td><td>Isozid-H</td></tr><tr><td>Masque facial</td><td>MSP Medizintechnik GmbH</td><td>REF HSO36984</td><td>Masque chirurgical en double non-tissé, avec attache, 50 pièces</td></tr><tr><td>Fil de guidage pour introduction de biopsie</td><td>Arrow International</td><td>REF AW-14732</td><td>Guide à ressort marqué, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm</td></tr><tr><td>Ligne de perfusion</td><td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co</td><td>REF 220010, 100m</td><td>Ligne de perfusion, Luer-Lok pour le raccordement du cathéter à ballonnet et du transducteur de pression</td></tr><tr><td>Lidocaïne 2 %</td><td>Gebro Pharma</td><td>Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2 %)</td><td>Flacons stériles Xylanest avec 2 % Chlorhydrate de lidocaïne pour l’anesthésie locale</td></tr><tr><td>Midazolame</td><td>Roche</td><td>Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td><td>Flacons stériles Dormicum avec Midazolam pour sédation</td></tr><tr><td>Moniteur système</td><td>Datex-Ohmeda by GE</td><td>Type F-CMREC1</td><td>Système de surveillance des patients</td></tr><tr><td>Banc patient</td><td>Silerlen-MAQET</td><td>N° de modèle 7474.00A</td><td>Banc patient mobile pour la fluoroscopie à rayons X</td></tr><tr><td>Sac de pression Ethox</td><td>Corp</td><td>REF 4005</td><td>Sac de perfusion de pression 500 mL</td></tr><tr><td>Enregistreur de pression</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>Réf T001631A, Lot 61202039</td><td>TruWave 3 cc/150 cm</td></tr><tr><td>Pression sonde</td><td>Edwards Lifesciences TM</td><td>REF T001631A</td><td>Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave</td></tr><tr><td>TM Logiciel d’enregistrement&nbsp ;</td><td>Datex Ohmeda by GE</td><td>Software S/5 est la propriété d’Instrumentarium Corp de Datex-Ohmeda TM</td><td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Logiciel d’enregistrement des tracés de pression du système de surveillance du patient</td></tr><tr><td>Blouse stérile</td><td>Lohmann & Rauscher International GmbH & Co</td><td>REF 19351</td><td>Blouse chirurgicale, différentes tailles, par ex. L-130 cm</td></tr><tr><td>Gaze stérile</td><td>Hartmann</td><td>REF 401798, 10x10cm</td><td>gaze 10 x 10 cm gaze stérile, 10 pièces par paquet</td></tr><tr><td>Gants stériles</td><td>Meditrade</td><td>REF 9021</td><td>Gentle Skin Gants stériles, différentes tailles, par ex. 7,5</td></tr><tr><td>Solution saline stérile</td><td>Fresenius Kabi</td><td>NaCl 0,9 %, B009827 REV 03</td><td>Solution saline physiologique 0,9 % NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert : 4,5-7,0</td></tr><tr><td>Récipient salin stérile</td><td>KLS Martin</td><td>REF K8A,&nbsp ; 18/10 Jonas</td><td>Récipient métallique stérilisable pour solution saline stérile</td></tr><tr><td>Nappe de table stérile</td><td>Hartmann</td><td>REF 2502208</td><td>Couverture de table, Foliodrape 150 x 100 cm</td></tr><tr><td>Serviette stérile</td><td>BARRIER by M&ouml ; lnlycke Health Care</td><td>REF 706900</td><td>Serviette OP-Towel adhésive, 100 x 100 cm</td></tr><tr><td>Gaine stérile de couverture de sonde US</td><td>Websinger REF</td><td>07014</td><td>Couverture de sonde à ultrasons stérile, 20 x 60 cm, comprenant deux rubans adhésifs sterie</td></tr><tr><td>Fil de guidage rigide</td><td>Cook Medical</td><td>REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td><td>Guide de fil extra rigide Lunderquist, 0,035"-.89 mm, 180 cm, pointe flexible de 4 cm</td></tr><tr><td>Capuchon</td> <td>chirurgicalBARRIER par M&ouml ; lnlycke Health Care</td><td>REF 620500, PCS 100, Couleur Vert</td><td>Capuchon chirurgical</td></tr><tr><td>Appareil à ultrasons</td><td>FUJIFILM SonoSite</td><td>Modèle M-Turbo, REF P17000-17</td><td>Système d’échographie mobile</td></tr></tbody></table>

mesure du gradient de pression veineuse hépatique et de la biopsie transjugulaire du foie

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Ici nous fournissons un protocole détaillé décrivant la procédure clinique de la mesure hépatique de gradient veineux de pression (HVPG) dans les patients présentant la maladie hépatique chronique avancée suivie d’une instruction pour la biopsie transjugular. Sous la direction locale d’anesthésie et d’ultrason, une gaine d’introduction de cathéter est placée dans la veine jugulaire interne droite. À l’aide d’un guidage fluoroscopique, un cathéter ballon est avancé dans le véna cava inférieur (IVC) et inséré dans une grande veine hépatique. La position cale correcte et suffisante du cathéter est assurée par l’injection de supports de contraste pendant que le ballon bloque l’écoulement de la veine hépatique cannulée. Après avoir calibré le transducteur de pression externe, des enregistrements continus de pression sont obtenus avec des enregistrements triplicate de la pression veineuse hépatique coincée (WHVP) et de la pression veineuse hépatique libre (FHVP). La différence entre FHVP et WHVP est appelée HVPG, avec des valeurs ≥10 mm Hg indiquant l’hypertension portail cliniquement significative (CSPH). Avant d’enlever le cathéter, des lectures de pression obtenues dans l’IVC au même niveau, ainsi que la bonne pression auriculaire sont enregistrées.
Enfin, une biopsie transjugulaire du foie peut être obtenue par la même voie vasculaire. Différents systèmes sont disponibles; cependant, les aiguilles de biopsie de noyau sont préférées aux aiguilles d’aspiration, particulièrement pour des foies cirrhotic. Encore une fois, sous la direction fluoroscopique, une gaine d’introduction d’aiguille de biopsie est avancée dans une veine hépatique. Ensuite, l’aiguille transjugulaire de biopsie est doucement avancée par la gaine d’introduction : (i) en cas de biopsie d’aspiration, l’aiguille est avancée dans le parenchyme de foie sous aspiration et puis enlevée rapidement, ou (ii) en cas de biopsie de noyau, le mécanisme de coupe est déclenché à l’intérieur du parenchyme. Plusieurs passages distincts peuvent être effectués en toute sécurité pour obtenir suffisamment de spécimens de foie par biopsie transjugulaire. Dans les mains expérimentées, la combinaison de ces procédures prend environ 30-45 min.

Chez les patients indemnisés ayant une fonction hépatique bien préservée (c.-à-d. sans antécédents de décompensation hépatique, comme des ascites ou des saignements variceal), les valeurs mesurées du HVPG peuvent être normales ou de l’aire de répartition de l’hypertension du portail subclinique (HVPG 6-9 mm Hg). Cependant, les patients indemnisés pourraient développer CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) qui indique un risque accru pour développer des varices ou la décompensation hépatique. À son tour, les patients présentant des varic...

Ici, nous présentons un protocole pour la mesure du gradient veineux hépatique de pression (HVPG), l’étalon-or pour diagnostiquer l’hypertension cliniquement significative de portail. En outre, nous décrivons comment effectuer une biopsie transjugular de foie dans la même session.

Mesure du gradient de pression veineuse hépatique et de la biopsie transjugulaire du foie

Here we provide a detailed protocol describing the clinical procedure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement in patients with advanced ...

Le diagnostic de l’hypertension portale chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique avancée a d’importantes implications pronostiques. L’évaluation de la gravité et de la réponse au traitement permet d’adopter des approches thérapeutiques individualisées chez ces patients. La mesure du gradient de pression veineuse hépatique, ou HVPG, est l’étalon-or pour le diagnostic de l’hypertension portale chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique avancée.La valeur pronostique de la HVPG et les avantages cliniques d’une diminution de la HVPG ont été établis sur un large spectre d’étiologies de la maladie hépatique chronique avancée et de la gravité de la maladie. La mesure de la HVPG fournit des informations importantes sur l’interaction complexe entre l’hypertension portale et les mécanismes physiopathologiques associés qui entraînent le développement d’événements cliniques dans la cirrhose. Avant la mise en place, rincez le cathéter à ballonnet avec un produit de contraste et gonflez et dégonflez le ballonnet plusieurs fois avec les extrémités du cathéter immergées dans une solution saline pour vérifier l’intégrité de l’instrument.Aucune bulle d’air ne doit se produire. Humidifiez l’extérieur du cathéter à ballonnet avec une solution saline stérile supplémentaire avant d’insérer le cathéter dans la gaine d’accès vasculaire. Faites avancer le cathéter sous guidage fluoroscopique dans la veine cave inférieure, ou VCI, en utilisant de légères rotations pour aligner l’extrémité du cathéter vers l’arrière du patient afin d’avancer de l’oreillette droite à la VCI.Pour faire passer le cathéter de la VCI à la veine hépatique, déplacez à plusieurs reprises l’extrémité du cathéter à ballonnet vers la droite vers la zone suspecte de la jonction des veines hépatiques et la VCI pour obtenir l’accès aux veines hépatiques. Avancez le cathéter jusqu’à une position stable qui permet de répéter la mesure de la pression veineuse hépatique libre à une distance de deux à quatre centimètres de l’ouverture de la jonction dans la VCI, avec suffisamment d’espace pour le ballonnet gonflé. Il est essentiel de confirmer sa position efficace du cathéter à ballonnet dans la veine hépatique pour obtenir des lectures fiables.Ceci est confirmé par l’injection de colorant et la fluoroscopie. Pour vérifier l’adéquation de l’occlusion veineuse, gonflez le ballonnet avec environ deux millilitres d’air et environ cinq millilitres de colorant de contraste jusqu’à ce que la veine hépatique distale du ballon gonflé puisse être visualisée. Observez la stase du produit de contraste et excluez tout lavage dû à une occlusion insuffisante de la lumière veineuse par le ballonnet ou à la présence de shunts.Ensuite, dégonflez le ballonnet et rincez la lumière du cathéter avec une solution saline. Pour évaluer le gradient de pression veineuse hépatique, utilisez une ligne de perfusion pour vous connecter à la lumière vasculaire du cathéter à ballonnet au transducteur de pression et commencez à enregistrer la pression veineuse hépatique libre avec l’extrémité du ballonnet à deux à quatre centimètres de l’ouverture de la veine hépatique à la VCI. La forme d’onde de la courbe du gradient de pression veineuse hépatique libre peut montrer de légères oscillations liées au rythme cardiaque.Gonflez le ballonnet et continuez à enregistrer la pression veineuse hépatique jusqu’à ce que la mesure devienne une ligne horizontale stable sans variations dans le temps. Après avoir répété les pressions veineuses hépatiques libre et cunéiforme, au moins trois fois la pression enregistrée dans la VCI au niveau de l’ostium de la veine hépatique ainsi que la pression auriculaire droite. Avant de commencer la procédure de biopsie, rincez la gaine de l’aiguille d’introduction de biopsie avec une solution saline stérile.Vérifiez que le système n’est pas facile d’accès et faites avancer la gaine de l’aiguille d’introduction de biopsie dans une veine hépatique, comme cela a été démontré pour le cathéter à ballonnet. Faites doucement passer l’aiguille de calibre 16 à travers la gaine de l’aiguille introductrice de biopsie dans la veine hépatique. Pour charger l’aiguille de biopsie hépatique par forage transjugulaire, tirez sur la poignée jusqu’à ce que le mécanisme de tir soit chargé.Faites avancer la série de biopsie par forage à travers l’aiguille de biopsie jusqu’à ce que l’extrémité de la série de biopsie par forage s’approche de l’extrémité de l’aiguille de biopsie dans la veine hépatique. Demandez au patient de retenir sa respiration et d’avancer la biopsie par forage dans le parenchyme hépatique. Appuyez sur la gâchette du mécanisme de tir pour effectuer la biopsie par forage et conseiller au patient de respirer normalement.Retirez l’aiguille sans retirer la gaine d’introduction de l’aiguille et prélevez l’échantillon de foie. Lorsque toutes les biopsies ont été obtenues, injectez cinq à 10 millilitres de produit de contraste sur la gaine de l’introducteur du cathéter pour exclure la perforation de la capsule hépatique et retirez la gaine de l’aiguille d’introduction de la biopsie. Chez un patient cirrhotique présentant des varices ou une ascite hypertensive portale, les valeurs HPVG devraient être au moins supérieures ou égales à 10 millimètres de mercure.Dans cet exemple, la ligne verte continue indique la pression veineuse hépatique libre enregistrée de cinq millimètres de mercure et la ligne rouge discontinue indique la pression veineuse hépatique cunéiforme enregistrée de 26 millimètres de mercure. Ainsi, le gradient de pression veineuse hépatique calculé chez ce patient est de 21 millimètres de mercure, ce qui indique une hypertension portale cliniquement significative. Les complications majeures de la mesure de l’HVPG et de la biopsie hépatique transjugulaire sont rares et principalement liées à l’accès veineux central. Ici, l’utilisation d’un accès veineux central guidé par ultrasons réduira considérablement le risque de ces complications.Une formation adéquate sur le développement de l’accès veineux central est essentielle pour réduire le risque de complications majeures de la mesure du HPVG. Les tests non invasifs ne sont pas suffisamment précis pour évaluer la sévérité de l’hypertension portale chez les patients atteints de CSPH et ont une précision limitée pour surveiller l’évolution de l’hypertension portale après des traitements étiologiques et médicaux.

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Ce film montre comment acquérir hémodynamique systémique et hépatiques chez les souris. Le tout suivi comprend l'acquisition des paramètres vitaux, la pression artérielle systémique, la pression veineuse centrale, débit de l'artère hépatique commune, et la pression de la veine porte ainsi que le débit de portail chez la souris.

Surveillance des paramètres hémodynamiques systémiques et hépatique chez la souris

La recherche expérimentale sur les animaux joue un rôle central dans le développement de la pratique clinique de la transplantation. Le modèle de transplantation hépatique orthotopique porcine (OLTx) ressemble beaucoup aux conditions humaines et est fréquemment utilisé dans la recherche clinique. Le protocole suivant contient toutes les informations nécessaires pour un modèle OLTx porcin fiable utilisant un shunt porto-caval-jugulaire actif.

Technique de porc approvisionnement du foie et la transplantation orthotopique utilisant un Active Porto-Caval Shunt

Induction rapide hypertrophie du foie par une hépatectomie Staged associant la Partition de foie et de la ligature de la veine porte (ALPPS) a été proposé pour la résection de tumeurs hépatiques résécables borderline. Ce modèle peut élucider les mécanismes impliqués dans l’hypertrophie rapide et permet de tester des médicaments qui favorisent ou bloquent l’accélération de la régénération.

Modèle de rat de la Partition du foie associant et la ligature de la veine porte pour la procédure de mise en scène une hépatectomie (ALPPS)

Nous décrivons ici un protocole détaillé pour les mesures envahissantes des paramètres hémodynamiques, y compris la pression portale, débit sanguin splanchnique et hémodynamique systémique afin de caractériser le syndrome d’hypertension chez les rats.

Envahissante hémodynamique caractérisation du Syndrome chez les Rats cirrhotiques portail-hypertendus

Nous présentons ici un protocole pour évaluer expérimentalement la coagulation plasmatique dans le tissu hépatique in vivo. Dans un modèle porcin, microcirculation est examinée par laser Doppler, profondeur de la coagulation est mesurée sur le plan histologique, température au site de coagulation par thermomètre infrarouge et caméra thermographique et conduit en effet d’étanchéité est documentée par la pression d’éclatement expériences.

Évaluation de la Coagulation du Plasma sur le tissu hépatique dans un grand modèle Animal In Vivo

Un protocole d’estimation non invasive des pressions ambiantes utilisant l’imagerie par ultrasons subharmoniques de microbulles de contraste perfusées (après un étalonnage approprié) est décrit avec des exemples de patients humains atteints d’une maladie hépatique chronique.

Estimation de la pression assistée par sous-harmonique améliorée par contraste (SHAPE) à l’aide de l’imagerie par ultrasons en mettant l’accent sur l’identification de l’hypertension portale

À l’aide d’un modèle murin de stéatose hépatique non alcoolique induite par l’alimentation, nous décrivons l’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie par micro-tomodensitométrie in vivo comme méthode non invasive pour évaluer les stades de progression de la NAFLD, en nous concentrant principalement sur le réseau vasculaire hépatique hépatique en raison de son implication significative dans la dérégulation hépatique liée à la NAFLD.

Nouvelles techniques d’imagerie par micro-tomodensitométrie in vivo pour évaluer la progression de la stéatose hépatique non alcoolique

La thrombose de la veine porte (TVP) est une complication fréquente chez les patients atteints d’hypertension portale résultant d’une maladie hépatique en phase terminale. Dans certains cas, la TVP peut être une contre-indication à la transplantation hépatique. Nous avons développé une nouvelle approche pour la prise en charge des cas de TVP impliquant une occlusion complète du tronc principal de la veine porte.

Nouvelle technique de thrombectomie pour la thrombose totale de la veine porte lors d’une transplantation hépatique

L’échographie au point d’intervention (POCUS) est souvent utilisée pour évaluer le circuit hémodynamique et détecter la présence d’une congestion veineuse. Le système de notation VExUS (Venous Excess Ultrasound) a été développé pour aider les cliniciens à prédire l’impact de la congestion veineuse sur le dysfonctionnement des organes. Cet article vise à décrire l’acquisition et l’interprétation d’images VExUS.

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Ce protocole expérimental décrit un modèle hépatique de rat canulé par canal lymphatique qui permet une évaluation directe et quantitative du drainage lymphatique et vasculaire hépatique. Le modèle permet un prélèvement simultané du sang lymphatique hépatique et du sang systémique pour étudier le transport hépatique, le métabolisme et la signalisation immunitaire, soutenant les études en pharmacocinétique des médicaments et en biologie spécifique au foie.

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Apprenez à mesurer le gradient de pression veineuse hépatique et à réaliser une biopsie transjugulaire du foie chez les patients atteints de maladie chronique avancée. Cette méthode améliore le diagnostic de l'hypertension portale.

Mesure du gradient de pression veineuse hépatique et de la biopsie transjugulaire du foie

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