Lignes directrices d’administration de SECONDs: un outil rapide pour évaluer la conscience chez les patients blessés au cerveau

Le diagnostic précis des patients présentant des désordres de conscience est essentiel à leur gestion, mais peut prendre du temps. Les SECONDs sont une échelle de diagnostic validée conçue pour les milieux cliniques de contraintes de temps. Le SECONDs fournit un diagnostic fiable de la conscience en 10 minutes alors que l’échelle actuelle de référence prend près de trois fois plus de temps, limitant son utilisation dans la pratique clinique.

Lors de l’apprentissage des SECONDs, il est essentiel de suivre de près les directives d’administration pour obtenir des résultats reproductibles. Par exemple, en respectant le temps prescrit entre les procès et en utilisant le libellé suggéré. Avant de commencer un examen comportemental, ajustez l’éclairage de la pièce à un niveau adéquat pour effectuer l’examen et assurez-vous que le patient est positionné confortablement avec les membres antérieurs exposés et la tête orientée aussi droite que possible.

Éteignez tout téléviseur, radio ou autre stimuli potentiellement distrayant. Notez tout changement récent dans les médicaments dans le schéma thérapeutique actuel du patient en accordant une attention particulière aux médicaments sédatifs et psychoactifs. Sélectionnez ensuite un miroir d’une taille minimale recommandée de 10 par 10 centimètres pour un miroir de forme carrée ou d’un diamètre de 10 centimètres pour un miroir de forme ronde.

Pour évaluer le mouvement spontané, observez le patient pendant une minute, en enregistrant les comportements spontanés. À tout moment au cours de l’évaluation, si aucune ouverture oculaire soutenue n’est observée, ou si le patient cesse de suivre les commandes pendant au moins une minute, administrer une stimulation auditive, tactile ou nocive pour éveiller le patient et l’observer à nouveau, en enregistrant tout comportement spontané. Pour évaluer la commande suivante, testez trois mouvements simples trois fois avec un intervalle de 10 secondes entre les essais qui sont dans les capacités physiques du patient et qui n’ont pas été observés comme spontanément répétitifs pendant la période d’observation.

En cas de suspicion de syndrome d’enfermement, associez au moins une commande aux mouvements oculaires. En cas de surdité connue ou soupçonnée, administrer des ordres écrits. Si le patient ne réagit à aucune des commandes orales, testez au moins une commande écrite.

Indiquez les commandes utilisées sur la feuille de pointage, ainsi que le nombre d’essais réussis. Si au moins deux réponses distinctes à une commande ont été exécutées avec succès, ou si le patient peut exprimer un oui et un non, expliquez clairement le code de communication au patient et posez les cinq questions autobiographiques binaires. Si le patient ne répond pas correctement aux questions autobiographiques, la question situationnelle doit être posée.

Indiquez la nature du code oui/non, la modalité et le type de questions utilisées, le nombre de réponses et le nombre de réponses correctes. Pour évaluer la poursuite visuelle, déplacez-vous silencieusement autour du lit tout en observant si le regard du patient suit spontanément et clairement ce mouvement pendant au moins deux SECONDs dans deux directions différentes. Si une poursuite claire n’est pas observée spontanément, positionnez le miroir d’environ 30 centimètres devant le visage du patient.

Après avoir confirmé que le patient peut voir son reflet, déplacez le miroir lentement de gauche à droite, de droite à gauche, de haut en bas et de bas en haut pendant au moins quatre secondes par mouvement. Indiquez le nombre d’activités observées sur chaque axe, le type de stimulus utilisé et si l’ouverture oculaire manuelle a été utilisée. Pour marquer la fixation visuelle, entrez le champ de vision du patient et observez si le regard du patient se fixe spontanément sur l’examinateur pendant au moins deux secondes dans deux quadrants visuels différents en se tournant vers l’examinateur.

Si aucune fixation visuelle claire et spontanée n’est observée, présentez le miroir à environ 30 centimètres du visage du patient dans les quatre quadrants du champ visuel du patient en dehors de l’accès de son regard pendant au moins quatre secondes par quadrant. Rapportez les quarts de cercle dans lesquels le patient a montré les fixations aussi bien que le type du stimulus utilisé et si l’ouverture oculaire manuelle a été employée. Si le patient n’a pas démontré le suivi des commandes, placez un stylo ou un crayon sur le lit des ongles du patient pendant cinq secondes sans appliquer de pression et demandez au patient de retirer sa main pour éviter la douleur.

Si le patient a retiré sa main après l’avertissement, passez à l’autre main et répétez l’avertissement. Si le patient ne retire pas la main dans les cinq secondes, administrer une pression sur le lit de l’ongle pendant cinq secondes, en répétant l’avertissement. Enregistrez les réponses d’anticipation et de localisation et le côté sur lequel elles ont été observées.

Pour évaluer les comportements orientés, effectuez une observation continue tout au long de l’examen et noter tout comportement moteur du patient clairement orienté vers eux-mêmes, une autre personne ou un objet tel que se gratter le nez, tenir le lit, tirer sur une sonde d’alimentation, saisir les draps ou sourire à une blague ou hocher la tête. Indiquez le type et le nombre de fois que chaque comportement est observé. Pour évaluer l’excitation, effectuez une observation continue tout au long de l’examen et n’avez obtenu un score nul pour aucune excitation si, pendant toute l’évaluation, le patient n’a jamais ouvert les yeux avec ou sans stimulation.

Marquer un pour l’excitation, si le patient a ouvert les yeux au moins une fois au cours de l’évaluation, spontanément ou après la stimulation. Indiquez le pourcentage approximatif de temps pendant lequel les yeux du patient ont été ouverts tout au long de l’examen et précisez si l’ouverture oculaire s’est produite spontanément ou à la suite d’une stimulation nocive, tactile ou auditive. Sélectionnez le diagnostic clinique correct correspondant aux items les plus élevés notés par le patient et calculez l’indice supplémentaire à l’aide du tableau dédié.

Des pièges peuvent être rencontrés lors de l’administration de cette échelle. Par exemple, dans les patients démontrant des mouvements oculaires verticaux spontanés, l’administration de la commande de recherche pourrait avoir comme conséquence un score de six et un diagnostic erroné conséquent de MCS+car les mouvements répétés spontanés ne doivent pas être utilisés pour tester la commande suivante. Comme autre exemple, dans un patient présentant le syndrome de Korsakoff, l’essai de la communication utilisant seulement des questions autobiographiques pourrait avoir comme conséquence un score de sept et un diagnostic de MCS+ dû aux déficits de mémoire et à la conscience non changée.

L’administration correcte des SECONDs, testant la communication avec des ensembles de questions autobiographiques et situationnelles aurait comme conséquence un score correct de huit et un diagnostic d’émergence de l’état minimalement conscient. L’importance de l’ouverture oculaire manuelle est particulièrement importante chez les patients souffrant de déficiences motrices empêchant l’ouverture oculaire, telles que la ptose neurotoxique, car l’administration des SECONDs sans ouverture oculaire manuelle entraînerait un score de zéro, correspondant à un diagnostic de coma. Une administration correcte dans laquelle l’ouverture oculaire manuelle est employée aurait comme conséquence un score de huit et un diagnostic d’émergence de l’état d’une façon minimum consciente.

Dans une étude de validation Français réalisée sur 57 patients présentant des troubles de la conscience, trois évaluations SECONDs et une crsr ont été réalisées sur deux jours consécutifs par trois examinateurs différents aveuglés pour le diagnostic. La durée d’administration des SECOND était significativement plus courte par rapport à la durée du CRSR. La validité concourante était excellente entre le CRSR et le meilleur diagnostic de SECONDs.

La fidélité intra et inter-juges était également excellente. Le score total du CRSR était fortement corrélé avec le score des meilleurs SECONDs. Pour des résultats fiables, les SECOND doivent être réalisés dans les meilleures conditions possibles.

L’examinateur doit promouvoir l’excitation et la motivation, mais seules des réponses claires et non ambiguës doivent être notées. Le SECOND est un test de diagnostic rapide conçu pour les milieux cliniques avec un temps limité. Des évaluations complémentaires, telles que l’échelle de récupération du coma révisée, l’échelle du coma de nociception révisée, le Glasgow Liege, l’échelle d’évaluation des incapacités, ainsi que les échelles FOUR, BARA ou SWADOC, peuvent fournir des informations utiles sur les déficits ciblés chez les patients atteints de troubles de la conscience.