Procédure de diagnostic interventionnel : Guide pratique pour l’évaluation de la fonction vasculaire coronarienne

De nombreux patients souffrant d’angine de poitrine n’ont pas de maladie coronarienne obstructive au moment de l’angiographie. Ceci est également connu sous le nom d’INOCA. Ici, nous présentons un protocole de référence complet pour tester les troubles structurels et fonctionnels de la circulation coronaire.

Cette technique comprend deux composantes, l’étude diagnostique du fil guide, ainsi que le test de provocation à l’acétylcholine. Ensemble, ils fournissent des renseignements supplémentaires pour aider à distinguer les endotypes de l’INOCA. Cette technique est donc utile pour rechercher chez les patients une angine microvasculaire potentielle et/ou une angine vasospastique.

Cela permet ensuite de personnaliser les thérapies en fonction du diagnostic. C’est le professeur Colin Berry qui effectue la procédure avec nous aujourd’hui. J’ai le plaisir de vous présenter le professeur Berry, professeur de cardiologie à l’Université de Glasgow et cardiologue consultant au Golden Jubilee National Hospital.

Avant de commencer, examinez le cas clinique et planifiez la procédure avec l’équipe du laboratoire du cathéter. Préparer les médicaments et l’équipement en cas d’événements indésirables. Pour commencer la procédure, obtenez un accès artériel en utilisant la technique standard de Seldinger.

Administrer des doses modestes de nitrate intra-artériel à courte durée d’action pour réduire la propension aux spasmes de l’artère radiale. Ensuite, enregistrez la pression ventriculaire gauche et diastolique et effectuez une angiographie coronaire standard pour obtenir des vues orthogonales de toutes les principales branches de l’artère coronaire. Engagez l’artère coronaire avec un cathéter guide.

Ensuite, avec le cathéter de guidage engagé et coaxial, administrer 200 microgrammes de trinitrate de glycéryle pour atténuer tout spasme coronarien épicardique. Assurez-vous que le temps de coagulation activé est d’environ 250 secondes avant l’instrumentation de l’artère coronaire. Ensuite, déplacez le capteur vers l’extrémité du cathéter guide tout en évitant de manipuler le capteur de fil guide de diagnostic.

Ensuite, rincez le cathéter de guidage pour éviter l’amortissement de la pression de contraste. Attendez 30 secondes que les conditions de repos reviennent avant d’égaliser la pression avec la pression invasive de la racine aortique. Avancez le fil guide de diagnostic vers le tiers distal de l’artère coronaire.

Avec le fil guide de diagnostic dans une position appropriée à l’intérieur du vaisseau, rincer le cathéter de guidage avec une solution saline à température ambiante et attendre 30 secondes pour que la physiologie au repos revienne. Enregistrer les indices de pression au repos, y compris le PdPa et le RFR au repos. Ensuite, utilisez une seringue de trois millilitres pour administrer des bolus rapides de trois millilitres de solution saline normale à température ambiante via le cathéter guide.

Répétez les bolus de trois millilitres de solution saline normale à température ambiante au besoin. Inspectez les temps de transit enregistrés et remplacez les valeurs aberrantes. Configurez le logiciel de diagnostic lié et commencez la perfusion intraveineuse d’adénosine à 140 microgrammes par kilogramme et par minute via une grande canule veineuse périphérique.

Surveillez les signes d’hyperémie. Documenter la réserve de débit fractionnaire à l’hyperémie stable. Pendant que la perfusion d’adénosine est en cours, le logiciel est replacé sur la page CFR/IMR sur la thermodilution pour effectuer les mesures de thermodilution hyperémique.

Répétez rapidement des bolus de trois millilitres de solution saline normale à température ambiante via le cathéter guide pour enregistrer les temps de transit de la thermodilution hyperémique. Ensuite, arrêtez l’adénosine IV. Acquérir 1, 10 et 100 solutions micromolaires d’acétylcholine et maintenir à quatre degrés Celsius.

Choisissez une projection angiographique qui permet de visualiser l’artère coronaire, avec un minimum de raccourcissement et de chevauchement. Ensuite, acquérir une angiographie au repos. Vérifiez que le cathéter guide est intubé coaxialement pour la perfusion d’acétylcholine.

Ensuite, connectez une longue ligne intraveineuse stérile à un robinet à trois voies et rincez le système avec une solution saline normale. Connectez la ligne IV stérile à une seringue de 60 millilitres contenant une acétylcholine micromolaire. Purgez la ligne IV et guidez le cathéter avec quatre millilitres de solution d’acétylcholine.

Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, commencez la perfusion à deux millilitres par minute pendant deux minutes. Surveiller le patient pour les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine.

Après chaque perfusion d’acétylcholine, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient. Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste. Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos.

Surveillez de près les signes vitaux et l’ECG du patient pendant que les images angiographiques sont évaluées pour le vasospasme, le flux TIMI et le rougissement myocardique. Ensuite, connectez une seringue de 60 millilitres pour infuser 10 micromolaires solution d’acétylcholine. Commencez la perfusion à raison de deux millilitres par minute pendant deux minutes.

Après la perfusion, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient. Répétez l’angiographie coronaire, puis effectuez une perfusion d’acétylcholine en utilisant une solution d’acétylcholine micromolaire à deux millilitres par minute pendant deux minutes. Acquérir un ECG et répéter l’angiographie coronaire.

Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, effectuer une perfusion manuelle d’acétylcholine pendant plus de 20 secondes. Cette dose est généralement de 100 microgrammes pour l’artère coronaire gauche, ou réduite à 50 microgrammes dans l’artère coronaire droite ou dominante. Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos.

Assurez-vous de disposer de suffisamment de temps pour évaluer le fard à joues du myocarde et le nombre de trames TIMI sur trois battements cardiaques. Après cela, administrez 300 microgrammes de trinitrate de glycéryle intra-coronaire et attendez 30 secondes pour qu’il fasse effet. Enfin, retirez le fil guide de diagnostic et assurez-vous d’une dérive du signal inférieure ou égale à 0,03.

Vérifiez une angiographie finale pour exclure une lésion du fil guide distal. La procédure de diagnostic interventionnel est utilisée pour différencier les patients en fonction de leurs endotypes cliniques et instituer une prise en charge appropriée. Le test de fil guide de diagnostic mesure les paramètres de limitation du flux coronaire.

Si l’indice de résistance microvasculaire est supérieur à 25, ou si la valeur de réserve de flux coronaire est inférieure à 2 en l’absence de maladie épicardique obstructive, cela indique une angine microvasculaire. Un autre exemple est vu ici. En utilisant le test de provocation à l’acétylcholine, un spasme microvasculaire est diagnostiqué avec la reproduction de l’angine de poitrine, une déviation du segment ST, un changement de moins de 90% du diamètre de la lumière épicardique ou une réduction du flux TIMI, comme on le voit dans ce cas.

L’angine vasospastique est diagnostiquée lorsqu’il y a plus de 90% de réduction du diamètre luminal coronaire ainsi que la reproduction des symptômes angineux et des changements ECG ischémiques. Un exemple est vu ici. Il y a quelques considérations importantes lors de l’exécution de cette technique.

Tout d’abord, méfiez-vous de l’hydrodissection ou des embolies gazeuses pendant les injections. Deuxièmement, assurez-vous qu’il y a une surveillance étroite pendant les perfusions d’acétylcholine. Et enfin, assurez-vous que le cathéter guide est doucement purgé après chaque perfusion pour éviter un bolus soudain lors de la prochaine injection.

Donc, en conclusion, cette technique aide à guider la stratification et la prise en charge des patients atteints d’INOCA. Les études de recherche qui ont utilisé cette technique comprennent le pilote CorMicA, l’étude Cor-CTCA et l’essai iCorMicA en cours.