Hépatectomie gauche robotique utilisant l’imagerie par fluorescence verte à l’indocyanine pour un kyste biliaire complexe intrahépatique

Hépatectomie gauche robotique utilisant l’imagerie par fluorescence verte d’indocyanine pour un kyste biliaire complexe intrahépatique. Ce cas concerne une femme de 68 ans qui avait des enzymes hépatiques élevées lors d’un examen de routine sans aucun symptôme clinique. Une échographie abdominale du foie a révélé une dilatation intrahépatique des canaux biliaires confinés au foie hémi gauche sans lésion claire.

D’autres examens diagnostiques, y compris une tomodensitométrie abdominale, une IRM et une MRCP ont montré une grande lésion kystique complexe de 40 millimètres sur le bord des segments 4A et 4B en continuité avec l’arbre biliaire avec dilatation intrahépatique des canaux biliaires dans le lobe gauche. Le patient a reçu un diagnostic de kyste biliaire intrahépatique de gros complexe et a été recommandé pour une hépatectomie gauche robotique. Quatre trocarts de huit millimètres ont été placés au-dessus de l’ombilic et un trocart assisté par laparoscopie de 12 millimètres est introduit pour le chirurgien de chevet sur le côté droit de l’ombilic.

Le chirurgien de chevet doit être en mesure d’atteindre la zone de transsection pour l’aspiration, la compression, l’écrêtage et l’agrafage sans difficulté. La distance entre les quatre trocarts ventraux est d’environ huit centimètres. La première étape est la mobilisation du lobe gauche, en commençant par la division des ligaments ronds et fulcrum à l’aide du crochet de cautérisation robotique et du scellant des vaisseaux.

La mobilisation se poursuit avec la division des ligaments coronaires et triangulaires gauches. Il est important de ne pas blesser la veine hépatique gauche et les branches de la veine phrénique qui s’écoule dans la veine hépatique gauche. Ouvrez le ligament triangulaire à l’aide du crochet de cautérisation robotique ou du scellant de vaisseau jusqu’à l’origine de la veine hépatique gauche.

La dissection est terminée jusqu’à ce que l’origine de la veine hépatique gauche soit atteinte. Le moindre élan est visualisé en soulevant l’aspect inférieur du foie crâniennement. L’élan inférieur est ensuite disséqué à l’aide d’un scellant à récipient.

Si une artère hépatique gauche aberrante est présente, ligaturez à l’aide d’un crochet de cautérisation robotique ou d’un scellant de vaisseau. La dissection hilaire commence par l’identification de l’artère hépatique propre et gauche. L’artère hépatique gauche est disséquée et isolée à l’aide du crochet de cautérisation et de la pince bipolaire.

Après avoir visualisé l’artère hépatique gauche, la procédure se poursuit avec l’identification et la dissection de l’artère hépatique droite pour s’assurer qu’elle est préservée. Une fois que l’artère hépatique gauche et droite est visualisée et disséquée clairement, la veine porte gauche est soigneusement disséquée et isolée. Dans cette phase, l’imagerie par fluorescence verte d’indocyanine est utilisée plusieurs fois pour identifier la localisation exacte et la trajectoire du canal biliaire gauche par rapport à la veine porte gauche.

La procédure se poursuit par une cholécystectomie. Tout d’abord, le canal kystique et l’artère sont disséqués et isolés pour obtenir la vue critique de la sécurité, également connue sous le nom de triangle de Calot. Le canal kystique et l’artère sont ensuite coupés à l’aide de clips Hem-o-lok et sont divisés avec des ciseaux robotiques.

Deuxièmement, la vésicule biliaire est disséquée circonférentiellement du foie à l’aide d’un crochet de cautérisation. La boucle de Pringle est préparée en passant une boucle de vaisseau autour du ligament hépatoduodénal. Au cours de cette procédure, la manœuvre de Pringle n’a pas été appliquée.

Une échographie peropératoire est essentielle lors d’une chirurgie robotique du foie pour confirmer la localisation, les limites et la profondeur de la lésion. L’imagerie par fluorescence ICG est à nouveau utilisée pour confirmer la trajectoire du canal hépatique droit et gauche avant de se diriger vers la transsection hilaire artérielle et veineuse. Tout d’abord, l’artère hépatique gauche est soigneusement coupée et divisée.

La deuxième étape se concentre sur la veine du portail gauche. La pince bipolaire du Maryland est idéale dans cette phase pour passer facilement la boucle du vaisseau autour de la veine porte gauche. L’étape suivante consiste à couper et à diviser la veine du portail gauche entre les clips Hem-o-lok.

Il est important de noter que dans cette phase, le canal hépatique gauche n’est pas encore divisé pour assurer aucune blessure au canal hépatique droit. La transsection parenchymateuse commence par une visualisation de la ligne d’ischémie à la surface du foie. La ligne d’ischémie doit chevaucher la ligne de Cantlie puisque le but est d’effectuer une hépatectomie anatomique gauche.

Sur la base de la ligne d’ischémie, la ligne de transsection est marquée à l’aide du crochet de cautérisation. La partie superficielle de la transsection est effectuée principalement avec le crochet de cautérie jusqu’à ce qu’une profondeur d’un parenchyme d’un centimètre soit atteinte. Pour un parenchyme plus profond, le scellant des vaisseaux, la spatule cautéreuse et la cautérisation bipolaire utilisant des pinces du Maryland sont utilisés.

Les structures vasculaires et biliaires intrahépatiques sont également contrôlées avec le scellant des vaisseaux. Tout petit saignement est contrôlé à l’aide de la spatule cautéreuse ou de la pince bipolaire. Ici, le côté gauche de la veine hépatique moyenne peut être visualisé.

La transsection se poursuit jusqu’à ce que la veine hépatique gauche soit atteinte. Avant de terminer la phase de transsection, le chirurgien retourne au hile pour se concentrer sur le canal hépatique gauche. L’imagerie par fluorescence ICG est activée pour confirmer la trajectoire, la taille et la localisation exactes du canal hépatique gauche avant la transsection.

Après cela, le canal hépatique gauche est soigneusement disséqué à l’aide de la pince bipolaire du Maryland. Enfin, des clips sont placés et le canal hépatique gauche est divisé. La procédure se termine par la division de la veine hépatique gauche.

Une boucle de vaisseau est passée autour du parenchyme hépatique restant et de la veine hépatique gauche pour la manœuvre de suspension. Cela permet la rétraction du lobe droit du foie vers l’amputation du côté droit sur le parenchyme hépatique restant et la veine hépatique gauche pour pouvoir obtenir une meilleure vision et une meilleure adhérence sur la veine hépatique gauche. La veine hépatique gauche est ensuite divisée à l’aide d’une agrafeuse.

Lorsque l’hépatectomie gauche est terminée, l’échantillon est prélevé dans un sac à travers une incision de Pfannenstiel. Le temps opératoire total était de 190 minutes avec une perte de sang estimée à 10 CC.L’évolution postopératoire n’a pas été compliquée et le patient a reçu son congé après quatre jours. L’examen histopathologique a révélé un gros kyste complexe de 31 millimètres sans aucun soupçon de malignité.

Ce manuscrit fournit les étapes détaillées de l’hépatectomie gauche robotique telle qu’elle a été réalisée à l’UMC d’Amsterdam. Il montre qu’une hépatectomie gauche robotique est techniquement exigeante, mais une procédure réalisable. L’imagerie par fluorescence ICG peut être utile pour délimiter l’anatomie des kystes biliaires et des voies biliaires.