Chirurgie endoscopique du cholestéatome

Ce protocole décrit différentes techniques mini-invasives pour le curage endoscopique complet du cholestéatome et l’ablation osseuse pour l’épitympanectomie. Le principal avantage de l’élimination endoscopique du cholestéatome épitympanique est la technique transcanale mini-invasive avec une visualisation supérieure épargnant les incisions externes et un forage osseux temporal excessif. Étant donné que l’ablation endoscopique transcanale du cholestéatome est principalement une technique à une main, les procédures spécifiques et les raffinements techniques doivent être pratiqués au préalable dans un modèle osseux temporal.

Avant de commencer l’opération, vérifiez que tous les instruments sont présents sur la table d’opération. Avec le patient en position anti-Trendelenburg, effectuez une anesthésie locale et introduisez l’endoscope de degré zéro dans le conduit auditif externe. Ensuite, nettoyez le canal en enlevant le cérumen et en coupant les poils dans le conduit auditif externe.

Après avoir nettoyé le conduit auditif externe, inspectez la membrane tympanique et la région du grenier avec l’endoscope de degré zéro. Ensuite, marquez la circonférence du lambeau tympano-métal avec la cautérisation monopolaire et élevez un volet tympano-métal adapté à l’extension de la maladie à l’aide d’un couteau rond incliné et d’un couteau Plester. Fournir l’hémostase avec des cottonoïdes imbibés d’épinéphrine.

Ensuite, exposez l’anneau et, si possible, la chorde tympanique. Ensuite, ouvrez la cavité de l’oreille moyenne et évaluez en détail l’extension du cholestéatome. Séparez soigneusement la matrice du cholestéatome du tympan et de la corde tympanique.

Dans le cas d’une chaîne ossiculaire intacte, disséquer le cholestéatome impliquant l’oreille moyenne et la chaîne ossiculaire. Pour évaluer l’étendue de l’infiltration du cholestéatome, effectuer l’enlèvement progressif de la partie latérale du grenier par atticotomie limitée. Enlevez les petites parties de l’os avec un burin et un marteau, et surtout le scutum avec une curette osseuse en utilisant des mouvements rotatifs.

Pour l’attico-et l’antrotomie avec perçage osseux, enlever les plus grandes parties de l’os soit dans une technique sous-marine, suivie de la coupe des bavures à basse vitesse, soit en coupant ou en grossière bavures diamantées à vitesse lente avec seulement un peu d’irrigation. Pour l’attico et l’antrotomie avec des appareils à ultrasons, enlever les plus grandes parties de l’os avec la pointe incurvée dans une technique sous-marine pour prévenir les dommages causés par la chaleur aux os et aux tissus mous. Si le cholestéatome s’infiltre profondément dans l’epitympan antérieur, ou érode l’incus, retirez l’incus, et si nécessaire, la tête de malléus pour enlever entièrement le cholestéatome.

Pour extraire complètement le cholestéatome, effectuez une attico et une antrotomie par étapes avec différents dispositifs, en utilisant des dissecteurs inclinés si nécessaire. Une fois la résection du cholestéatome terminée, effectuer une exploration complète de l’oreille moyenne en mettant l’accent sur les cholestéatomes résiduels et les considérations fonctionnelles avec la plus grande épargne de la muqueuse saine, d’abord en utilisant une lentille à zéro degré, puis une lentille inclinée de 45 degrés. Vérifiez l’espace epitympanique antérieur, le tympan tegmen, l’epitympan postérieur et l’antre jusqu’à la limite postérieure du canal semi-circulaire latéral.

Ensuite, inspectez le rétrotympan, y compris le sinus postérieur, le tympan sinusal, le sinus sous-tympanique et l’hypotympan. Enfin, vérifiez la trompe d’Eustache, le protympan, la cavité supratubaire, le pli tenseur et l’isthme. Rétablir la voie de ventilation en cas d’obstruction du pli tensoriel.

Pour reconstruire la chaîne ossiculaire et le scutum, faites une incision de cinq millimètres en arrière du bord tragus et coupez à travers le cartilage. Ensuite, récoltez un gros morceau de cartilage avec un périchondre des deux côtés. Coupez le morceau de cartilage et de périchondre et effectuez une reconstruction du scutum pour la fermeture des défauts.

Si l’étrier est intact et que l’incus ou la tête du malléus ne sont pas utilisables pour une éventuelle osiculoplastie de tête de malléole ou d’interposition d’incus, utilisez du cartilage à double bloc ou, comme démontré dans ce cas, une prothèse de remplacement ossiculaire partielle. Ensuite, utilisez des éponges gélatineuses résorbables pour sécuriser la reconstruction. En cas de prothèse de remplacement ossiculaire partiel ou total, renforcer la reconstruction à l’aide de cartilage, comme dans ce cas, à l’aide d’une couche de périchondre pressée ou de cartilage.

Ensuite, effectuez une tympanoplastie sous-jacente en utilisant un morceau de cartilage coupé avec un périchondre chevauchant dans la technique de greffe d’île, ou en utilisant le fascia périchondre ou temporalis pour la fermeture du défaut de la membrane tympanique. Si vous utilisez du cartilage, ajoutez du périchondre pour soutenir la construction comme indiqué dans ce cas. Pour la fermeture de la plaie, repositionnez le lambeau tympano-métal et adaptez-le à la courbure externe du conduit auditif.

Éclabousser la membrane tympanique avec des bandes de soie ou selon vos pratiques institutionnelles de taille adéquate pour la couverture des défauts. Enfin, emballez le conduit auditif externe avec des éponges gélatineuses résorbables et la partie externe avec une gaze imbibée d’antibiotique et d’hydrocortisone. Au total, 43 cas consécutifs de cholestéatome endoscopique exclusif ont été analysés pour cette étude.

L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 37,4 ans. Il y a eu 36 cas de première ablation du cholestéatome et sept chirurgies de révision. Le côté gauche a été opéré dans 26 cas et le côté droit dans 17 cas.

Le cartilage a été utilisé comme matériau de greffe dans 38 cas et le fascia dans cinq cas. Le taux d’admission du greffon était de 90,7% avec trois cas de perforations postopératoires. Le suivi moyen était de 17,4 mois, avec 40 cas n’ayant pas de cholestéatome récidivant lors du dernier suivi.

L’écart osseux moyen dans l’air s’est considérablement amélioré, passant de 23,8 décibels avant la chirurgie à 18,2 décibels après la chirurgie. Lors de l’exécution de cette procédure, le plus grand soin doit être appliqué dans l’accès transcanal pour éviter d’endommager l’oreille interne et le nerf facial en utilisant des instruments motorisés tels que le forage osseux et les appareils à ultrasons. Cette approche endoscopique mini-invasive associée à des instruments motorisés permet au chirurgien d’obtenir un accès transcanal plus adapté à d’autres pathologies latérales du crâne.