Prise en charge de l’apophyse uncinée dans la pancréaticoduodénectomie laparoscopique sans contact

Il est très difficile d’éviter les marges chirurgicales positives et le curage ganglionnaire incomplet lorsqu’une tumeur est située dans le processus unciné. Cette étude présente la prise en charge de l’apophyse uncinée dans la pancréaticoduodénectomie laparoscopique sans contact. Les avantages de cette stratégie sont d’assurer l’excision sûre et complète de l’apophyse uncinée et des mésopancréas basée sur une approche artérielle multi-angle.

Cette technique permettra peut-être d’améliorer le taux de résection R-zéro. Pour commencer l’intervention chirurgicale, examinez les surfaces péritonéales et les organes intrapéritonéaux à la recherche de métastases extrapancréatiques potentielles. Obtenez une meilleure exposition en enlevant le plus grand épiploon.

Ensuite, sectionnez le ligament gastro-colique pour ouvrir le petit sac. À l’aide d’un couteau à ultrasons, disséquez le triangle de la vésicule biliaire. Réséquer et sectionner l’artère de la vésicule biliaire et le canal cystique.

Ensuite, retirez la vésicule biliaire et suspendez le foie. Exposer le ligament hépatoduodénal et le hile. Inspectez l’espace entre le col pancréatique et la veine mésentérique supérieure pour évaluer la possibilité d’une résection chirurgicale.

Suspendre le côlon transverse et son mésentère du côté céphalique pour établir une exposition adéquate. En utilisant l’artère iléocolique comme marqueur, ouvrez le mésocôlon transverse, protégeant ainsi l’artère iléocolique et l’artère colique moyenne. Exposez les deuxième et troisième segments du duodénum.

Ensuite, disséquez le long du côté droit de la veine mésentérique supérieure et séparez les deuxième et troisième segments du duodénum du mésocôlon transverse. Exposer le tronc principal de la veine mésentérique supérieure et la veine jéjunale dorsale proximale entre la veine mésentérique supérieure et l’artère mésentérique supérieure. Ensuite, disséquez la veine pancréaticoduodénale inférieure ligaturée.

Pour effectuer l’approche antérieure médiane de l’artère mésentérique supérieure, tirez la veine mésentérique supérieure vers la droite et élargissez le champ opératoire. Exposez la pulsation de l’artère mésentérique supérieure pour déterminer sa trajectoire. Exposer la moitié droite de l’artère mésentérique supérieure.

Ensuite, disséquez à l’extérieur de la gaine artérielle de l’artère mésentérique supérieure sur le bord antérieur droit pour la séparer des mésopancréas pancréatiques. Ensuite, exposez les branches principales de l’artère pancréaticoduodénale inférieure ou de l’artère jéjunale le long du côté droit de l’artère mésentérique supérieure. Effectuer l’approche postérieure gauche.

Placez l’intestin grêle sur le côté droit pour créer de l’espace entre le quatrième segment du duodénum et la veine cave inférieure. Ensuite, disséquez le fascia de fusion pour exposer la veine rénale gauche et établir l’espace postérieur de l’artère mésentérique supérieure. À l’aide d’un scalpel à ultrasons, disséquez soigneusement le ligament de Treitz entre la partie initiale du jéjunum et le mésentère du côlon transverse.

Ensuite, utilisez une agrafeuse pour diviser le jéjunum proximal. Ensuite, placez un cathéter FR8 pour suspendre les côtés dorsaux de l’artère mésentérique supérieure et de la veine mésentérique supérieure. Tirez le cathéter vers le côté supérieur droit pour créer un espace d’exposition adéquat à la face postérieure gauche de l’artère mésentérique supérieure.

Cela facilite la dissection de l’artère sur son plan périadventitiel sur le bord antérieur gauche, et son détachement des mésopancrées. Tracez l’artère mésentérique supérieure jusqu’à la racine le long de la première artère jéjunale. Disséquer l’artère mésentérique supérieure sur son plan périadventitial sur le bord antérieur gauche pour la séparer du mésopancréas pancréatique.

Ensuite, disséquez circonférentiellement l’artère mésentérique supérieure. Disséquer l’artère pancréaticoduodénale inférieure ligaturée. Si la première artère jéjunale est impliquée dans la tumeur, sacrifiez-la.

Séparez complètement l’artère mésentérique supérieure et la veine mésentérique supérieure de l’apophyse uncinée et du mésopancréas. Pour revenir à la région du côlon supérieur, tirez le jéjunum proximal de la dorsale de l’artère mésentérique supérieure vers la droite. À l’aide d’un couteau à ultrasons, révélez la veine gastro-intestinale droite, la veine collatérale droite du côlon et le tronc de la veine mésentérique supérieure.

Ensuite, exposez la veine du tronc gastro-colique de Henle pour déconnecter ses extrémités distales et proximales sur le côté droit du tronc de la veine mésentérique supérieure. Ensuite, à l’aide d’une agrafeuse, divisez l’estomac à une distance de trois à cinq centimètres du pylore. Exposer l’artère hépatique commune au bord supérieur du col pancréatique.

Disséquez le long de l’artère hépatique commune vers le premier hile hépatique pour révéler l’artère hépatique appropriée et l’artère gastrique droite. Ensuite, sectionnez l’artère gastrique droite ligaturée. À l’aide de pinces bouledogue laparoscopiques, occlure temporairement le canal cholédoque séparé.

Ensuite, disséquez le ligament hépatoduodénal. Effectuez une lymphadénectomie le long de l’artère hépatique commune, de la veine porte et de l’artère hépatique appropriée. Enfin, disséquez l’artère gastrique droite ligaturée.

Ensuite, localisez l’artère gastroduodénale à la jonction de l’artère hépatique appropriée et de l’artère hépatique commune. Attachez soigneusement l’artère gastroduodénale avec une suture ou une ligature 5-0 pour réduire le risque d’érosion ou d’hémorragie. Explorez le tunnel entre le col pancréatique et la veine mésentérique supérieure.

Disséquer l’artère pancréatique dorsale ligaturée. Placez deux cathéters FR14 pour bloquer l’apport sanguin du col pancréatique afin de réduire les saignements. À l’aide de ciseaux, disséquez le parenchyme du col pancréatique.

Suturez le point de saignement de la surface de résection avec des sutures 5-0. Après avoir ligaturé et disséqué la première branche gauche de la veine mésentérique supérieure, suspendez la veine splénique pour établir l’exposition. Disséquer l’artère de l’apophyse oncinée ligaturée derrière la veine splénique.

Ensuite, identifiez et conservez l’artère hépatique droite alternative provenant de l’artère mésentérique supérieure de l’artère apophyse non cinée. Enfin, disséquez les branches de la veine porte ligature. À l’aide de la manœuvre de Kocher, coupez les lymphatiques et disséquez le duodénum du rétropéritoine.

Réséquer la tumeur in situ et l’enlever en bloc en suivant les principes oncologiques du no-touch. Utilisez la méthode de Childs pour reconstruire le tube digestif. Effectuez une suture en une seule couche, l’hépaticojéjunostomie, d’un bout à l’autre, à l’aide de sutures résorbables 4-0.

Ensuite, utilisez une endoprothèse interne pour effectuer une pancréaticojéjunostomie de bout en bout du canal à la muqueuse Une tomodensitométrie avec contraste réalisée sur un patient a montré une tumeur à la tête et le processus non ciné du pancréas Les résultats de l’histopathologie ont confirmé un néoplasme mucineux papillaire intracanalaire pancréatique avec un adénocarcinome invasif focal modérément différencié. Il est important de se rappeler que l’apport sanguin à la tête pancréatique et à la région duodénale doit être coupé très tôt dans la procédure. Après cela, la tumeur peut être isolée intacte et la résection peut être réalisée in situ.