Name: Diagnostic multimodal de l’ischémie mésentérique (Vidéo) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-07-21T14:30:00.000+00:00
Duration: 5 min 7 s
Description: Découvrez une approche multimodale combinant échographie et lumière infrarouge pour diagnostiquer l'ischémie mésentérique. Cette méthode non invasive permet un diagnostic précoce et réduit le risque de nécrose intestinale.

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La section sur le lambeau jéjunal libre est le résultat d’un travail avec Akiko Yano, MD, Kochi Medical School.

Une investigation clinique de l’imagerie ICG a été réalisée avec l’approbation du comité d’éthique de la faculté de médecine de Kochi avec le consentement éclairé de chaque patient. Au total, 25 patients ont été inclus, qui ont subi une chirurgie reconstructive à l’aide d’une greffe jéjunale libre à la suite d’une résection d’un cancer du pharynx ou de l’œsophage cervical entre 2011 et 2016. En ce qui concerne les États-Unis, les enregistrements vidéo obtenus en pratique clinique entre 2000 et 2018 ont été examinés. L’approbation éthique a été levée à ce sujet, selon le comité d’examen éthique de l’établissement.
1. Échocardiographie transœsophagienne (TEE)
REMARQUE : L’ET, qui nécessite l’insertion d’une sonde œsophagienne, convient à l’établissement d’un diagnostic ou d’une surveillance dans la salle d’opération ou l’unité de soins intensifs où l’évaluation par tomodensitométrie n’est pas disponible. TEE fournit des informations morphologiques et cinétiques ainsi que l’état de perfusion de l’intestin27,28. Bien que cela nécessite une expertise dans la visualisation de l’AS, ce n’est pas si difficile pour les examinateurs expérimentés de l’aorte cardiaque et thoracique. L’amyotrophie spinale peut être visualisée à l’aide de la sonde TEE (voir le tableau des matériaux) avancée dans l’estomac et du transducteur dirigé vers l’arrière (figure 1A).
<ol><li>Visualisez l’aorte descendante sur l’axe court (plan de balayage 0°), puis avancez la sonde dans l’estomac avec l’image de l’aorte en vue en tournant la sonde dans le sens inverse des aiguilles d’une montre avec une légère antéflexion de la pointe de la sonde pour maintenir la sonde en contact avec la paroi de l’œsophage.</li>
	<li>Si l’image de l’aorte se déplace vers le bas, pliez davantage la pointe de la sonde (Figure 1B).</li>
	<li>Utilisez le mode Doppler couleur pour faciliter l’identification des branches viscérales par le signal d’écoulement, et assurez-vous que l’orifice de l’artère cœliaque apparaît à la position 12 heures de l’aorte abdominale (Figure 1C). Il se divise en deux ou trois artères à quelques centimètres de l’orifice.</li>
	<li>Avancez la sonde d’un pouce plus loin pour que le SMA apparaisse à la position 12-2 heures. REMARQUE : Une flexion vers la gauche de la pointe de la sonde est utile pour faire pivoter l’image et représenter le SMA à la position 12 heures.</li>
	<li>Assurez-vous que la partie distale de l’amyotrophie spinale est située entre le pancréas (veine splénique) et l’aorte abdominale, là où la veine rénale gauche se croise derrière l’amyotrophie spinale.</li>
	<li>Faites pivoter le plan de balayage à 90° pour visualiser la vue grand axe de l’aorte et des branches viscérales. La partie distale de l’amyotrophie spinale peut être évaluée plus facilement (Figure 1D). NOTE : Les figures 1C et D montrent les résultats de l’E dans un cas de chirurgie cardiovasculaire sans ischémie mésentérique.</li>
</ol>2. Abdominale US
REMARQUE : Cette modalité convient pour suspecter ou exclure une ischémie mésentérique chez plusieurs patients souffrant de douleurs abdominales, ainsi qu’un examen physique. Il est utilisé pour évaluer la morphologie et la cinétique de l’intestin et le flux sanguin dans l’AS. La figure 2A montre l’emplacement de la sonde (voir le tableau des matériaux) pour chaque usage.
<ol><li>Utilisez une sonde convexe ou sectorielle avec une gamme de fréquences de 2 à 5 MHz pour faciliter la visualisation et au-dessus de l’évaluation de l’intestin via la paroi abdominale avec une résolution et une sensibilité adéquates. REMARQUE : Utilisez un transducteur avec une plage de fréquences comprise entre 2,5 et 5 MHz pour visualiser les intestins dans l’abdomen avec le réglage de gain maximal sans générer de bruit de fond.</li>
	<li>Placez la sonde sur la paroi abdominale autour du nombril pour visualiser l’intestin (Figure 2B). Trouvez n’importe quelle fenêtre acoustique (flèche jaune) entre les gaz intestinaux (ligne pointillée bleue).</li>
	<li>Vérifiez la taille et le mouvement péristaltique de l’intestin, l’œdème des muqueuses ou la présence d’ascite autour de celui-ci. Ce dernier indique qu’une nécrose intestinale a lieu.</li>
	<li>Pour évaluer l’écoulement de l’AS, la sonde a été placée verticalement au-dessus du niveau du nombril. Trouvez l’AS, qui provient de l’aorte abdominale et se dirige vers la caudale à quelques centimètres près (Figure 2C). NOTE : Les résultats des États-Unis présentés à la figure 2B, C ont été enregistrés chez des personnes en bonne santé.</li>
</ol>3. Imagerie ICG
REMARQUE : Cette modalité convient à l’évaluation de la perfusion des tissus dans le domaine chirurgical.
<ol><li>Préparez le système d’imagerie ICG en suivant les instructions du fabricant (voir le tableau des matériaux).</li>
	<li>Injecter un total de 2,5 mg d’ICG (voir le tableau des matériaux) dissous dans 10 mL d’eau distillée (0,25 mg/mL) dans la ligne veineuse centrale, suivi d’un rinçage avec 10 mL de solution saline (Figure 3A).</li>
	<li>Visualisez l’ICG perfusé dans l’artère mésentérique, puis dans le tissu intestinal exposé (Figure 3B). Elle apparaît généralement environ 10 à 20 s après l’injection. REMARQUE : Les résultats de l’imagerie ICG de la figure 3B ont été enregistrés dans un cas de reconstruction avec un greffon jéjunal libre inscrit dans l’étude ci-dessus.</li>
</ol>4. Spectroscopie proche infrarouge (NIRS)
NOTE : Pour résoudre le problème de la chirurgie plastique et reconstructive (comme mentionné dans la section Introduction), cette étude a proposé l’utilisation du système NIRS, qui a été utilisé en chirurgie cardiovasculaire29 ; cependant, une validation pour confirmer que rSO2 reflète l’état ischémique du jéjunum était nécessaire. Lorsque le lambeau jéjunal a été prélevé, un capteur NIRS a été placé sur le jéjunum, et les changements de rSO2 ont été surveillés lorsque l’artère et la veine ont été clampées, et la perfusion a été reprise après la reconstruction. De plus, des modifications de rSO2 ont été observées pendant 3 jours postopératoires avec le capteur NIRS placé sur la peau du cou. Les procédures recommandées pour évaluer le rSO2 de l’intestin directement dans le champ chirurgical sont décrites ici.
<ol><li>Préparez le système NIRS en suivant les instructions du fabricant (voir le tableau des matériaux) (Figure 4A).</li>
	<li>Utiliser un capteur approprié pour mesurer le rSO2 du tissu en fonction de la profondeur de la région cible à évaluer (Figure 4B). Placez le capteur directement dessus avec un contact léger afin de ne pas appuyer excessivement. NOTE : Cette étude a utilisé un capteur avec une distance entre l’émetteur et le récepteur de 2 cm.</li>
	<li>Vérifiez la valeur rSO2 indiquée à l’écran, mise à jour toutes les 5 s (Figure 4B).</li>
</ol>

L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts concernant ce travail.

L’ischémie mésentérique reste un problème non résolu au-delà du domaine clinique. Pour résoudre un problème aussi courant, une pathologie similaire dans d’autres organes peut être utile pour prendre un indice. Le concept de « cascade ischémique » a été proposé pour l’infarctus aigu du myocarde32, et les anomalies régionales des mouvements de la paroi (hypokinésie, akinésie et dyskinésie) situées au stade précoce de la cascade ont été utilisées comme indicateur de l’infarctus du myocarde au lieu du...

L’ischémie mésentérique aiguë peut mettre la vie en danger si elle n’est pas diagnostiquée et traitée sans délai 1,2 ; Cependant, un diagnostic précoce suivi d’une restauration de la perfusion avant d’évoluer vers une nécrose intestinale, de préférence dans les 4 heures, reste difficile pour plusieurs raisons : (1) l’ischémie mésentérique est causée par de multiples mécanismes et associée à plusieurs maladies prises en charge par différentes spécialités ; (2) il n’y a pas de symptômes, de signes ou de données de laboratoire spécifiques à l’ischémie mésentérique ; et (3) la tomodensitométrie (TDM), l’étalon-or de l’imagerie diagnostique, est trompeuse parce qu’une ischémie peut être présente malgré une artère mésentérique supérieure (SMA) opacifiée2,3,4,5.
Les causes de l’ischémie mésentérique comprennent l’embolie, la thrombose, la dissection ou l’ischémie mésentérique non occlusive (NOMI)3,6. L’embolie est causée par un thrombus cardiogénique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, de dilatation du ventricule gauche ou d’athérome de l’aorte, qui est asymptomatique jusqu’à l’embolisation. Parfois, un thrombus est généré dans l’amyotrophie spinale ou la veine mésentérique supérieure. Il a récemment été démontré que la COVID-19 peut entraîner la formation de thrombus7. Dans la dissection aortique, le lambeau intimal de l’aorte obstrue l’orifice de l’AS, ou la dissection s’étend dans l’AS, et une fausse lumière dilatée comprime la vraie lumière. Parce que cette obstruction est « dynamique », l’ischémie mésentérique se produit même lorsque l’ASA est opacifiée sur la TDM de contraste. Il n’est pas rare que l’ischémie mésentérique apparaisse en même temps que d’autres affections critiques, telles qu’un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde ou une rupture aortique, nécessitant ainsi un diagnostic rapide et précis pour prioriser le traitement. Chez les patients qui subissent une dialyse sanguine pendant des années, l’amyotrophie spinale est souvent rétrécie en raison de calcifications, et le flux sanguin peut être considérablement réduit à la suite d’une chirurgie cardiaque utilisant une circulation extracorporelle ou divers types de stress 8,9,10. Les NOMI peuvent être causés par un apport insuffisant d’oxygène à l’amyotrophie spinale en raison d’une insuffisance cardiaque, d’un arrêt cardiaque ou d’une hypoxémie malgré un brevet SMA 11,12,13. En tenant compte de diverses étiologies et modes d’apparition, non seulement le flux sanguin dans l’AS, mais aussi l’état ischémique de la paroi intestinale doivent être évalués.
Une autre raison du diagnostic tardif est l’absence de symptômes clés ou de signes physiques. La défense devient évidente après la nécrosation de l’intestin. Bien que plusieurs tests de laboratoire, tels que la protéine C-réactive, le lactate, la citrulline ou la protéine de liaison aux acides gras intestinaux, aient été étudiés comme indicateurs potentiels de l’ischémie mésentérique 4,14, aucun test de laboratoire n’a été démontré pour détecter un stade précoce de l’ischémie mésentérique à ce jour15. Bien que la tomodensitométrie soit la modalité d’imagerie diagnostique standard de l’ischémie mésentérique16,17,18, il peut y avoir des erreurs de diagnostic ou des pièges dans la technique de tournage 5,19, et donc une expertise est nécessaire pour un diagnostic précis, ce qui peut nécessiter le transfert du patient vers un autre établissement. De plus, la tomodensitométrie n’est pas disponible pour les patients de la salle d’opération, du service des urgences ou de l’unité de soins intensifs (USI) qui ne peuvent pas être transférés au service de radiologie. Les allergies aux produits de contraste, la toxicité rénale ou l’exposition aux rayonnements limitent également la TDM en tant qu’examen diagnostique initial pour chaque patient souffrant de douleurs abdominales.
L’ischémie intestinale est également problématique pour les chirurgiens plasticiens et reconstructeurs. Lors d’une chirurgie radicale du cancer du pharynx, un lambeau jéjunal libre est utilisé pour reconstruire le pharynx réséqué. Une partie du jéjunum est prélevée à l’aide d’une artère et d’un pédicule veineux, qui est anastomosé aux vaisseaux de la région cervicale, suivie d’une anastomose du lambeau jéjunal vers le pharynx et l’œsophage. Pour confirmer la compétence de l’anastomose vasculaire, une imagerie à l’indocyanine (ICG) a été réalisée en peropératoire (sections 3). Cependant, il arrive que le lambeau se nécrose quelques jours après la chirurgie. Bien que rare, la nécrose par lambeau peut être mortelle si elle n’est pas détectée et traitée sans délai. Ainsi, diverses tentatives de détection de l’ischémie jéjunale ont été développées, telles que l’échographie fréquente (US) pour confirmer le flux sanguin, l’endoscopie répétée pour vérifier la couleur de la muqueuse, ou la désignation d’une partie sentinelle du jéjunum pour surveiller la perfusion, qui est ensuite enterrée par une intervention chirurgicale supplémentaire 20,21,22; Cependant, de telles manœuvres sont difficiles pour les patients et les médecins. D’autres modalités appliquées à l’utilisation clinique pour le diagnostic de l’ischémie intestinale comprennent la tomographie par cohérence optique23, l’imagerie par contraste de chatoiementlaser 24, l’imagerie en champ noir à flux latéral25 et l’imagerie en champ noir incident26. On s’attend à ce que ces modalités prometteuses deviennent largement disponibles grâce à un développement ultérieur.
Compte tenu de la nature de l’ischémie mésentérique, qui touche plusieurs domaines dans diverses situations, il est important d’avoir plusieurs mesures pour la détecter. Cet article propose deux candidats potentiels à cet effet, la lumière US et la lumière proche infrarouge et présente les résultats représentatifs.

<table><tbody><tr><td>Système médical HyperEye</td><td>Mizuho Ikakogyo Co., Ltd.</td><td></td><td>Système d’imagerie ICG utilisé dans la figure 3</td></tr><tr><td>Vert d’indocyanine</td><td>Daiichi Sankyo Co., Ltd.</td><td></td><td>ICG utilisé pour l’imagerie ICG dans la figure 3</td></tr><tr><td>Système TEE</td> Philips <td>Electronics</td><td>iE33</td><td>Système TEE utilisé dans la figure 5</td></tr><tr><td>TOS-96, TOS-OR</td><td>TOSTEC Co.</td><td></td><td>Système NIRS utilisé dans la figure 4</td></tr><tr><td>Système d’échographie</td><td>Hitachi, Co.</td><td>EUB-555, EUP-ES322</td><td>système d’écho utilisé dans la figure 1</td></tr><tr><td>Système d’échographie</td><td>Aloka Co.</td>Système d’écho <td>SSD 5500</td><td>utilisé dans la figure 2</td></tr><tr><td>Vscan</td><td>GE Healthcare Co.</td><td></td><td>Écho de la taille d’une paume utilisé dans la figure 2</td></tr></tbody></table>

diagnostic multimodal de l’ischémie mésentérique

Multimodality Diagnosis of Mesenteric Ischemia

Le diagnostic précoce de l’ischémie mésentérique reste difficile parce que l’ischémie mésentérique ne présente aucun symptôme clé ni signe physique, et aucune donnée de laboratoire n’indique spécifiquement l’état ischémique du tissu intestinal avant le développement de la nécrose. Bien que la tomodensitométrie soit la norme pour l’imagerie diagnostique, elle présente plusieurs limites : (1) des évaluations répétées sont associées à une exposition accrue aux rayonnements et à un risque accru de lésions rénales ; (2) les résultats de la tomodensitométrie peuvent être trompeurs parce que la nécrose se produit parfois malgré les artères mésentériques opacifiées ; et (3) la tomodensitométrie n’est pas nécessairement disponible pendant la période d’or de la récupération des intestins pour les patients dans la salle d’opération ou dans un endroit éloigné de l’hôpital. Cet article décrit un défi pour surmonter ces limitations à l’aide de l’échographie et de la lumière proche infrarouge, y compris des études cliniques. Le premier est capable de fournir non seulement des informations morphologiques et cinétiques des intestins, mais aussi la perfusion des vaisseaux mésentériques en temps réel sans transférer le patient ni l’exposer à des radiations. L’échocardiographie transœsophagienne permet une évaluation précise de la perfusion mésentérique dans la salle d’opération, l’urgence ou l’unité de soins intensifs. Des résultats représentatifs de l’ischémie mésentérique dans sept cas de dissection aortique sont présentés. L’imagerie proche infrarouge avec le vert d’indocyanine permet de visualiser la perfusion des vaisseaux et des tissus intestinaux, bien que cette application nécessite une laparotomie. Les résultats dans deux cas (anévrisme de l’aorte) sont présentés. La spectroscopie proche infrarouge démontre la dette en oxygène dans le tissu intestinal sous forme de données numériques et peut être un candidat pour la détection précoce de l’ischémie mésentérique sans laparotomie. L’exactitude de ces évaluations a été confirmée par des inspections peropératoires et l’évolution postopératoire (pronostic).

TÉ Il y avait deux types de résultats : (1) « type de branche » avec une vraie lumière comprimée dans l’ASA par une fausse lumière élargie sans flux sanguin, et (2) « type aortique » avec le lambeau intimal à l’orifice de l’AS et l’absence de flux sanguin dans l’AS (Figure 5A). Les résultats représentatifs de la TEE de trois cas de nécrose intestinale causée par dissection aortique aiguë sont présentés. Dans un cas du premier type, la lumière réelle de l’ASA a été forteme...

Cet article présente une approche multimodale qui vise à surmonter les limites des méthodes traditionnelles dans la détection de l’ischémie mésentérique et la prévention de la nécrose intestinale. La technique présentée offre une solution prometteuse en combinant l’échographie de pointe avec des technologies de pointe en matière de lumière proche infrarouge.

Diagnostic multimodal de l’ischémie mésentérique

Early diagnosis of mesenteric ischemia remains challenging because mesenteric ischemia presents with no key symptoms or physical findings, and no ...

Ce protocole sera utile pour établir un diagnostic précoce et traiter l’ischémie mésentérique avant de développer une nécrose large. Méthode non invasive sans exposition à l’irradiation ni besoin de produit de contraste. Il peut également être utile pour diagnostiquer l’ischémie mésentérique non obstructive, ainsi que les hernies étranglées.Médecine d’urgence, médecine de soins intensifs, gastro-entérologie, chirurgie digestive, etc. Il peut être difficile pour les débutants de manipuler la sonde T dans l’estomac. Des anesthésistes expérimentés peuvent les aider car cette technique est basée sur la compréhension d’images liées aux manipulations de la sonde.Commencez par visualiser l’aorte descendante sur l’axe court et faites avancer la sonde dans l’estomac tout en gardant l’image de l’aorte en vue. Faites pivoter la sonde dans le sens inverse des aiguilles d’une montre avec une légère anti-flexion de la pointe de la sonde pour un contact continu avec la paroi de l’œsophage. Passez en mode Doppler couleur pour une identification facile des branches viscérales grâce à des signaux de flux.Assurez-vous que l’orifice de l’artère cœliaque apparaît à la position 12 heures de l’aorte abdominale. Avancez la sonde d’un pouce plus loin, en positionnant l’artère mésentérique supérieure ou SMA à la position 12 à deux heures. Faites pivoter le plan de balayage à 90 degrés pour visualiser la vue grand axe de l’aorte et des branches viscérales.Utilisez une sonde convexe ou sectorielle avec une gamme de fréquences de deux à cinq mégahertz pour une visualisation et une évaluation optimales de l’intestin à travers la paroi abdominale. Positionnez la sonde sur la paroi abdominale près du nombril pour visualiser l’intestin. Localisez une fenêtre acoustique entre les gaz intestinaux.Placez ensuite la sonde verticalement au-dessus du niveau naval pour évaluer le flux SMA. Localisez l’amyotrophie spinale provenant de l’aorte abdominale et s’étendant caudalement sur une courte distance. Injectez 2,5 milligrammes d’ICG dissous dans 10 millilitres d’eau distillée dans la ligne veineuse centrale.Faites suivre l’injection d’une solution saline de 10 millilitres. Visualisez l’ICG perfusé dans l’artère mésentérique et le tissu intestinal. Utilisez un capteur approprié pour mesurer la saturation relative en oxygène pour la profondeur tissulaire ciblée.Observez la valeur régionale de saturation en oxygène affichée, qui se met à jour toutes les cinq secondes. Les résultats représentatifs de trois cas de nécrose intestinale causée par dissection aortique aiguë sont présentés. Dans un cas, la lumière réelle de l’ASM a été sévèrement comprimée.Dans le cas d’une malperfusion de type aortique, l’amyotrophie spinale n’avait pas de débit détectable alors que l’artère cœliaque présentait un fort signal de débit. Dans un autre cas, les deux artères ont subi une malperfusion, ce qui a entraîné une absence de circulation sanguine aux endroits respectifs. L’échographie abdominale a révélé une diminution ou l’absence de péristaltisme et de dilatation intestinale.Une thrombose de la veine porte a été observée, caractérisée par un manque de circulation sanguine dans la branche gauche de la veine porte, conduisant à la partie ombilicale, ainsi qu’une hypertrophie de la veine porte extra-hépatique avec un défaut de signal d’écoulement. Dans un cas impliquant un intestin récupéré associé à une dissection aortique aiguë, le flux sanguin dans l’ASA était faible. Cependant, une augmentation du débit dans la direction inverse dans la partie distale de l’artère de la branche a été observée.Lors de la laparotomie, l’intestin présentait un aspect légèrement pâle et un péristaltisme diminué. Après la revascularisation, la couleur et le mouvement se sont améliorés. Lors du clampage artériel, la saturation relative en oxygène est tombée à moins de 60 % dans de nombreux cas, mais s’est rétablie après reperfusion.Après la chirurgie, la saturation relative en oxygène est restée supérieure à 60 % sans nécrose. Le serrage veineux a légèrement réduit la saturation relative en oxygène et a considérablement augmenté l’indice d’hémoglobine. Pendant la chirurgie, l’état de perfusion d’un patient peut changer rapidement et de manière imprévisible.Par conséquent, il est essentiel d’effectuer des évaluations en temps opportun pour s’assurer que l’état du patient est étroitement surveillé et que toutes les interventions nécessaires sont prises rapidement.

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