Name: Prélèvement sous-costal dans la lobectomie robotisée complètement porte (Vidéo) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-04-19T13:10:00.000+00:00
Duration: 4 min 38 s
Description: Découvrez le prélèvement sous-costal trans-diaphragmatique après lobectomie robotisée. Cette technique mini-invasive réduit la douleur postopératoire et améliore le confort du patient par rapport à l'abord intercostal.

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Le protocole de l’étude a reçu l’approbation du comité d’examen institutionnel local (Istanbul Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, approbation n° : 2018/57). Le consentement éclairé écrit du patient a été obtenu pour utiliser les données médicales et la vidéo de l’opération à des fins éducatives et scientifiques. Les réactifs et l’équipement utilisés pour l’étude sont énumérés dans la table des matériaux. La figure supplémentaire 1 illustre les instruments chirurgicaux utilisés dans l’étude.
1. Anesthésie
<ol>
	<li>Effectuer l’anesthésie à l’aide d’un protocole d’induction anesthésique standard (approuvé par l’établissement), qui comprend 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, 0,05 mg/kg de midazolam et 1 à 2 μg/kg de fentanyl.</li>
	<li>Appliquer du thiopental sodique à 6 mg/kg pour l’entretien. Utilisez la ventilation sélective d’un poumon sous anesthésie générale pour chaque patient.</li>
</ol>
2. Positionnement du patient
<ol>
	<li>Pour la stérilisation topique, utilisez une solution de povidone iodée à 10 %.</li>
	<li>Drapez le bras, l’aisselle et la poitrine. Utilisez des feuilles stériles sur le reste du corps pour éviter la contamination.</li>
	<li>Placez chaque patient en position de décubitus latéral.</li>
	<li>Inclinez la table d’opération de 10 à 20 degrés et inversez le Trendelenburg de 5 à 10 degrés.</li>
</ol>
3. Ouverture du port
<ol>
	<li>Ouvrez l’incision du premier port (8 mm) dans le thorax à travers l’espace intercostal médio-axillaire (ICS) 7e-8 e en disséquant le tissu cutané et sous-cutané, pénétrez dans la cavité thoracique, placez le port et utilisez ce port comme port de caméra (7e pour les lobectomies supérieures, 8e pour les lobectomies inférieures) (Figure 1).</li>
	<li>Insérez la caméra thoracoscopique et induisez un pneumothorax avec du CO2 chauffé insufflé dans la cavité thoracique (37 °C, pression/débit <10 mmHg et 8 m/s).</li>
	<li>Utilisez un insufflateur électronique à débit variable pour contrôler la pression de CO2.</li>
	<li>Utilisez la visualisation de la caméra comme guide et ouvrez trois ports supplémentaires dans le 7e-8 e ICS antérieurement (8 mm), axillaire postérieure (12 mm - nécessaire pour l’agrafage vasculaire) et paravertébrale (8 mm).</li>
	<li>Assurez-vous que les distances entre les ports sont d’environ 9 cm pour les deux techniques afin de permettre un fonctionnement fluide du bras robotique.</li>
</ol>
4. Ouverture du port d’accès sous-costal
<ol>
	<li>Effectuez une incision de 15 mm à l’extrémité antérieure de la 11e côte comme port de service.</li>
	<li>Utilisez la cautérisation pour disséquer le tissu sous-cutané.</li>
	<li>Utilisez la visualisation par caméra robotique et disséquez brutalement les aspects inférieurs et postérieurs de la 10e côte pour atteindre le diaphragme.</li>
	<li>Effectuez une dissection contondante à l’aide d’une pince incurvée pour séparer le diaphragme de la paroi thoracique adjacente et diviser le diaphragme de son attache à la 10e côte.</li>
	<li>Utilisez une pince endoscopique à travers l’orifice axillaire postérieur comme guide pour l’insertion intrathoracique de l’orifice d’accès sous-costal (orifice de 15 mm) sans endommager le péritoine.</li>
	<li>Utilisez ce port de service pour l’agrafage, l’aspiration et l’introduction de matériaux tels que la gaze pendant la lobectomie.</li>
</ol>
5. Amarrage
<ol>
	<li>Positionnez le robot à l’arrière du patient.</li>
	<li>Ancrez le robot après avoir ouvert les ports, y compris le port de service.</li>
	<li>Utilisez une pince bipolaire incurvée à travers le port axillaire antérieur.</li>
	<li>Utiliser une pince à travers l’orifice axillaire postérieur. Utilisez une pince à bascule à travers le port paravertébral.</li>
	<li>Assurez-vous que le premier chirurgien prend place à la console du robot et que le deuxième chirurgien est positionné en avant du patient.</li>
</ol>
6. Lobectomie
<ol>
	<li>Effectuer une pneumolyse et explorer la cavité pleurale. Supprimer les adhérences entre la plèvre pariétale et le parenchyme pulmonaire.</li>
	<li>Effectuer un curage ganglionnaire hilaire et un curage ganglionnaire médiastinal.</li>
	<li>Disséquez le ligament pulmonaire inférieur.</li>
	<li>Utilisez une agrafeuse vasculaire endoscopique pour agrafer les artères alimentant le lobe qui sera réséqué.</li>
	<li>À l’aide d’une agrafeuse vasculaire endoscopique, agrafez la veine drainant le lobe qui sera réséqué.</li>
	<li>À l’aide d’une agrafeuse bronchique endoscopique, agrafez les bronches du lobe qui sera réséqué.</li>
	<li>Effectuez la lobectomie nécessaire en fonction de la localisation de la tumeur.</li>
</ol>
7. Prélèvement de l’échantillon sous-costal
<ol>
	<li>Étendez l’orifice de service sous-costal de 15 mm à 3 cm.</li>
	<li>Utilisez l’extracteur d’échantillon à bras unique pour prélever l’échantillon par voie transdiaphragmatique via l’orifice sous-costal (Figure 2).</li>
	<li>Fermer l’ouverture du diaphragme avec des sutures non résorbables (0) par endoscopie.</li>
</ol>
8. Fermeture du port
<ol>
	<li>Insérez un tube thoracique français de taille 24 dans le port de l’appareil photo.</li>
	<li>Gonflez le poumon sous visualisation et assurez-vous que le tube thoracique n’est pas mal placé.</li>
	<li>Suturez l’orifice sous-costal à l’aide de sutures résorbables (2-0) (muscle sous-cutané, tissu sous-cutané et peau).</li>
	<li>Fermez les canaux thoraciques restants avec des sutures résorbables (2-0) (peau).</li>
</ol>
9. Soins postopératoires
<ol>
	<li>Transférer le patient à l’unité de soins postopératoires intensifs.</li>
	<li>Utilisez des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des analgésiques narcotiques et des relaxants musculaires pour la gestion de la douleur postopératoire.</li>
	<li>Évaluez le score de qualité de vie SF pour chaque patient en lui demandant de remplir le formulaire de qualité de vie SF366.</li>
	<li>Retirez le drain thoracique une fois que le drainage de l’air et des fluides a cessé.</li>
</ol>

Removal of Subcostal Specimen After Complete Portal Robotic Lobectomy

<ol><li>Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Skylizard, L., Minnich, D. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Initial+consecutive+experience+of+completely+portal+robotic+pulmonary+resection+with+4+arms%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 142 (4), 740-746 (2011).</li>
<li>Gharagozloo, F., Margolis, M., Tempesta, B., Strother, E., Najam, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+lobectomy+for+early-stage+lung+cancer%3A+report+of+100+consecutive+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases.</a> Ann Thorac Surg. 88 (2), 380-384 (2009).</li>
<li>Veronesi, G., Novellis, P., Voulaz, E., Alloisio, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+surgery+for+lung+cancer%3A+State+of+the+art+and+perspectives%5BTitle%5D)+AND+%22Lung+Cancer%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives.</a> Lung Cancer. 101, 28-34 (2016).</li>
<li>Ninan, M., Dylewski, M. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+robot-assisted+pulmonary+lobectomy+without+utility+thoracotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 38 (2), 231-232 (2010).</li>
<li>Oda, M., Matsumoto, I., Waseda, R., Watanabe, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+lobectomy+via+a+subcostal+trans-diaphragmatic+approach+for+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access lobectomy via a subcostal trans-diaphragmatic approach for lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 16 (2), 211-213 (2013).</li>
<li>Brazier, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Validating+the+SF-36+health+survey+questionnaire%3A+New+outcome+measure+for+primary+care%5BTitle%5D)+AND+%22BMJ%22%5BJournal%5D)">Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care.</a> BMJ. 305 (6846), 160-164 (1992).</li>
<li>Novellis, P., Alloisio, M., Cariboni, U., Veronesi, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Different+techniques+in+robotic+lung+resection%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Different techniques in robotic lung resection.</a> J Thorac Dis. 9, 4315-4318 (2017).</li>
<li>Bready, L. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anesthesia+for+laparoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Rev+Clin+Anesth%22%5BJournal%5D)">Anesthesia for laparoscopic surgery.</a> Curr Rev Clin Anesth. 15, 133-144 (1995).</li>
<li>Yang, M. Z., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Learning+curve+of+robotic+portal+lobectomy+for+pulmonary+neoplasms%3A+A+prospective+observational+study%5BTitle%5D)+AND+%22Thoracic+Cancer%22%5BJournal%5D)">Learning curve of robotic portal lobectomy for pulmonary neoplasms: A prospective observational study.</a> Thoracic Cancer. 12 (9), 1431-1440 (2021).</li>
<li>Yu, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+and+validity+of+double-arm+specimen+extraction+method+after+partial+lung+resection+in+single-port+thoracoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Feasibility and validity of double-arm specimen extraction method after partial lung resection in single-port thoracoscopic surgery.</a> J Thorac Dis. 11 (9), 3769(2019).</li>
<li>Nakano, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extraction+bag+lavage+cytology+during+video-assisted+thoracoscopic+surgery+for+primary+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Extraction bag lavage cytology during video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18 (6), 770-774 (2014).</li>
</ol>

La réduction de la douleur postopératoire chez les patients a été une force motrice pour les chirurgiens pour effectuer des opérations endoscopiques à travers de petites incisions chirurgicales. Un certain degré de lésions du nerf intercostal est inévitable car les agrafeuses, la caméra thoracoscopique et d’autres instruments sont introduits par des thoracoports placés dans les espaces intercostaux. Cependant, la thoracotomie d’utilité, qui endommage le faisceau intercostal, est à l’origine de la plupart des douleurs postopératoires chez les patients qui reçoivent un RAL. De plus, l’insufflation de CO2 ne peut pas être utilisée car l’incision utilitaire est ouverte à l’air de la pièce. En revanche, la technique CPRL ne nécessite pas de thoracotomie d’utilité jusqu’à la fin de la procédure, qui est le point où l’échantillon est retiré. Le CPRL a été peu signalé dans la littérature publiée car il n’est pas largement utilisé en raison de la nécessité d’une expérience accrue du chirurgien sur console robotique et d’un coût plus élevé par rapport au RAL.
Les avantages les plus importants de la CPRL comprennent l’utilisation d’un quatrième bras robotique postérieur supplémentaire pour permettre aux chirurgiens de console de rétracter le poumon par eux-mêmes et l’utilisation de l’insufflation chaude de CO2 pour augmenter la taille du champ opératoire. L'aide du chirurgien pour rétracter le poumon n'est pas nécessaire en raison de l'inclusion du quatrième bras robotique supplémentaire. De plus, l’utilisation de l’insufflation de CO2 facilite significativement la résection pulmonaire. Il prolonge la vue intrathoracique en abaissant le diaphragme et en comprimant le parenchyme. La pression atmosphérique d’insufflation de CO2 facilite la dissection hilaire et le détachement des adhérences pleurales ; Son insufflation chauffée réduit les interférences visuelles causées par la cautérisation endoscopique. Dans le cas d’un déplacement sélectif du tube, l’utilisation de l’insufflation de CO2 protège l’espace de travail chirurgical en empêchant le gonflage pulmonaire ; Il présente également les avantages potentiels de minimiser la douleur postopératoire et de réduire la perte de sang7. Bien qu’une pression d’insufflation de CO2 plus élevée offre une meilleure vue, nous ne l’avons pas utilisé avec une pression supérieure à 10 mmHg en raison du risque d’hypercarbie8. L’insufflation de CO2 ne peut être utilisée que dans les approches chirurgicales portales.
L’ablation de l’échantillon pose un défi dans la CPRL, contrairement à la RAL, car il n’y a pas d’incision ouverte pour extraire le matériel de lobectomie réséqué. Selon les études rapportées, dans la plupart des centres qui pratiquent la CPRL, les échantillons sont retirés en élargissant le port antérieur à au moins 3 cm après la résection pulmonaire terminée, et l’insufflation de CO2 n’est plus nécessaire9. Ninan et al.4 ont rapporté que l’extraction peut être effectuée par une incision transdiaphragmatique sous-costale sans élargir les orifices placés dans l’ICS. Ils ont présenté une méthode pour réaliser une lobectomie pulmonaire assistée par robot sans thoracotomie d’utilité, en combinaison avec l’approche trans-diaphragmatique, où ils ont pratiqué une incision trans-diaphragmatique sous-costale pour permettre l’accès à la cavité pleurale. Dans notre établissement, les deux techniques d’ablation ont été réalisées chez des patients consécutifs ; Nous avons ensuite analysé comparativement ces données pour déterminer si l’élimination transdiaphragmatique est nécessaire.
L’ablation de l’échantillon à l’aide d’une incision transdiaphragmatique sous-costale présente plusieurs avantages. Tout d’abord, il évite l’accès intercostal thoracotomie et traumatise un seul appareil neuronal intercostal. Il est bien connu que l’extraction intercostale, même sans écartement des côtes, peut provoquer des douleurs et des lésions nerveuses chroniques. Dans cette étude, les scores de qualité de vie postopératoire étaient similaires, mais la douleur postopératoire était significativement moindre dans le groupe de prélèvement d’échantillon sous-costal. On peut affirmer que presque tous les patients du groupe A ont déclaré qu’ils avaient une douleur localisée au site d’incision de leur utilité, tandis que les patients du groupe B n’ont pas spécifié d’emplacements de port particuliers, y compris l’incision sous-costale. La région antérieure de la paroi abdominale a une structure tissulaire lâche contrairement à celle de l’ICS, et à notre avis, les patients ne ressentent pas de douleur localisée dans la zone du port sous-costal en raison de sa nature laxiste.
Deuxièmement, cette technique évite toute restriction des structures osseuses, ce qui peut limiter l’extraction de grosses tumeurs. L’espace intercostal (ICS) est confiné par deux costae adjacentes, ce qui complique l’ablation des tumeurs de plus de 4 cm et des échantillons à grande échelle. La compression par l’ICS peut provoquer une distorsion de l’échantillon, une déformation et des dommages à l’endobag10. De plus, les tumeurs pulmonaires plus grandes que l’ICS présentent un risque de déversement de cellules cancéreuses lors de l’extraction d’échantillons de la cavité thoracique, entraînant une contamination des cellules cancéreuses. Ce risque peut augmenter avec des tumeurs plus grandes car l’échantillon de tumeur à l’intérieur du sac est comprimé par l’ICS11. Dans cette étude, des lésions de l’endobag ont été observées à plusieurs reprises dans le groupe A. Dans certains cas, des produits lubrifiants, tels que le catagel, ont été utilisés pour faciliter le passage en douceur de l’endobag à travers l’ICS. Dans le groupe B, il n’y a eu aucune difficulté à extraire des spécimens, quelle que soit leur taille. La structure relâchée du tissu sous-costal permet à la région de l'orifice de service de se desserrer lorsque le chirurgien pousse l'extracteur vers l'extérieur. De plus, en l’absence d’insufflation de CO2 , le diaphragme aide à extraire l’échantillon en poussant l’endobag par le bas. Cette technique peut être la méthode d’extraction la plus pratique, en particulier pour les échantillons de pneumonectomie ou de bilobectomie.
Néanmoins, l’ablation de l’échantillon à l’aide d’une incision transdiaphragmatique sous-costale présente également certains inconvénients. Tout d’abord, le chirurgien thoracique passe plus de temps que d’habitude pendant la période d’amarrage en raison de la dissection du diaphragme. Une fois que le chirurgien a inséré la caméra et d’autres ports, le diaphragme est exploré à l’aide de l’insufflation de CO2 . L'insufflation de CO2 abaisse la pression d'air du diaphragme afin que le chirurgien puisse explorer l'attache du diaphragme à la 10e côte. Après avoir effectué une dissection cautérisée endoscopique, le plan pré-péritonéal est divisé. Une incision du port sous-costal de 15 mm est pratiquée à l’extrémité antérieure de la 11e côte, ce qui correspond à la dissection endoscopique du diaphragme. Bien que ce port de 15 mm agisse comme un port de service tout au long de l’opération, nous l’étendons à 3 cm après la résection pulmonaire. Par la suite, l’orifice de service sous-costal agit comme un orifice d’extraction. Dans cette étude, le temps d’amarrage était significativement plus long dans le groupe B, alors qu’il n’y avait pas de différence significative entre les groupes en termes de temps de fonctionnement.
Deuxièmement, si le chirurgien thoracique prévoit de retirer l’échantillon par incision transdiaphragmatique sous-costale, qui agira comme un port de service lors de la résection anatomique, des instruments de plus grande taille sont nécessaires car les instruments endoscopiques de taille normale ne sont pas assez longs pour effectuer des lobectomies supérieures. De longues endoagrafeuses roticulées, qui augmentent d’ailleurs les capacités de rotation, et des pinces sont nécessaires pour encercler les structures anatomiques. Néanmoins, ils ne sont pas obligatoires lors de la réalisation de lobectomies moyennes ou inférieures. Dans cette étude, les lobectomies supérieures n’ont pas été réalisées à l’aide de cette méthode sans acquérir de longs endoagrafeurs et des pinces.
La douleur postopératoire était moindre avec l’extraction sous-costale, mais les avantages potentiels en termes de douleur pourraient également être compensés par des complications telles que des hernies diaphragmatiques/plaies si l’intégrité du péritoine est perturbée lors de l’ouverture du port de service transdiaphragmatique. Dans cette étude, de telles complications n’ont pas été observées car le péritoine n’a été compromis dans aucun des cas. De plus, le pneumopéritoine et les lésions hépatiques peuvent être des complications théoriques.
Cette étude présentait plusieurs limites. Tout d’abord, un nombre limité de patients ont été inclus dans les deux groupes en raison de la conception à établissement unique. De plus, l’étude était de nature rétrospective. Les patients nécessitant une lobectomie en manchon n’ont pas bénéficié d’une chirurgie robotique en raison de capacités limitées. Comme le groupe de patients était limité ici, les anciens patients (cas traités dans les premiers stades de la courbe d’apprentissage) ont été inclus dans les deux groupes. Cela aurait permis d’obtenir une comparaison plus précise des temps de fonctionnement.
En fin de compte, on peut supposer que la réalisation d’une incision transdiaphragmatique sous-costale n’est pas un processus compliqué, bien qu’elle prolonge considérablement le temps d’amarrage. Bien que l’expérience actuelle soit basée sur un petit groupe d’étude, le prélèvement de l’échantillon par l’incision transdiaphragmatique sous-costale après CPRL est potentiellement utile, présente plusieurs avantages et constitue une méthode pratique, réalisable et sûre.

Une lobectomie robotique complètement portale à quatre bras, appelée CPRL-4, a été décrite pour la première fois par Cerfolio et al.1. CPRL-4 représente une méthode améliorée de lobectomie robotisée, utilisant un quatrième bras robotique et l’insufflation de CO2, contrairement à la lobectomie assistée par robot (RAL). Cette configuration facilite une meilleure visualisation de la cavité intrathoracique grâce à une déflation pulmonaire accrue2. Le CPRL-4 offre une précision accrue et une dextérité accrue.
La chirurgie robotique est une innovation dans le domaine de la chirurgie thoracique. Au fur et à mesure que les chirurgiens accumulent de l’expérience, ils affinent les techniques existantes pour assurer une application optimale. La CPRL, souvent considérée comme une version raffinée et modifiée de la RAL, utilise une thoracotomie utilitaire sans propagation des côtes dès le début de la chirurgie. La RAL est considérée comme une technique robotique moins complexe que la CPRL, car elle permet une sensation tactile du tissu, une palpation, un accès confortable au champ de dissection à l’aide d’instruments chirurgicaux traditionnels si nécessaire, une incision rapide de la thoracotomie et un contrôle plus facile de l’hémorragie en cas de saignement vasculaire. De plus, l’extraction de l’échantillon est moins litigieuse en raison de la présence de l’utilité thoracotomie3.
Bien que la résection pulmonaire soit généralement réalisée à l’aide d’une méthode porte complète, l’extraction de l’échantillon implique généralement une thoracotomie intercostale. Pour atténuer les dommages potentiels associés à cette approche, nous proposons une méthode sous-costale pour extraire le matériel réséqué selon les procédures CPRL-4 4,5. Une incision transdiaphragmatique sous-costale permet d’accéder à la cavité pleurale pour le prélèvement de l’échantillon. Il est essentiel de déterminer l’emplacement optimal pour l’extraction de l’échantillon, car les voies intercostales et sous-costales peuvent être des voies d’extraction potentielles après une lobectomie robotique ou vidéo-thoracoscopique.
Cette étude visait à analyser et à comparer ces deux techniques de prélèvement d’échantillons sur la base d’une expérience pratique. À notre connaissance, aucune étude comparative sur ce sujet n’a été rapportée à ce jour. Les procédures CPRL-4 pour les néoplasmes pulmonaires effectuées par une seule équipe chirurgicale dans un seul établissement sont incluses pour étudier l’efficacité et la faisabilité de l’ablation transdiaphragmatique sous-costale des échantillons.

<table><tbody><tr><td>Endoscope da Vinci Xi avec caméra, 8 mm, 0</td><td>Chirurgie intuitive</td><td>470027</td><td>La caméra du robot da Vinci Da</td></tr><tr><td>Vinci X<img alt="Equation 1 » src=" style="margin : auto ; "> Trocart robotique</td><td>Da Vinci</td><td>F13574</td><td>Utilisé pour les instruments Da Vinci</td></tr><tr><td>Endo GIA Ultra Agrafeuse</td><td>Covidien</td><td>EGIAUSTND</td><td>Utilisé pour l’agrafage</td></tr><tr><td>Endobag</td><td>Medtronic</td><td>US150152</td><td>Utilisé pour l’extraction d’échantillons</td></tr><tr><td>Aspirateur endoscopique</td><td>Safir Health Medical</td><td>680395</td><td>Utilisé pour l’aspiration</td></tr><tr><td>EndoWrist Maryland Pince</td> <td>bipolaireIntuitive Surgery</td><td>470172</td><td>Utilisé pour la dissection</td></tr><tr><td>EndoWrist Prograsper</td><td>Intuitive Surgery</td><td>470068</td><td>Utilisé pour la préhension</td></tr><tr><td>EndoWrist Tip-Up</td><td>Intuitive Surgery</td><td>470092</td><td>Utilisé pour la préhension</td></tr><tr><td>Insufflation Tubing Set</td><td>Storz</td><td>31210</td><td>Utilisé pour l’insufflation chaude de CO2</td></tr><tr><td>Medtronic Port 15 mm</td><td>Medtronic</td><td>US150477</td><td>Utilisé pour le port sous-costal</td></tr><tr><td>SPSS Statistics&amp;nbsp ;</td><td>IBM</td><td>SPSS Inc., ver 22.0, IBM, Chicago</td><td></td></tr><tr><td>Cartouche d’agrafeuse</td><td>Covidien</td><td>EGIA45CTAWM</td><td>Utilisée pour l’agrafage</td></tr><tr><td>Pince chirurgicale</td><td>Lawton</td><td>D1755</td><td>Utilisée pour le clampage</td></tr><tr><td>Chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo Pince</td><td>Medtronic</td><td>173030</td><td>Utilisée pour la préhension</td></tr></tbody></table>

prélèvement sous-costal dans la lobectomie robotisée complètement porte

Subcostal Specimen Removal in Completely Portal Robotic Lobectomy

La technique de lobectomie robotique complètement portale (CPRL-4) est de plus en plus privilégiée pour les procédures de lobectomie en raison de ses avancées par rapport à la lobectomie assistée par robot traditionnelle (RAL). Le CPRL-4 intègre un quatrième bras robotique et l’insufflation de CO2, ce qui permet une meilleure visualisation dans la cavité intrathoracique grâce à une déflation pulmonaire accrue. Bien que le CPRL-4 permette efficacement la résection pulmonaire, l’extraction d’échantillons nécessite généralement une thoracotomie intercostale, ce qui peut présenter des risques. Pour remédier aux dommages potentiels associés à cette méthode, nous avons introduit un port d’accès transdiaphragmatique sous-costal pendant la résection, puis nous l’avons élargi pour le retrait de l’échantillon après la lobectomie. Cette étude a évalué l’efficacité et la faisabilité de cette approche de prélèvement d’échantillon transdiaphragmatique sous-costal après des procédures CPRL-4 pour les tumeurs malignes pulmonaires, toutes réalisées par une seule équipe chirurgicale. Les résultats suggèrent que l’ablation de l’échantillon sous-costal après l’administration de CPRL-4 offre plusieurs avantages, notamment un risque réduit de complications liées à la thoracotomie, ce qui en fait une méthode pratique, réalisable et sûre. Cette innovation a le potentiel d’améliorer considérablement les résultats et les soins aux patients dans les chirurgies de malignité pulmonaire.

De janvier 2014 à janvier 2023, des informations provenant de 150 patients ayant subi une chirurgie thoracique robotisée ont été recueillies et analysées de manière rétrospective. Les patients non éligibles à la chirurgie robotisée étaient ceux présentant une atteinte médiastinale suspectée des ganglions lymphatiques (N2), des tumeurs au niveau du bronche lobaire, une atteinte de la paroi thoracique nécessitant une résection costale, ainsi que ceux nécessitant une ré-thoracotomie.
Parmi les 150 patients ayant subi une chirurgie thoracique robotisée, 106 ont bénéficié d'une résection pulmonaire anatomique dans notre établissement. Les 20 premiers patients ont été opérés par lobectomie assistée par robot (RAL), tandis que les 86 patients consécutifs suivants ont été opérés par lobectomie robotisée avec incision sous-costale trans-diaphragmatique (CPRL-4). Ces 86 cas de CPRL ont été analysés et répartis en deux groupes : les patients dont les prélèvements ont été retirés de manière traditionnelle via une thoracotomie d'accès intercostale (groupe A, n = 32) et les patients consécutifs dont les prélèvements ont été retirés via une incision sous-costale trans-diaphragmatique (groupe B, n = 54). Dans le groupe A, après la résection pulmonaire, le port antérieur a été élargi en une thoracotomie d'accès intercostale de 3 ou 4 cm afin d'extraire le prélèvement de la cavité thoracique.
L'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, les comorbidités, le type de chirurgie, la durée de l'opération, les pertes sanguines, le taux de conversion, la durée d'hospitalisation et les taux de complications postopératoires ont été passés en revue rétrospectivement et analysés de manière descriptive. La durée de l'intervention de chaque patient a été documentée comme le temps total d'arrimage, le temps à la console et la durée de fermeture. Le temps d'arrimage a été défini comme la période comprise entre l'incision initiale (incluant l'ouverture de tous les ports, y compris le port d'assistance) et le moment où le chirurgien a pris place à la console. Le temps à la console a été défini comme la durée entre le moment où le chirurgien s'est assis à la console et celui où le matériel résecté a été retiré et où les bras robotiques ont été désarrimés du patient, après le contrôle des saignements et des fuites d'air. La conversion a été définie comme une thoracotomie avec écartement des côtes après le désarrimage du robot.
Dans notre clinique, les scores de douleur étaient systématiquement enregistrés depuis le début des résections pulmonaires mini-invasives. Les niveaux de douleur des patients inclus dans l'étude étaient évalués régulièrement toutes les 6 heures, à partir du premier jour suivant l'opération. L'échelle visuelle analogique (EVA) a été utilisée pour mesurer les scores de douleur des patients, où 0 correspond à l'absence de douleur et 10 à la douleur la plus intense ressentie par le patient. Les scores de douleur des patients ont été calculés sur trois jours consécutifs après l'intervention. De plus, le score de qualité de vie SF-36 a été utilisé pour évaluer la qualité de vie du patient durant le premier mois suivant l'opération6.
Des statistiques descriptives, incluant les moyennes, les médianes, les écarts types, les valeurs maximales, les valeurs minimales, les fréquences et les pourcentages, ont été utilisées. La distribution des variables a été évaluée à l’aide de tests de Kolmogorov-Smirnov. Les tests de Mann-Whitney U ont été utilisés pour comparer les données quantitatives, tandis que les tests du Chi-deux ont été employés pour comparer les données qualitatives. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS Statistics.
L'âge médian des patients était de 64 ans (intervalle : 50-72 ans), dont 54,6 % étaient de sexe masculin (n = 47). Des comorbidités comprenant une maladie coronarienne, une hypertension artérielle, une obésité et un diabète ont été observées chez 26 patients (30,2 %). Une médiastinoscopie cervicale a été réalisée chez 41 patients (47,7 %) et une EBUS chez 14 patients (16,3 %). Les résections chirurgicales comprenaient des lobectomies supérieures droites (25,6 %, n = 22), inférieures droites (32,6 %, n = 28), supérieures gauches (22,1 %, n = 19) et inférieures gauches (19,8 %, n = 17). Sept patients (8,1 %) ont nécessité une conversion en raison d'un saignement artériel survenu pendant la résection robotique. Aucun décès postopératoire n'a été observé. Le stade pathologique comprenait les stades I (n = 34), II (n = 41) et III (n = 11), respectivement chez 39,5 %, 47,7 % et 12,8 % des patients. Trente et un patients (36 %) ont présenté des complications, notamment une fibrillation auriculaire (n = 12), une pneumonie postopératoire (n = 10) et des fuites aériennes prolongées (n = 9). La durée moyenne d'hospitalisation était de 6,36 ± 2,4 jours (intervalle : 3-14 jours). La perte sanguine estimée moyenne était de 245,5 ± 60,5. Aucun cas d'hypercapnie ou d'acidose postopératoire dû à l'insufflation de CO2 n'a été détecté.
Aucune différence statistiquement significative n'a été observée concernant l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, les comorbidités, les complications, la durée d'hospitalisation, le séjour en unité de soins intensifs (USI), l'évaluation adéquate du stade ganglionnaire, le côté ou la taille de la tumeur, le type de résection pulmonaire et la perte sanguine estimée en peropératoire entre les groupes A et B (Tableau 1). Aucun patient n'a nécessité un séjour postopératoire en unité de soins intensifs supérieur à 24 heures. La taille moyenne de la tumeur était plus importante dans le groupe B que dans le groupe A (3,2 ± 1,8 contre 2,62 ± 1,1) (p &gt; 0,05). Le temps moyen de raccordement était significativement plus élevé dans le groupe B que dans le groupe A (26,2 ± 5,3 contre 17,8 ± 4,1) (p = 0,001). Bien que le temps moyen passé en console fût plus court, la durée opératoire était plus longue dans le groupe B que dans le groupe A, ces différences n'étaient pas statistiquement significatives (p &gt; 0,05). En ce qui concerne la douleur postopératoire précoce, les scores de douleur étaient significativement plus faibles dans le groupe B par rapport au groupe A (Tableau 2) (p &lt; 0,05). La durée moyenne de suivi clinique était de 26,4 ± 12,3 mois (intervalle : 3 à 44 mois). Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes en ce qui concerne l'évaluation de la qualité de vie au premier mois postopératoire selon le score de qualité de vie SF36 (Tableau 3).
<img alt="Schéma de marquage chirurgical du tronc pour la planification d'une intervention médicale, montrant les lignes d'incision et les légendes." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figure 1"> 
Figure 1 : Localisation des ports robotiques et incision du port d'accès sus-costal trans-diaphragmatique. Localisations des ports marquées préopératoirement sur le patient subissant une LRPC. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig01large.jpg" target="_blank">Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.</a>
<img alt="Schéma d'une incision sagittale dans une procédure de dissection artérielle illustrant le trajet chirurgical." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figure 2"> 
Figure 2 : Illustration de l'incision transdiaphragmatique sous-costale. Une illustration montrant la relation entre le port sous-costal et le diaphragme. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig02large.jpg" target="_blank">Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.</a>
Tableau 1 : Données comparatives sur le groupe A et le groupe B. m : test de Mann-Whitney U, X² : test du chi-deux, RUL : lobectomie supérieure droite, RLL : lobectomie inférieure droite, LUL : lobectomie supérieure gauche, LLL : lobectomie inférieure gauche. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%201.xlsx" target="_blank">Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.</a>
Tableau 2 : Comparaison de la douleur postopératoire précoce entre les groupes. EVA : échelle visuelle analogique, m : test de Mann-Whitney-U. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%202.xlsx" target="_blank">Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.</a>
Tableau 3 : Évaluation de la qualité de vie à 1 mois postopératoire selon le score de qualité de vie SF36. m : test de Mann-Whitney U. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%203.xlsx" target="_blank">Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.</a>
Figure supplémentaire 1 : Les instruments chirurgicaux utilisés dans l'étude. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/aletler.zip" target="_blank">Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.</a>

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