Évaluation échocardiographique à l’aide d’un examen subxiphoïde uniquement pour les patients hypotendus

Ce projet étudie l’utilisation de l’échographie focalisée au point de service, ou POCUS, dans l’évaluation des patients atteints d’hypotension artérielle, ainsi que son utilisation dans la prise en charge des patients. Le POCUS est une vaste catégorie, et il existe de nombreuses techniques différentes, qui pourraient théoriquement être utilisées pour chaque patient. Dans de nombreux cas, on sait relativement peu de choses sur l’examen optimal.

Nos données d’observation suggèrent que l’utilisation d’un examen POCUS simplifié basé sur un protocole constitue un ajout significatif aux soins au chevet des patients hypotendus, périopératoires et chirurgicaux en soins intensifs.

L’idée clé de ce protocole est que, pour la plupart des patients de cette population et la plupart des examinateurs, une approche simplifiée, basée sur des modèles, ne nécessitant qu’une didactique courte et standardisée est suffisante.

L’avantage de ce protocole est que, s’il ne nécessite pas de connaissances approfondies en échographie ou une longue formation didactique, une grande variété de cliniciens et de stagiaires peuvent effectuer ces examens avec compétence.

[Instructeur] Pour commencer, appuyez sur le bouton d’alimentation pour allumer l’appareil à ultrasons. Appuyez sur le bouton Sonde situé en bas à gauche de l’écran et sélectionnez Adult Cardiac, comme préréglage de la sonde. Assurez-vous que le marqueur apparaît dans le coin supérieur droit de l’écran, conformément à la convention de cardiologie. Utilisez le curseur sur le côté droit de l’écran pour régler la profondeur à 21 centimètres. Appuyez sur le bouton Qualité d’image situé à gauche de l’écran et assurez-vous que la fréquence est réglée sur la fréquence la plus basse de la sonde, généralement deux mégahertz. Appuyez sur le bouton TGC et assurez-vous que la compensation de gain de temps est activée. Augmentez le gain lointain pour améliorer l’image dans le champ lointain. Appliquez du gel à ultrasons sur le transducteur. Positionnez le patient en position couchée. Pour effectuer l’acquisition de la vue cardiaque sous-costale à quatre chambres, placez la sonde deux centimètres en dessous de l’apophyse xiphoïde avec le marqueur tourné vers la gauche du patient, correspondant à la position trois heures. Piégez un petit pli cutané à l’aide de la sonde pour assurer un bon contact avec la peau. Inclinez la queue de la sonde vers la caudale et vers la droite du patient pour l’aligner avec le cœur, en sortant légèrement du plan axial pour diriger le faisceau d’échographes céphalade, et vers la gauche du patient. Un segment du foie doit apparaître dans la partie superficielle de l’image pour confirmer l’alignement. Ensuite, pour acquérir la veine cave inférieure sous-costale, ou IVC, retirez entièrement la sonde de la zone sous-costale et faites-la pivoter de manière à ce que le marqueur pointe la céphale. Repositionnez la sonde au même endroit sous-costal que celui utilisé pour la vue cardiaque, mais avec cette nouvelle orientation pour visualiser la VCI. Ajustez le gain à l’aide du curseur de gain, de sorte que le sang apparaisse noir. L’aorte sera immédiatement à la gauche du patient de la VCI. Identifiez à la fois la VCI et l’aorte avant toute mesure de la VCI, afin d’éviter toute erreur d’identification. Inclinez la sonde en déplaçant la queue de la sonde vers la droite du patient pour diriger légèrement le faisceau vers la gauche du patient. À partir de la position aortique, la vue sous-costale à court axe peut être obtenue en option. Pour les vues échographiques du poumon supérieur, placez la sonde dans le deuxième espace intercostal au niveau de la ligne médio-claviculaire droite, avec le marqueur en position 12 heures. Appliquez une légère pression ou faites glisser la sonde verticalement pour minimiser l’ombrage des nervures qui obscurcit la vue. Visualisez clairement la plèvre en inclinant légèrement la queue de la sonde vers le bas pour correspondre à la courbure naturelle de la paroi thoracique, en vous assurant que le faisceau d’ultrasons la frappe perpendiculairement. Ajustez le gain de sorte que les espaces aériens du parenchyme pulmonaire apparaissent noirs. Pour les vues échographiques pleurales, placez la sonde sur la ligne axillaire médiane droite dans le même plan horizontal que la vue cardiaque sous-xiphoïde. Orientez la sonde avec le marqueur en position 12 heures. Ensuite, inclinez la sonde pour diriger le faisceau plus vers l’arrière, et identifiez le foie et le diaphragme, qui doivent apparaître comme une bande hyperéchogène incurvée. Inclinez la queue de la sonde vers l’avant, pour visualiser la surface antérieure de la colonne vertébrale, apparaissant comme une ligne hyperéchoïque au bas de l’écran. Identifiez le poumon, qui doit projeter une grande ombre acoustique, balayant de gauche à droite avec inspiration. Ensuite, repositionnez la sonde sur la ligne axillaire postérieure gauche dans le même plan horizontal que la vue cardiaque sous-costale avec le marqueur en position 12 heures. Identifiez la rate et l’hémidiaphragme gauche au-dessus de la rate, apparaissant comme une ligne hyperéchogène brillante. Évaluez la VCI sur deux critères majeurs, le diamètre et la pliabilité inspiratoire. Sur la base de ces deux caractéristiques, classez les patients dans l’une des trois catégories suivantes : faible retour veineux, écoulement direct ou aucune des catégories ci-dessus. Pour l’interprétation des images cardiaques sous-costales, évaluer le péricarde pour le liquide péricardique non trivial, défini comme un épanchement supérieur à 10 millimètres visible sur toute la systole et la diastole. Évaluer la taille et la fonction du ventricule droit par inspection, en confirmant qu’il semble suffisamment plus petit que le ventricule gauche et qu’il y a une bonne kinésie. Évaluez le septum interventriculaire pendant la diastole pour détecter une déviation vers le VG, une rupture ou une hypertrophie, puis évaluez le ventricule gauche pour une dilatation, un épaississement ou un dysfonctionnement systolique visuellement apparent. Pour interpréter les images des poumons supérieurs, déterminez la présence de lignes A et de lignes B dans les poumons droit et gauche. Évaluer la présence d’un glissement pulmonaire, qui se manifeste par un mouvement latéral des deux couches pleurales pendant la respiration. Pour l’interprétation des images pleurales, évaluer l’épanchement pleural s’il est présent. Enfin, évaluez la présence d’une consolidation ou d’une atélectasie, observée sous la forme d’une tache hyperéchogène dans le parenchyme pulmonaire, ou indirectement, via un signe de la colonne vertébrale, ou d’une perte du rideau d’espace aérien. Cette figure présente un schéma de plusieurs CVI ou phénotypes cardiaques courants, ainsi que des processus pathologiques associés et des scénarios cliniques. Un profil échographique hémodynamique a permis de différencier les types de chocs en fonction de la taille cardiaque, de la contractilité et de l’apparence inférieure de la veine cave. Un ventricule gauche dilaté et mal contracté avec une VCI pléthorique indiquait un choc cardiogénique. Une hypertrophie ventriculaire droite isolée avec un ventricule gauche normal suggérait une insuffisance ventriculaire droite aiguë ou chronique, telle que l’hypertension pulmonaire ou le SDRA. Une VCI pléthorique avec une taille ventriculaire gauche normale a révélé des causes de choc obstructif, comme une tamponnade ou un pneumothorax.