Stéréoélectroencéphalographie guidée par robot pour la surveillance de l’épilepsie invasive

[Narrateur 1] Bienvenue dans notre vidéo sur la stéréoélectroencéphalographie guidée par robot pour le suivi de l’épilepsie invasive. L’EEG stéréo, ou SEEG, a été mis au point par le Dr Jean Bancaud et Talairach dans les années 1960 à Paris. Cette méthode fait référence à l’implantation stéréotaxique d’électrodes intracérébrales selon une méthodologie anatomo-électro-clinique, qui a donné naissance au concept de prélèvement et d’enregistrement à partir de réseaux dans le cerveau lors de crises d’épilepsie. Cela a donné une perspective tridimensionnelle et souligne maintenant notre capacité à échantillonner l’évolution dynamique spatio-temporelle des événements de crise à travers des électrodes EEG intracérébrales. Avec la superposition de l’imagerie vasculaire, ainsi que la grille de Talairach, comme illustré par l’Atlas Szikla, il devient clair et impératif que des méthodes stéréotaxiques minutieuses soient importantes pour l’implantation en toute sécurité d’électrodes dans des cibles prévues le long de trajectoires qui minimisent les lésions aux vaisseaux superficiels et profonds. Quelques mots sur la planification du SEEG. Ici, à la Cleveland Clinic, nous adhérons à l’école française d’épileptologie selon l’époque Talairach et Bancaud. Les apostrophes dans nos cartes d’implantation désignent le côté gauche, par exemple, A premier par opposition à A. Nous réalisons conventionnellement des implantations à l’aide d’électrodes orthogonales. Nous tenons à souligner que la trajectoire est aussi importante que les cibles visées pour mieux comprendre la dynamique du réseau. Aussi, régions d’intérêt particulières. Par exemple, l’insula, ou la région frontale orbitaire postérieure, peut nécessiter des trajectoires obliques pour l’implantation. Et enfin, il convient de noter que les trajectoires à risque, par exemple l’insula, peuvent toujours être réalisées par des chirurgiens spécifiquement formés à la méthode généralement dans des centres d’épilepsie expérimentés. Notamment, le nombre d’électrodes utilisées doit échantillonner l’hypothèse anatomo-électro-clinique formulée par une équipe multidisciplinaire complète de l’épilepsie. Et donc, à titre d’exemple, cela peut aller de 12 à 20 électrodes environ. Ici, nous proposons un exemple de planification avec une carte préimplantatoire, montrant l’exploration des réseaux temporaux mésiales et péricéraux antérieurs favorisant les trajectoires orthogonales à l’aide de 13 électrodes. Dans le tableau, nous avons une nomenclature standard pour chaque électrode, l’apostrophe désignant le côté gauche. Il y a des cibles et des sites d’entrée qui sont définis ici, mais encore une fois, il est important de souligner la planification de trajectoire elle-même, qui se fait conventionnellement sur un système robotique.

[Narrateur 2] Ici, nous avons une présentation pour l’un des cas utilisés pour le tournage. Les considérations éthiques de cette présentation de cas ont été abordées par le comité d’examen interne de notre établissement. Le patient est un homme de 46 ans avec des antécédents d’épilepsie résistante aux médicaments et l’apparition d’une dysplasie corticale de l’hémisphère gauche associée à une polymicrogyrie. Il a subi un examen préopératoire approfondi, qui a abouti à une hypothèse pré-SEEG d’épilepsie focale, malgré la grande malformation hémisphérique. Cette hypothèse est à la base du plan d’implantation SEEG, qui est construit à l’aide des principes discutés dans l’exemple de planification susmentionné. Les trajectoires finales sont planifiées à l’aide de l’interface robotique et du logiciel de planification.

[Narrateur 1] Voici un exemple de l’interface robotique et du logiciel de planification utilisés pour préparer la procédure SEEG. Les électrodes intracérébrales sont planifiées de manière séquentielle, comme celle-ci le montre ici à la tête de l’hippocampe. Nous définissons un diamètre de deux millimètres qui est appliqué à chaque électrode comme limite d’erreur. L’électrode est désignée comme B prime. Nous sélectionnons la cible dans la tête de l’hippocampe lui-même et pensons également au point d’entrée afin de préserver une électrode orthogonale et une trajectoire. Bien sûr, les navires à la surface sont identifiés, et nous travaillons autour d’eux en définissant un point d’entrée. Lorsque nous passons à la vue en coupe transversale, nous sommes en mesure de visualiser toute collision avec un navire, comme illustré ici. Notamment, nous avons fusionné des séquences CT et MR ensemble. Nos protocoles de balayage comprennent l’imagerie à double contraste et l’imagerie des vaisseaux, y compris l’ARM, pour faciliter la visualisation des artères, ainsi que de l’anatomie veineuse. Ici, vous voyez la proximité du sillon temporal supérieur, encore une fois, soulignant l’importance de la trajectoire. À la surface, nous sommes ici à proximité de l’anatomie veineuse, et des ajustements sont faits en conséquence pour éviter les vaisseaux superficiels. La trajectoire est ensuite réévaluée et nous la convertissons en fenêtres de tomodensitométrie pour évaluer une fois de plus. La TDM est utile, notamment pour identifier certaines des structures veineuses à la surface, ainsi que pour éviter toute cellule d’air qui pourrait présenter un risque de fuite de LCR. Maintenant, en avançant rapidement, nous avons terminé le plan, dans ce cas avec plusieurs électrodes espacées. Ici, nous voyons, par exemple, Q, R prime, R prime et S prime, à travers l’opercule pariétal frontal et se terminant dans l’insula. Et un grand soin est apporté à l’évaluation de chaque électrode le long de sa trajectoire afin de s’assurer qu’il n’y a pas de collision avec des navires ou d’autres structures. Nous voulons également maximiser et capitaliser sur l’échantillonnage de la matière grise, y compris les profondeurs des sillons. Et enfin, comme vous pouvez le voir, certaines électrodes sont plus profondes que d’autres, mais nous avons une collection d’électrodes qui se trouvent maintenant toutes sur le même espace. Et avec la rotation de la tête Dans la vue 3D, nous pouvons effectivement inspecter de l’intérieur pour nous assurer qu’il n’y a pas de collision identifiée, que ce soit notamment entre la trajectoire de l’électrode oblique et les autres électrodes placées orthogonalement comme illustré ici.

[Narrateur 2] Un dernier contrôle est effectué par l’équipe opératoire le jour de l’intervention. L’équipe de surveillance effectue des mesures à partir du système robotique pour sélectionner des électrodes de la longueur et de l’espacement de contact appropriés. Ensuite, le cadre Leksell est fixé à la tête du patient. Le Leksell Frame est une bonne option pour la fixation de la tête, car il permet d’accéder au visage pour la reconnaissance faciale et aux deux côtés de la tête pour le placement d’électrodes bilatérales. Il existe différentes options pour enregistrer le robot dans l’anatomie du patient, y compris la reconnaissance faciale et, dans ce cas, l’utilisation de repères non invasifs fixés de manière rigide au cadre Leksell. Une rotation peropératoire de l’O-arm est obtenue avec le cadre attaché pour faciliter l’enregistrement de cette méthode. L’utilisation de repères fixés de manière rigide avec une rotation peropératoire du bras torique offre une précision et une fiabilité maximales et s’intègre bien dans un flux de travail utilisant le bras robotique. Une fois l’enregistrement terminé, le robot est fixé au cadre de tête. Ensuite, le champ opératoire est préparé et des champs stériles sont placés. La base du robot est drapée, puis l’attache stérile au bras du robot est fixée par-dessus le drapé. Le bras du robot est dirigé en position sur la trajectoire de chaque électrode. Les mouvements axiaux du bras permettent un mouvement précis le long de la trajectoire de l’électrode. Le trou de bavure est percé à travers la protection du bras du robot. La protection de la perceuse agit comme une butée, empêchant le chirurgien de plonger à travers l’os. Les mouvements axiaux du bras du robot peuvent être utilisés pour ajuster enfin la profondeur de perçage, minimisant ainsi les manipulations fastidieuses de la protection. Une ouverture durale est réalisée par l’application d’une cautérisation monopolaire à travers une sonde. Le boulon, qui fixe chaque électrode, est vissé en place à travers le bras du robot. Le capuchon de fixation de l’électrode est ensuite vissé sur chaque boulon. L’électrode est ensuite avancée à travers le guide sur le bras du robot, le long de sa trajectoire jusqu’à la profondeur appropriée prémesurée. Il est ensuite fixé à cette profondeur avec le capuchon. Selon la conception de l’électrode, il peut être nécessaire de placer l’électrode à main levée, plutôt qu’à travers le bras du robot afin de libérer la queue de l’électrode. Il est sécurisé à sa sortie du boulon et le mouvement axial du bras du robot est utilisé pour créer de l’espace. Ensuite, la queue de l’électrode est tirée à travers le guide sur le bras du robot. À l’occasion, des traces de saignement au site d’un boulon sont rencontrées. Ce problème peut généralement être résolu par une irrigation douce. Les saignements abondants doivent être recherchés plus avant. Chaque électrode est étiquetée et enregistrée pour faciliter l’interprétation ultérieure. Une fois que toutes les électrodes ont été placées, les masses sont placées et sécurisées, l’ensemble de l’installation est ensuite connecté à l’équipement d’enregistrement et un enregistrement peropératoire est obtenu. Ceci est interprété par les équipes de neurologie et de neurochirurgie afin de s’assurer que des signaux adéquats sont obtenus de chaque électrode. Enfin, le robot est déconnecté du châssis. Tous les fils sont emballés dans un sac en plastique. Les sites d’électrodes sont rembourrés et enveloppés de manière stérile. Le cadre de tête est retiré et la tête est enveloppée. Un exemple représentatif de placement des électrodes est illustré dans cette radiographie postopératoire, qui démontre que les électrodes sont grossièrement dans la bonne position sans aucune courbure ou pli visible. Pour examiner l’efficacité de la méthode, nous avons calculé le temps chirurgical, ainsi que le temps total passé en chambre pour les patients SEEG au cours d’une année. Nous avons constaté que le temps moyen passé dans la pièce par électrode était d’environ 15 minutes, mais que l’efficacité s’améliore avec l’augmentation du nombre d’électrodes placées jusqu’à 9,4 minutes par électrode. Cela reflète probablement le fait que le temps d’installation et de démontage du robot est constant, tandis que l’efficacité améliorée de la technique robotique est aggravée par l’augmentation du nombre de trajectoires. En conclusion, l’utilisation de méthodes stéréotaxiques basées sur des images pour le placement de SEEG est bien établie, sûre et précise. L’utilisation d’un guidage robotique peut aider à augmenter la vitesse et la facilité de placement des électrodes, tout en maintenant l’exactitude et la précision de ces techniques classiques. Et nous avons constaté en particulier que les avantages en termes d’efficacité de la technique robotique sont mieux appréciés lorsqu’un plus grand nombre d’électrodes sont placées. Nous espérons que vous avez apprécié notre présentation sur la stéréoélectroencéphalographie guidée par robot.