Obtention d’une allogreffe de main en composite vascularisé et préparation à l’allotransplantation distale et proximale de l’avant-bras : une approche par étapes

Notre recherche se concentre sur l’amélioration des techniques d’obtention et de préparation des greffes de limbe supérieur dans le but d’optimiser la préservation anatomique, d’améliorer l’efficacité chirurgicale et d’améliorer les résultats de l’allotransplantation des membres supérieurs.

Parmi les innovations récentes en matière de VCA, citons l’allotransplantation proximale des membres supérieurs, les greffes de paroi haute et de visage, ainsi que les progrès en matière de tolérance et de diction à l’aide du rythme de carillon et des lymphocytes T régulateurs modifiés dans tous les types de greffes.

Les progrès s’appuient sur l’imagerie 3D, les systèmes de préservation de la perfusion, les modèles de régénération nerveuse et les plateformes d’immunosurveillance pour optimiser la viabilité des greffons, la précision chirurgicale et la tolérance à long terme des greffes.

Les principaux défis comprennent la gestion du rejet chronique, la réduction de la toxicité immunosuppressive, la régénération fonctionnelle des nerfs et la normalisation de la préparation des greffons dans tous les centres.

Nous définissons une technique prévisible de préparation de la biogreffe d’ouverture qui préserve la neurovascularisation clé et facilite l’ouverture chirurgicale dans les greffes d’avant-bras proximales et distales.

[Narrateur] Pour commencer, procurez-vous un échantillon de bras. À l’aide d’une lame de scalpel chirurgical numéro 15, faites une incision circonférentielle dans la bouche du poisson au niveau du milieu du bras. Soulevez le lambeau de peau proximale palmaire à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une paire de pinces à tissu Adson. Lister les veines céphaliques et basiliques de manière proximale, puis les diviser. Exposez l’artère brachiale et les veines à quelques centimètres au-dessus du pli du coude. Lissez-les proximal et divisez les récipients. Ensuite, disséquez le long du bras médial à l’aide de ciseaux. Utilisez un scalpel pour transecter le nerf médian et le nerf ulnaire, qui sont situés profondément dans le septum intermusculaire médial. Soulevez maintenant le lambeau de peau proximal dorsal à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une pince à tissu Adson. Coupez toutes les veines superficielles proximales avec des clips hémostatiques. Identifiez le nerf radial profond du septum intermusculaire latéral. À l’aide d’un scalpel, transectez le nerf radial proximal à ses branches pour le brachioradialis, l’extenseur du carpe radial long et l’extenseur du carpe radial court. Ensuite, isolez et transectez les muscles du biceps, du brachial et des triceps à l’aide de la diathermie monopolaire. Effectuez une ostéotomie transverse de l’humérus à quelques centimètres au-dessus de l’articulation du coude à l’aide d’une scie oscillante. Marquez les épicondyles médiaux et latéraux pour guider l’incision en forme de bouche de poisson sous l’articulation du coude et faites l’incision avec une lame de scalpel chirurgical numéro 15. Utilisez une cautérisation à aiguille fine et une pince à tissu Adson pour soulever le lambeau de peau palmaire. Lister les veines céphalique et basilicale en proximale et les diviser. Ensuite, à l’intérieur du fascia antibrachial avec un scalpel. Identifiez et transectez l’artère brachiale et le nerf médian sous le lacertus fibrose, situé ulnaire au tendon du biceps brachial, avec une paire de ciseaux. Traversez maintenant le rond pronateur et la masse musculaire fléchisseuse de l’avant-bras à travers leur ventre proximal en utilisant la diathermie monopolaire. Ensuite, identifiez et transectez le nerf ulnaire à la sortie du tunnel cubital. Sectionnez les fléchisseurs du coude près de leurs insertions distales avec une diathermie monopolaire pour exposer la capsule articulaire ulnaire du coude et le cubitus proximal. Ensuite, transectez la liasse mobile et la masse extensrice commune au niveau de leur ventre proximal pour identifier le nerf radial et exposer la capsule articulaire radiale du coude. Incisez la capsule articulaire antérieure du coude à l’aide d’un scalpel, puis fléchissez complètement le coude et soulevez le lambeau cutané dorsal à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une pince à tissu Adson. À l’aide d’un scalpel, isolez et transectez le tendon du triceps. Inciser la capsule articulaire postérieure du coude pour désarticuler complètement le coude et détacher le membre. Avec une lame de scalpel chirurgical numéro 15, faites une incision palmaire médiane longitudinale, s’étendant de la proximale à la distale, jusqu’au niveau du milieu de l’avant-bras. Faites une incision dorsale longitudinale le long de la tige du cubitus, s’étendant jusqu’à 14 centimètres sous l’olégrue. Maintenant, soulevez le lambeau cutané médial à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une paire de pinces à tissu Adson. Disséquez et séparez la veine basilique et le nerf cutané antibrachial médial avec des ciseaux. Soulevez le lambeau cutané latéral et disséquez la veine céphalique et le nerf cutané antibrachial latéral avec des ciseaux. Avec des ciseaux, disséquez le nerf ulnaire et le nerf médian jusqu’à l’origine de la branche fléchisseuse du carpe ulnaire et l’origine de la branche du rond pronateur respectivement. Ensuite, disséquez le nerf radial et identifiez le brachioradialis, l’extenseur du carpe radial long et l’extenseur du carpe radial court. Marquez les branches motrices et transectez-les à leurs origines à partir du nerf radial. Ensuite, marquez séparément les branches superficielles et profondes du nerf radial. Ensuite, disséquez l’artère brachiale et ses veines comitantes distalement jusqu’à leur division en artères radiales et ulnaires. À l’aide d’un scalpel, élevez les masses musculaires fléchisseuses et extensrices à partir des épicondyles médiaux et latéraux dans un plan sous-périosté, puis élevez le brachioradial de son insertion humérale. Ensuite, coupez le radius distalement à partir de l’insertion du tendon du biceps pour permettre la fixation de la plaque. Réfléchit le brachial proximal et la masse musculaire de l’avant-bras distalement à partir du cubitus proximal par dissection sous-périostée antérieure et postérieure. Continuez à élever les muscles de l’avant-bras à partir du radius et du cubitus avec un scalpel jusqu’à ce que trois trous des plaques de compression dynamique puissent être logés au-delà des ostéotomies prévues. Faites des incisions palmaires et dorsales mi-axiales distales jusqu’au niveau du poignet à l’aide d’une lame de scalpel chirurgical numéro 15. Par l’incision palmaire, libérez le canal carpien. Soulevez les lambeaux cutanés radiaux et ulnaires ainsi que le fascia antibrachial à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une pince à tissu Adson. Ensuite, conservez soigneusement les perforateurs distaux de la peau de l’avant-bras sur les deux rabats. Coupez le lambeau radial de la peau, y compris la veine céphalique et le nerf cutané antibrachial latéral, à l’aide de ciseaux. De même, disséquez le lambeau cutané ulnaire, y compris la veine basilique et le nerf cutané antibrachial médial. Identifier et exciser le muscle brachioradial à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine. Disséquez et exposez le nerf sensoriel radial en dessous. Ouvrez le premier compartiment dorsal à l’aide d’un scalpel et élevez les tendons abducteurs du grand muscle et de l’extenseur du pied court. Isolez l’extenseur du carpe radial long et l’extenseur du carpe radial court, puis libérez l’extenseur du muscle long de sa gaine. Identifiez l’extenseur de l’indicis proprius, l’extenseur des doigts communis et l’extenseur des doigts des moindres sin, puis élevez le tendon extenseur du carpe ulnaire. Disséquer l’artère radiale et ses veines comitantes à l’aide de ciseaux et d’une pince à tissu Adson. Ensuite, isolez le fléchisseur du carpe radial et excisez le long palmaire à l’aide d’un scalpel avant de disséquer le nerf médian dans la même région. Identifiez maintenant chaque tendon du fléchisseur des doigts superficiels, du fléchisseur du muscle long et des quatre tendons du fléchisseur des doigts profonds, et élevez le fléchisseur du carpe cubital. Disséquez soigneusement l’artère ulnaire et le nerf ulnaire avec des ciseaux pour identifier la branche sensorielle dorsale du nerf ulnaire. Ensuite, utilisez une cautérisation à aiguille fine pour exciser le pronateur carré. Exposez la surface palmaire du radius et la face ulnaire du cubitus jusqu’à ce que trois trous des plaques d’ostéosynthèse puissent être logés au-delà des ostéotomies prévues. Dans l’avant-bras proximal, le nerf médian avait le plus grand diamètre moyen à six millimètres, suivi de l’artère brachiale à 5,17 millimètres et du nerf ulnaire à 4,75 millimètres. Dans l’avant-bras distal, l’artère ulnaire avait le plus grand diamètre avec 4,25 millimètres, suivie de près par l’artère radiale et le nerf ulnaire, mesurant chacun quatre millimètres.