Technique hybride nouvelle et innovante pour la dissection aortique de type A

Nous avons remplacé l’aorte ascendante chez les patients TAAD sans implication de l’arcade et avons utilisé une greffe standard auto-modifiée pour préserver la branche native de l’arcade, assurant ainsi une procédure réussie et une récupération rapide. Cette procédure réduit les étapes chirurgicales de l’approche traditionnelle. Il est facile à réaliser et évite l’arrêt circulatoire hypothermique profond, réduisant ainsi les complications postopératoires.

La plus grande courbure de l’arc aortique a été enterrée, permettant une approche moins invasive pour éviter l’arrêt circulatoire tout en préservant les branches indigènes. Des modifications personnalisées in situ ont été nécessaires en raison des artères sous-clavières gauches, de la proximité du pont, assurant la perfusion des branches. L’aorte a été mesurée à des points clés, notamment l’aorte ascendante, l’arc aortique et l’aorte thoracique descendante.

Après avoir sélectionné le greffon vasculaire artificiel approprié, évalué les structures aortiques et administré de l’héparine, une circulation extracorporelle a été établie à travers les artères axillaires et fémorales. La circulation extracorporelle a été assistée pour effectuer l’intervention chirurgicale en toute sécurité. L’aorte ascendante a été excisée et un greffon artificiel sur mesure, sélectionné sur la base des mesures préopératoires de l’angiographie par tomodensitométrie, a été suturé pour remplacer le segment aortique malade.

En parallèle, la valve aortique a été remplacée par une prothèse valvulaire mécanique afin d’assurer une stabilité hémodynamique à long terme. Après le remplacement de l’aorte ascendante, le thorax a été laissé ouvert pour faciliter l’évaluation ultérieure de l’anastomose distale. Des pinces Kelly ou des clips en titane ont été placés à l’emplacement de l’anastomose distale pour servir de points de référence anatomiques clairs pour l’imagerie et les interventions chirurgicales ultérieures.

Une angiographie par soustraction numérique a été réalisée pour évaluer l’intégrité et la perméabilité du segment aortique nouvellement construit, puis la position et la longueur des ouvertures du greffon du stent ont été déterminées. Pour éviter les fuites endoscopiques et la gestion incomplète des lésions, à l’intérieur, deux fenêtres ont été prévues pour l’artère sous-clavière gauche afin d’implanter le VIABAHN et une fenestration in vitro a été réalisée pour les deux branches restantes de l’arcade. L’extrémité antérieure de l’endoprothèse a été recouverte et prolongée au-delà de l’anastomose aortique distale de 10 à 15 millimètres.

La longueur de la fenêtre de greffe de stent a été définie à l’aide de l’extrémité proximale de l’oste du tronc brachiocéphale et de l’extrémité distale de l’oste de l’artère carotide commune gauche. Des sutures fixes en matériaux radio-opaques tels que du fil d’acier inoxydable ou de fines plaques métalliques ont été utilisées pour positionner la fenêtre des greffes de stent avec les branches correspondantes de l’arc aortique. À l’aide de sutures interrompues ou continues, le fil ou la feuille métallique a été soigneusement fixé à la greffe de stent sur les bords de la fenêtre.

Un positionnement stable et un alignement précis avec les vaisseaux de l’arcade, en particulier au niveau du tronc brachiocéphale et de l’artère carotide commune gauche, ont été assurés pour minimiser le risque de resténose ou de désalignement. Après avoir implanté les greffes d’endoprothèse modifiées à travers l’artère fémorale, la poignée a été tournée et la greffe d’endoprothèse a été libérée avant de la dégainer lentement. Le support était ouvert à la position de départ de la superposition du support.

La face d’ouverture de la greffe de stent a été identifiée en confirmant le marqueur correspondant au point blanc sur la poignée. Les positions antérieure et postérieure de la fenêtre d’ouverture ont été marquées à l’aide des segments de greffe de stent correspondants. La position de l’arc aortique et de ses branches a été déterminée en marquant l’arc aortique et deux branches avec des marqueurs d’écran et des marqueurs osseux correspondants.

Un fil-guide a été avancé à travers la gaine dans l’artère sous-clavière gauche sous fluoroscopie en temps réel pour assurer un placement précis du cathéter. Un cathéter à ballonnet a été introduit à travers la gaine et avancé jusqu’à l’osteum de l’artère sous-clavière. La dilatation par ballonnet a été réalisée progressivement au site des greffes de stent afin d’optimiser l’expansion du stent et de rétablir le flux sanguin dans l’aorte disséquée.

Une endoprothèse VIABAHN non découverte a été déployée sur le site afin de minimiser le risque d’endofuite et de sécuriser la position des endoprothèses. Un deuxième stent a été implanté dans l’aorte descendante pour éliminer autant que possible la fausse lumière. Une angiographie par soustraction numérique a été réalisée pour évaluer le résultat de la réparation hybride.

Une imagerie à haute résolution de l’ensemble de l’aorte a été obtenue. Après avoir confirmé l’absence de fuite et la mise en place réussie de la greffe de stent, le thorax a été fermé en couches en suturant le péricarde, en rapprochant les muscles de la paroi thoracique et le fascia, et en fermant la peau tout en assurant une hémostase appropriée pour minimiser les complications postopératoires. L’angiographie postopératoire par tomodensitométrie a confirmé l’absence de fuite significative de contraste, le déplacement du stent et un flux sanguin régulier dans les trois branches de l’arc aortique, indiquant une mise en place et une stabilité réussies du stent.