Prélèvement d’une allogreffe d’un membre supérieur en composite vascularisé pour l’allotransplantation du bras proximal

Notre recherche se concentre sur le développement de protocoles standardisés pour l’obtention et la préparation d’allogreffes proximales du membre supérieur afin d’assurer la fidélité anatomique, de permettre des chirurgies reproductibles et d’améliorer les résultats fonctionnels et immunologiques dans l’allotransplantation composite vascularisée des membres supérieurs.

Notre centre se concentre sur diverses méthodes pour améliorer la régénération nerveuse, y compris les conduites nerveuses, l’enveloppement nerveux et les thérapies à base de cellules souches. Les progrès en matière de régénération nerveuse que nous étudions peuvent être directement applicables à l’étape de transplantation suivant ce protocole, car l’issue fonctionnelle de l’ACV dépend en grande partie de l’étendue de la récupération neuronale.

L’allotransplantation d’un membre supérieur reste une procédure rare et hautement spécialisée. Malgré la littérature existante sur les techniques d’approvisionnement, il n’existe pas de protocole complet par étapes. L’établissement d’un tel protocole standardisé est essentiel pour assurer la reproductibilité, optimiser la qualité du greffon et améliorer les résultats chirurgicaux.

Notre protocole est le fruit d’une collaboration avec l’équipe automatisée de Lyon, pionnière de l’AVC avec une grande expérience dans la transplantation de membres proximaux. Il bénéficie de leur précieuse expertise et de leurs données à long terme sur les résultats pour les patients.

L’élaboration d’un protocole d’approvisionnement normalisé pour les allogreffes du membre supérieur améliorera la reproductibilité chirurgicale. Il facilitera également la recherche expérimentale en VCA en permettant le prélèvement de greffes de contrôle pour les laboratoires.

Nous nous concentrerons sur la stratégie de perfusion de greffe ex vivo et in vivo ainsi que sur les approches basées sur les cellules souches pour promouvoir la tolérance humaine et améliorer les résultats dans le VCA.

[Narrateur] Pour commencer, utilisez une lame de scalpel chirurgicale numéro 15, pour faire une incision circonférentielle de la bouche de poisson juste à proximité de l’insertion humérale deltoïde. À l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une paire de pinces à tissu Adson, soulevez le lambeau de peau proximale palmaire, ligaturez proximal et divisez les veines céphaliques. Détachez le grand pectoral de l’humérus en utilisant la diathermie monopolaire pour exposer le coracobrachial. Ensuite, utilisez un scalpel pour incliner le deltoïde de la clavicule et de l’acromion pour accéder à l’insertion scapulaire de la partie longue du biceps brachial. Isolez et détachez les parties longue et courte du biceps brachial et du coracobrachial. Détachez le petit pectoral de l’apophyse cricoïde pour accéder au plexus brachial. À l’aide de ciseaux, disséquez et transectez les nerfs médial, ulnaire, radial et musculo-cutané dans leur tiers proximal ou au niveau de la moelle. Coupez le nerf axillaire pour permettre l’involution musculaire du deltoïde. Exposez l’artère brachiale et les veines jusqu’aux vaisseaux axillaires et marquez-les. Faites une marque longitudinale le long du sillon bicipital pour faciliter un alignement de rotation précis pendant l’ostéosynthèse. Ensuite, à l’aide d’une scie oscillante, vous pouvez effectuer une ostéotomie transversale de l’humérus au niveau préopératoire prévu. Soulevez le lambeau cutané proximal dorsal à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une paire de pinces à tissu Adson. Coupez les veines superficielles en proximal à l’aide de clips hémostatiques. À l’aide d’un scalpel, isolez et détachez les têtes longues et latérales du triceps brachial de leurs origines proximales et la tête postérieure du deltoïde de l’omoplate. Lister les vaisseaux axillaires en proximal et les diviser. Faites une double incision de forme ogivale avec l’extrémité proximale au niveau cricoïde et la base 10 centimètres plus distale. Créez un lambeau acromio-claviculaire supérieur délimité par l’intervalle pectoral delta et un lambeau axillaire inférieur. Étendez l’incision vers la proximale à l’articulation sterno-claviculaire. Continuez ensuite sur 10 centimètres jusqu’au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. À l’aide d’un scalpel, détachez la tête antérieure du deltoïde de la clavicule. Détachez ensuite la tête médiane de l’acromion et la tête postérieure de l’omoplate. Coupez la tête postérieure perpendiculairement à l’épine scapulaire à 10 centimètres de l’acromion. Détachez maintenant le petit pectoral de l’apophyse cricoïde. Détachez ensuite la tête courte du biceps brachial et le coracobrachial du cricoïde. Détachez l’insertion claviculaire du grand pectoral. Faites une dissection sous-cutanée pour exposer le grand pectoral. Ensuite, à l’aide de la diathermie monopolaire, transectez à travers le ventre musculaire, laissant tous les tendons de l’insertion humérale avec 10 centimètres supplémentaires de muscle. Effectuez une ostéotomie de la clavicule pour accéder à la partie proximale des vaisseaux et au plexus brachial. Disséquez et placez des boucles vasculaires autour de l’artère sous-clavière et de la veine au niveau proximal. Identifiez les cordons latéral, médial et postérieur du plexus brachial et transectez-les proximalement jusqu’à l’origine de leurs branches terminales à l’aide de ciseaux. Disséquez les vaisseaux sous-claviers jusqu’aux vaisseaux axillaires à l’aide de ciseaux et étiquetez-les. Ligaturez toutes les artères et veines collatérales des vaisseaux axillaires destinés au thorax à l’aide de clips hémostatiques ou de sutures résorbables tressées. À l’aide d’un scalpel, isolez et détachez la longue tête du biceps brachial de son origine proximale pour une future ténodèse humérale. À l’aide d’un scalpel, incisez le tendon de l’omoplate et la capsule articulaire gléno-humérale au niveau du col de l’omoplate. Transect les tendons du sus-épineux, de l’infra-épineux, des muscles mineurs antérieurs postérieurs à l’articulation au même niveau. Désarticuler l’articulation gléno-humérale pour prélever la tête humérale avec le greffon. Mobilisez l’humérus latéralement. Détachez la longue tête du triceps de son origine proximale à l’aide d’un scalpel et retirez le grand dorsal et le grand rond de leurs insertions humérales. Enfin, ligaturez et divisez les vaisseaux axillaires et sous-claviers proximalement. Les diamètres moyens des principaux vaisseaux et des cordons du plexus brachial au niveau coracoïde lors de la transplantation gléno-humérale ont été calculés. Parmi ces structures, l’artère axillaire a le plus grand diamètre, suivie de la veine axillaire et de la moelle latérale, la moelle médiale ayant le plus petit diamètre. Les diamètres moyens des vaisseaux et des nerfs au niveau du col huméral lors de la transplantation transhumérale sont présentés, l’artère brachiale ayant le plus grand diamètre tandis que la veine céphalique présente le plus petit.