Uniportal Endoscopique Complète Postéro-Latérale Transforaminale Lombaire Fusion Intersomatique

Nous nous concentrons sur la portée de la fusion intersomatique endoscopique lombaire uniportale. Nous essayons de relever des défis pour maîtriser les compétences techniques requises pour surmonter la courbe d’apprentissage d’une procédure plus efficace et plus sûre. La courbe d’apprentissage de l’uniportale pour la fusion intersomatique transforaminale postérolatérale endoscopique est plus raide. Les défis courants comprennent la limitation de l’équipement et le manque de protection nerveuse visualisée. Nous intégrons l’utilisation de plusieurs instruments communs aux procédures de TD conventionnelles. Visualisation endoscopique pour la protection des nerfs lors de la préparation de la plaque d’extrémité et de l’insertion de la cage.

[Narrateur] Pour commencer, positionnez le patient anesthésié sur un cadre Wilson avec une légère flexion pour améliorer l’efficacité de la décompression. Désinfectez la zone chirurgicale à l’aide de povidone iodée, en couvrant du milieu du dos jusqu’aux fesses et drapez le champ opératoire de manière aseptique. Ensuite, positionnez un barrage et un sac à eau. Maintenant, disposez les instruments et suspendez le sac salin normal à environ deux mètres au-dessus du champ chirurgical pour permettre un écoulement par gravité. Pour créer le portail de travail endoscopique, faites une incision longitudinale de 1,2 centimètre avec un scalpel au site marqué. Ensuite, faites une incision plus profonde du fascia en dessous, d’une longueur totale de 2,5 à 3 centimètres. Ancrez l’obturateur sur la région droite de l’isthme L4 tout en confirmant son emplacement par imagerie fluoroscopique. Utilisez l’obturateur pour entrer en contact avec l’os et vérifier la position. Ensuite, insérez des dilatateurs en série suivis du tube de travail en biseau ouvert, qui a un diamètre extérieur de 11,2 millimètres et un diamètre intérieur de 10,2 millimètres. Guidez les dilatateurs sur l’obturateur maintenu fermement et vérifiez la position du tube par fluoroscopie. Ensuite, introduisez un endoscope incliné de 15 degrés avec un diamètre extérieur de 10 millimètres pour localiser les repères anatomiques. À l’aide d’un ablateur à radiofréquence, disséquez les tissus mous autour de la facette L4-L5 droite pour identifier les points de Woo et de Kim avec l’aide d’une fluoroscopie. Utilisez une fraise pour créer une surface osseuse aux points de repère identifiés et confirmez la position pour éviter la désorientation. Maintenant, remplacez le tube de travail par un tube plus grand compatible avec un alésoir ayant un diamètre extérieur de 12,5 millimètres et un diamètre intérieur de 11,5 millimètres. Avancez la gaine du tube dans l’espace articulaire et tournez doucement le trépan tout en maintenant la stabilité du tube. Utilisez la technique de l’extérieur vers l’intérieur avec un trépan pour éliminer l’apophyse articulaire inférieure. Lorsque l’os se fracture à l’intérieur du trépan, il doit pivoter visiblement. Ensuite, utilisez la technique de l’extérieur vers l’intérieur avec un ostéotome pour éliminer le processus articulaire inférieur résiduel. Pour la décompression de la dure-mère ipsilatérale et la phlébectomie, identifiez l’origine et l’insertion du ligamentum flavum en enlevant la lame caudale de la L4 droite, la lame crânienne de la L5 droite et la base médiale de l’apophyse articulaire supérieure à l’aide d’une fraise diamantée de quatre millimètres à grande vitesse ou d’un rongeur Kerrison. Retirez le ligamentum flavum ipsilatéral en petits morceaux pour exposer la racine traversante L5 droite et le disque foraminal à l’aide d’une pince hypophysaire endoscopique ou d’un rongeur Kerrison. Pour la décompression controlatérale, effectuez la technique exagérée pour enlever la base de l’apophyse épineuse jusqu’à ce que la lame crânienne controlatérale, la lame caudale et la facette controlatérale soient visibles. Pour effectuer une décompression de la dure-mère et effectuer une phlébectomie, retirez l’origine et l’insertion du ligamentum flavum controlatéral. Ensuite, retirez la base médiale controlatérale de l’apophyse articulaire supérieure pour libérer la racine traversante L5 gauche. Maintenant, continuez à enlever les lames crânienne et caudale jusqu’à ce que l’origine et l’insertion du ligamentum flavum controlatéral soient clairement exposées. Extrayez le ligamentum flavum libéré morceau par morceau à l’aide d’un rongeur hypophysaire endoscopique ou d’un rongeur Kerrison jusqu’à ce que la dure-mère soit visible. Conservez la partie la plus externe du ligamentum flavum pour protéger la racine transversale controlatérale, qui se trouve latéralement à la dure-mère. Enfin, retirez complètement le ligamentum flavum controlatéral restant. Retirez le tube de travail d’origine et remplacez-le par un tube de travail plus grand doté d’une poignée et d’une longue lèvre, mesurant 16 millimètres de diamètre extérieur et 15 millimètres de diamètre intérieur. Utilisez un dissecteur pour protéger la racine traversante L5 droite et tournez doucement la lèvre longue pour rétracter la racine nerveuse. Effectuer une annulotomie à l’aide de ciseaux à crochet au site d’entrée de la cage prévu. Insérez les rasoirs d’extrémité en série en suivant la procédure conventionnelle de fusion intersomatique lombaire transforaminale. Changez le fluoroscope en projection latérale pour surveiller la position du rasoir à plaque d’extrémité. Tenez fermement le tube de travail et retirez l’endoscope pour permettre le passage du rasoir à plaque d’extrémité. Lorsque vous récupérez chaque côté du rasoir à plaque d’extrémité, tournez la lèvre longue pour libérer la racine nerveuse. Réinsérez l’endoscope pour inspecter l’espace discale et évaluer l’état de la racine nerveuse. À l’aide d’une pince hypophysaire, retirez le matériau du disque et le cartilage sous visualisation directe et insérez les essais de cage en séquence pour déterminer la taille de cage appropriée tout en protégeant la racine traversante L5. Maintenant, déterminez la hauteur de cage optimale en insérant des essais de cage en série par incréments d’un millimètre à partir de huit millimètres. Lors de l’extraction de chaque essai en cage, appliquez une force axiale à l’aide d’un marteau-piqueur tout en veillant à ce que le tube de travail reste stable et non perturbé. Protégez la racine nerveuse en tournant la gaine de travail. Ensuite, tenez fermement le tube de travail et retirez l’endoscope pour permettre le passage de l’entonnoir de greffe osseuse dans l’espace discal. À l’aide d’un dispositif de greffe osseuse en forme d’entonnoir, confirmez son placement idéal dans l’espace discale par fluoroscopie. Retirez l’obturateur du dispositif de greffe osseuse en entonnoir. Insérez une greffe osseuse autologue, suivie d’un substitut osseux artificiel dans l’ordre. Insérez une cage de fusion intersomatique lombaire transforaminale conventionnelle à travers le tube de travail. Tenez fermement le tube, retirez l’endoscope et insérez la cage dans l’espace discale postérieur. Vérifiez l’axe et la position de la cage à l’aide de l’imagerie fluoroscopique latérale. Confirmez la position de la cage sous fluoroscopie. En vue latérale, vérifiez que le marqueur postérieur est antérieur à la ligne vertébrale postérieure du corps. Sur la vue antéropostérieure, assurez-vous que le marqueur antérieur s’aligne avec l’apophyse épineuse. Pour effectuer le contrôle final, utilisez à nouveau l’endoscopie après l’insertion de la cage pour une décompression adéquate de la dure-mère et de la racine. Insérez les vis pédiculaires percutanées bilatérales L4 et L5 en utilisant la technique standard. À l’aide d’une aiguille canulée, insérez un fil de guidage et laissez-le en place après avoir retiré l’aiguille. Une fois que les tissus mous sont dilatés, placez la vis pédiculaire canulée sur le fil de guidage. Appliquez la tige par voie percutanée et engagez d’abord les vis distales. Serrez les vis distales, puis appliquez une compression de vis ipsilatérale et serrez manuellement les vis proximales pour réduire le spondylolisthésis. En postopératoire, les patients ont signalé une amélioration significative du score de douleur au dos et à la jambe, de 7,2 à 1,3. Ils ont pu s’asseoir et se tenir debout dans le service le premier jour postopératoire et ont commencé à marcher de manière indépendante avec une attelle sur mesure le deuxième jour. Le tube de drainage a été retiré le deuxième jour et les patients ont été libérés le quatrième jour. Selon les critères de McNab, 60 % des patients ont eu d’excellents résultats, 30 % ont eu de bons résultats et 10 % ont eu un résultat passable. Il n’y a pas eu de complications telles qu’un hématome épidural, une lésion nerveuse et un mauvais placement de la vis. Les radiographies postopératoires à deux jours ont montré une bonne position de l’implant et une réduction du spondylolisthésis dans les vues antéropostérieure et latérale du patient. L’imagerie par résonance magnétique six semaines après l’opération a montré une bonne décompression de la structure neurale L4-L5.