Protocole pour la stimulation magnétique transcrânienne répétitive avec provocation symptomatique afin de traiter le trouble obsessionnel-compulsif

Nous avons développé un protocole pour standardiser la mise en œuvre du seul traitement approuvé par la FDA avec stimulation magnétique transcrânienne pour le trouble obsessionnel compulsif. Les principaux défis incluent la traduction des protocoles basés sur la recherche pour l’autorisation réglementaire dans la pratique clinique quotidienne et la garantie d’une livraison reproductible et sûre dans plusieurs centres. Avant le traitement, le psychologue évalue le patient afin de constituer la liste des symptômes provocateurs qui sera utilisée lors de la stimulation du SMT.

Lors de la consultation avec le patient, expliquez d’abord la raison et la procédure de la provocation des symptômes et clarifiez toute question que le patient pourrait avoir. Administrez la liste de contrôle des symptômes de la Yale Brown Obsessionive Compulsive Scale 2e édition pour identifier les obsessions et compulsions actives. Ensuite, établissez une liste provisoire des symptômes principaux, incluant les obsessions, les compulsions et les comportements d’évitement.

Demandez au patient d’évaluer chaque symptôme à l’aide de l’échelle analogique visuelle et de noter les scores à côté de chaque item. Discutez et modifiez collectivement toute note qui semble incohérente. Complétez l’échelle de sévérité Yale Brown Obsessionive Compulsive Scale 2e édition évaluée par le clinicien, en fonction de la semaine précédente, en utilisant la liste des symptômes et d’autres informations pertinentes concernant le fonctionnement du patient.

En collaboration avec le patient, construisez une hiérarchie des symptômes à partir de la liste des symptômes principaux, en sélectionnant les symptômes cibles les plus significatifs à provoquer une détresse modérée. Créez une liste personnalisée des stimuli de provocation interne et externe basée sur la hiérarchie établie. Fournir un résumé concis de l’historique clinique du patient, en mettant en lumière la nature et la gravité de ses symptômes obsessionnels-compulsifs.

Examinez la liste individualisée des provocations des symptômes, incluant les provocations internes et externes spécifiques qui seront utilisées. Mettez en évidence les annotations indiquant quels éléments sont particulièrement efficaces et lesquels doivent être évités en raison de leur potentiel de détresse excessive. Fournir des notes cliniques ou des stratégies contextuelles pour faciliter la livraison fluide et efficace des provocations.

Veillez à ce que le psychologue reste en contact avec le technicien tout au long du traitement. Demandez au technicien de bien examiner et de se familiariser avec le contenu de la liste des symptômes avant de commencer la première séance de traitement. Expliquez la justification du traitement pour la stimulation magnétique transcrânienne répétitive, ou slat de TMS, les sensations attendues pendant la stimulation, ainsi que les effets secondaires possibles afin que le patient se sente à l’aise et engagé.

En utilisant une seule impulsion à faible intensité, démontrez la sensation de tapotement sur l’avant-bras pour aider le patient à anticiper l’expérience si nécessaire. Ensuite, placez un bouchon en lycra sur la tête du patient, en l’alignant avec les sourcils du patient et l’apex de l’hélice de chaque oreille afin d’établir des points de référence cohérents pour les séances futures. Fournissez maintenant une paire de bouchons d’oreilles au patient pour réduire l’inconfort auditif lors de la stimulation.

Pour déterminer le point chaud moteur, asseyez confortablement le patient avec les jambes décroisées et pieds nus, les deux pieds reposant soit sur un support rembourré, soit suspendus librement. Ensuite, à l’aide d’un ruban à mesurer, suivez la ligne médio-sagittale en mesurant la distance entre le nasion au niveau de l’arête du nez et l’inion à la zone surélevée dans le bas du crâne. Pour identifier la ligne intertragale, mesurez la distance entre le tragus gauche et droit, qui sont les petits protuberants cartilagineux devant chaque conduit auditif.

L’intersection de cette droite avec la droite médio-sagittale définit le sommet crânien, Cz, qui servira de point de référence. Positionnez la bobine juste derrière la Cz le long de la ligne médiane avec la poignée orientée vers l’arrière. Pour la détermination du seuil moteur, avec le stimulateur en mode impulsion simple, administrez des impulsions initiales de stimulation à faible intensité afin d’aider le patient à s’habituer à la sensation de tapotement et d’évaluer la tolérance.

Réglez l’intensité à 50 % de la puissance maximale du stimulateur et livrez des impulsions uniques avec un intervalle interstimulus d’au moins trois secondes. Une fois une réponse motrice détectée, administrez une autre impulsion au même endroit pour confirmer la dorsiflexion visible du pied. Si la dorsiflexion du pied est confirmée, ajustez la spirale pour identifier le site qui produit la contraction visible la plus forte et la plus constante, définie comme le point chaud moteur de la jambe.

Pour déterminer le seuil moteur de repos de la jambe, marquez le bord antérieur du ressort sur le chapeau du patient sans déplacer le ressort de l’emplacement identifié afin d’assurer un placement précis du ressort lors des séances futures. Diminuez progressivement l’intensité de la stimulation par petits pas pour déterminer la plus faible intensité provoquant une contraction musculaire visible dans au moins trois impulsions individuelles consécutives sur cinq. Notez cette valeur comme le seuil moteur de repos des jambes dans le dossier du patient.

Pour identifier le site de traitement, à l’aide d’une règle flexible ou d’un ruban à mesurer, situez-le à quatre centimètres à l’avant du point chaud moteur le long de la ligne médiane sagittale. Marquez clairement le site de traitement sur le bouchon du patient afin qu’il serve de référence pour le placement du stérile lors des prochaines séances. Pour la provocation des symptômes, commencez la procédure de provocation des symptômes.

Cela doit commencer par des questions générales sur la journée du patient afin de créer un lien de confiance et de recueillir des indices contextuels pour guider les provocations. Activez intentionnellement les symptômes obsessionnels pour améliorer l’efficacité du traitement. Visez à provoquer un niveau d’anxiété modéré, évalué entre quatre et sept sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10.

Demandez aux patients de s’abstenir de compulsions ou de comportements de réduction de l’anxiété jusqu’à la fin de la séance afin de maintenir un niveau de détresse pendant la séance de rTMS. Utilisez la hiérarchie des provocations symptômes de manière flexible, en commençant par des éléments moins anxiogènes et en progressant progressivement vers des provocations plus pénibles. À chaque provocation, demandez au patient d’évaluer son anxiété actuelle sur une échelle analogique visuelle de 0 à 10.

Si elle est présente dans la hiérarchie, utilisez des provocations externes telles que demander au patient de commencer une compulsion de lavage et l’interrompre en cours de route. Enregistrez l’élément de la hiérarchie de provocation qui a déclenché le niveau de détresse souhaité. Commencez le traitement TMS en réglant le protocole de traitement sur le stimulateur à une stimulation à haute fréquence et à 100 % du seuil moteur de la jambe, avec 50 trains totalisant 2 000 impulsions sur environ 18 minutes.

Assurez-vous que l’orientation de la bobine est alignée avec la position indiquée précédemment, et maintenez la bobine en place soit à l’aide du bras mécanique du système TMS, soit par positionnement manuel. Confirmez avec le patient qu’il est à l’aise et que les bouchons d’oreilles sont correctement placés avant de commencer la séance. Vérifiez également que tous les techniciens et personnes présents dans la pièce portent également une protection auditive.

Informez le patient que la séance va commencer. Si le patient n’est pas familier avec la TMS ou sensible à la stimulation, utilisez le ramping pour réduire l’inconfort lors des premières séances. Après avoir confirmé l’alignement précis de la bobine sur le site de traitement, lancez le protocole de traitement dans le stimulateur tout en assurant un placement précis de la bobine tout au long de la procédure.

Rappelez au patient de continuer à penser à l’objet provocateur afin de maintenir un niveau adéquat de détresse obsessionnelle-compulsive pendant la stimulation. Une fois la stimulation terminée, retirez soigneusement la bobine, suivie du bouchon, et demandez au patient de retirer ses bouchons d’oreilles. Demandez au patient de se lever lentement et observez-le pour détecter tout signe de vertige ou de déséquilibre.

Ce protocole est basé sur les résultats de l’essai clinique randomisé pivotal publié par Carmi et al. dans l’American Journal of Psychiatry en 2019, qui a conduit à l’autorisation réglementaire du TMS pour le TOC. Dans cet essai clinique, à la sixième semaine de traitement, 38,1 % des patients du groupe actif ont obtenu une réponse complète, contre 11,8 % dans le groupe simulé, et 55 % des patients du groupe actif ont montré une réponse partielle, contre 28 % dans le groupe simulé.

Ce travail comble le fossé entre la régulation et la pratique clinique quotidienne grâce à un protocole complet étape par étape pour la mise en œuvre de la TMS pour le TOC. Ce protocole intègre des étapes structurées pour développer et mener une provocation individualisée des symptômes, comme cela a été décrit dans les recherches menant à la dégradation du TMS pour le TOC. Les recherches futures devraient se concentrer sur l’individualisation des traitements, par exemple via le ciblage TMS basé sur la connectivité, qui devrait améliorer la précision et l’efficacité de la délivrance.