Lobectomie thoracoscopique étendue du milieu droit plus manchon inférieur pour le cancer du poumon non à petites cellules

La vidéo vise à démontrer les procédures pour la lobectomie thoracoscopique à la main droite et inférieure de la manche pour le cancer du poumon non à petites cellules. Les cancers précoces avancés du poumon non à petites cellules des voies respiratoires centrales peuvent nécessiter une reconstruction bronchique. Les évaluations préopératoires commencent par une bronchoscopie pour confirmer le diagnostic et l’invasion bronchique.

Des scanners CT avec contraste sont nécessaires pour démontrer la tumeur et une atteinte vasculaire potentielle. Notre patient était un homme de 57 ans qui s’est présenté avec une hémoptyse légère. Il a subi une bronchoscopie et a confirmé un carcinome épidermoïde dans sa bronche intermédiaire.

Une maladie de stade IIIB T3N2 a été confirmée par une TEP ultérieure. Trois cycles d’inhibiteur de-1 avec chimiothérapie ont été administrés en traitement d’induction. La tumeur a montré une réponse minimale au traitement et le bord proximal de la tumeur concernait toujours la seconde carine du côté droit.

Pour cette raison, une résection de manchon allongé a été procédée. Ici, vous pouvez constater que la tumeur a failli briser la bronche intermédiaire et que l’image de la bronchoscopie indiquait clairement l’implication de la carine secondaire. L’opération a été réalisée selon l’approche VATS par faille.

Le ligament primaire inférieur était divisé aussi long que la plèvre médiastinale postérieure. La fibrose se trouve dans la région supérieure, ce qui rend difficile la dissection initiale du ganglion lymphatique sous-carinéen. Le péricarde a été disséqué en forme de U avec un scalpel harmonique pour faciliter la division de la veine pulmonaire, puis la veine pulmonaire inférieure a été divisée par un cartilage blanc avec l’agrafe endoscopique, et la veine centrale a été disséquée de manière similaire.

L’espace sous-carinal peut être disséqué pour exposer la portion controlatérale de la bronche principale gauche. La plèvière médiastinale antérieure a été disséquée plus tard à travers le nerf phrénique et les ganglions lymphatiques hilaires antérieurs ont été disséqués sous l’arche dans l’ensemble du paquet. Les ganglions lymphatiques paratrachéaux ont ensuite été disséqués dans la région sous-aortique et les vaisseaux inversés peuvent être protégés sous vision directe.

La plèvre était ensuite enroulée le long de la veine cave supérieure jusqu’au bord inférieur de l’artère subclavière. Les ganglions lymphatiques autour de cette région ont ensuite été retirés en bloc. Une came harmonique endoscopique a été utilisée, introduite depuis le tiers du tronc antérieur à l’espace sous-carinal, pour contrôler ensemble l’artère pulmonaire et la veine primaire supérieure.

Et le tonique qui casse temporairement les vaisseaux peut être placé dans la cavité thoracique supérieure pendant l’opération. La cautérisation à crochet peut être utilisée en toute sécurité pour identifier la carine secondaire. La bronche du lobe supérieur a été divisée en premier avant la division de la bronche principale droite et, après la coupure, on peut clairement visualiser la tumeur qui a envahi la carine secondaire lors de cette intervention.

Maintenant, on peut voir la tumeur faire le broyage de la carine secondaire. Et en rétractant la bronche vers le côté crânien, la partie antérieure des ganglions lymphatiques sous-carinaux peut être disséquée. Les ganglions lymphatiques interlobars et leurs tissus fibrotiques environnants ont été disséqués pour prolonger la marge des bronches du lobe supérieur.

Les ganglions lymphatiques sous-carinaux ont ensuite été retirés, facilitant la division de l’artère pulmonaire restante et de la fissure horizontale par une agrafeuse linéaire avec un cartilage doré. Les lobes moyens et inférieurs ont ensuite été retirés dans un sac à échantillons via l’incision utilitaire, et les marges bronchiques étendues des bronches proximale et distale ont été prélevées puis envoyées en césarienne congelée pour confirmer une résection idéale. L’arc aortique était rétracté par un anneau en U qui était cousu au transfert postérieur pour exposer davantage les voies respiratoires proximales.

Et pour approximer le calibre de la bronche principale droite, une partie de la membrane cartilagineuse comportait une forme de U et des sutures interrompues étaient utilisées pour diminuer le calibre des voies respiratoires proximales. Le bronche a été reconstruit par une suture continue avec 4-0 PDS. Pour minimiser le risque d’emmêlement, une extrémité de la trachée peut être suspendue à la plèvre pariétale tout en suturant la partie antérieure.

Enfin, le nœud fut noué doucement dans la partie cartilage. Le test d’irrigation de réglage a ensuite été effectué pour confirmer l’intégrité de l’anastomose. Pour finaliser l’opération, un semi-lambeau libre a été obtenu pour couvrir et renforcer l’anastomose.

Le patient a bien toléré la procédure et son déroulement postopératoire s’est déroulé sans complications. Le rapport de pathologie a révélé un carcinome épidermoïde de 4 cm avec un pourcentage résiduel viable de 80 %. Le stadage final était la maladie ypT2aN2aM0 de stade IIIA. Sur cette image, on peut constater une bonne audition de l’anastomose et le lobe supérieur droit restant est bien plié selon l’examen CT.

Pour certains, la résection à manchon étendue du VATS commence par une sélection correcte des patients et une planification préopératoire. La technique est essentielle pour éviter la pneumonectomie chez certains patients. Pendant l’opération, un décalage de calibre entre les deux extrémités de la bronche peut être détecté et un contrôle vasculaire proximal est parfois nécessaire.