מפוזר לשלוט מעכבות רעילים, הסיכום הזמני hyperalgesia בדיקות הפצע הם הפגינו החולה המיילדות. בדיקות אלו מעכבות להעריך מנגנוני הגירוי של עיבוד הכאב מנוצלים כאן כדי להעריך כאבים אנדוגני בכל נקודות זמן שונות במהלך ההריון ותקופת peripartum לעזור לחשוף את הסיכון של אדם לכאב מתמשך.
מאמר שיטה
פרדיגמה ניסויית עבור חיזוי של הכאבים שלאחר הניתוח (PPOP)
במאמר זה
סיכום
תקציר
נשים רבות עוברות לידה קיסרית ללא סיבוכים, עם זאת, חלקן חוות כאב משמעותי לאחר הניתוח. כאב קשור להשפעות שליליות בטווח הקצר ובטווח הארוך על האם. האם ניתן, טרם ביצוע הניתוח, לנבא מי הנשים שנמצאות בסיכון לפתח כאב משמעותי לאחר הניתוח, ובכך למנוע או למזער את השלכותיו השליליות? אלו הן השאלות המהותיות שצוות מאוניברסיטת וושינגטון, אוניברסיטת סטנפורד, האוניברסיטה הקתולית בבריסל, בלגיה, בית החולים לנשים סנטה ז'ואנה בסאו פאולו, ברזיל, והמרכז הרפואי רמב"ם בישראל בוחן כעת במסגרת שיתוף פעולה מחקרי בינלאומי. המטרה הסופית של פרויקט זה היא לספק הקלה אופטימלית בכאב במהלך ולאחר ניתוח קיסרי, על ידי הצעת טיפול הרדמה מותאם אישית לנשים שנראה כי הן 'רגישות' יותר לכאב לאחר ניתוח.
מספר משמעותי של נשים חוות כאב חריף בדרגה בינונית עד חמורה לאחר לידה נתובית או ניתוח קיסרי. 1 יתרה מכך, 10-15% מהנשים סובלות מכאב כרוני מתמשך לאחר ניתוח קיסרי. 2 עם העלייה המתמדת בשיעורי הניתוחים הקיסריים בארה"ב 3 והשיעור הגבוה ממילא בברזיל, הדבר צפוי ליצור בעיה משמעותית של בריאות הציבור. כאשר נשאלות נשים על פחדיהן וציפיותיהן מניתוח קיסרי, הכאב במהלך הניתוח ואחריו הוא הדאגה המרכזית שלהן. 4 השונות האינדיבידואלית בחומרת הכאב לאחר לידה נתובית או לידה בניתוח מושפעת מגורמים מרובים, כולל רגישות לכאב, גורמים פסיכולוגיים, גיל וגנטיקה. חוויית הלידה הייחודית מובילה לדרישות בלתי צפויות לאנלגזיקה, החל מ"כלל לא" ועד למינונים "גבוהים מאוד" של תרופות לשיכוך כאבים. כאב לאחר ניתוח קיסרי מהווה מודל מצוין לחקר כאב לאחר ניתוח, כיוון שהוא מבוצע בנשים שהן בדרך כלל צעירות ובריאות. לכן, מומלץ להפחית את הכאב במהלך השלב החריף, שכן הדבר עלול להוביל להפרעות של כאב כרוני. ההשפעה של התפתחות כאב מתמשך היא עצומה, כיוון שהיא עלולה לפגוע לא רק ביכולתן של נשים לטפל בילדן בתקופה המיידית שלאחר הלידה, אלא גם ברווחתן האישית לאורך תקופה ממושכת.
בסדרה של פרויקטים, רשת מחקר בינלאומית בוחנת כעת את השפעת ההיריון על ויסות הכאב ודרכים לניבוי מי יסבל מכאב חריף וחמור ופוטנציאלית מכאב כרוני, באמצעות שימוש במבחני כאב פשוטים ובשאלונים בשילוב עם אנליזה גנטית. גישה עדכנית יחסית לבחינת ויסות כאב היא באמצעות המדד הפסיכופיזי של בקרה מעכבת נוקסיאית מפוזרת (DNIC). תהליך זה של ויסות כאב הוא הבסיס הנוירופיזיולוגי לתופעה המוכרת של "כאב מעכב כאב" מאזורים מרוחקים בגוף. פרדיגמת ה-DNIC התפתחה לאחרונה לכלי קליני ומבחן פשוט, והוכחה כגורם מנבא לכאב לאחר ניתוח.5 מאחר שהיריון קשור לירידה ברגישות לכאב ו/או להגברת תהליכים של ויסות כאב, שימוש במבחנים הבוחנים ויסות כאב אמור לספק הבנה טובה יותר של המסלולים המעורבים באנלגזיה מושרית-היריון ועשוי לסייע בניבוי תוצאות כאב במהלך הצירים והלידה. עבור נשים שעוברות לידה בניתוח קיסרי, מבחן DNIC שיבוצע לפני הניתוח יחד עם שאלונים פסיכוסוציאליים ובדיקות גנטיות אמור לאפשר זיהוי של נשים הנוטות לסבול מכאב חמור לאחר קיסרי ומכאב מתמשך. מבחנים קליניים אלו אמורים לאפשר לאנסטזיולוגים להציע לנשים לא רק רפואה מותאמת אישית עם הבטחה לשיפור הרווחה והשביעות הרצון, אלא גם לצמצם את העלות הכוללת של הטיפול הפרי-אופרטיבי והטיפול ארוך הטווח עקב כאב וסבל. בקנה מידה רחב יותר, מבחנים אלו הבוחנים ויסות כאב עשויים להפוך למבחני סקר במיטת החולה לניבוי התפתחות של הפרעות כאב לאחר ניתוח.
פרוטוקול
טרום ניתוחית שיטות: שאלונים, MTS & DNIC
חלק 1: מאפיינים דמוגרפיים, פסיכו & Pain הקשורות שאלוני אישיות
- ראשית, שאלון דמוגרפי מנוהל לאסוף נתונים הקשורים ההיסטוריה הרפואית של נשים, כולל הריון כאב הקודמת ואת ההיסטוריה האחרונות במהלך ההריון ועד הלידה שלהם.
- שאלונים פסיכו מנוהלים לפני ההליך ו DNIC במהלך שתי הפסקות של 5 דקות כי בגדר ההליך DNIC. המדינה תכונה של Spielberger מלאי חרדה מנוהל לפני ההליך, פחד מכאב שאלון-III מנוהל בהפסקה של 5 דקות קודם הכאב Catastrophizing שאלון סולם מנוהל בהפסקה של 5 דקות השני. המדינה תכונה של Spielberger מלאי חרדה מדינות מצבים רגשיים ומעריך הראשון רמת החרדה המדינה ואחר כך מעריך את רמת החרדה תכונה. פחד מכאב שאלון-III מכילה תיאורים של כאבים עזים, כאבים קלים, וכאב רפואי. סולם Catastrophizing כאב כוללת פריטים המייצגים את שלושת המרכיבים של catastrophizing כאב: ההרהורים, הגדלה, וחוסר אונים.
- לבסוף, טופס קצר שאלון McGill Pain 2 יכולים להינתן בכל נקודת זמן נוח טרום הניתוח לכמת את מידת כאב נוירופתי ולא נוירופתי חווה הנושא.
חלק 2: מכונות הזמני (MTS) סיכום הערכת
- על זרוע של אישה, החוקר חלה 180 גרם פון נימה פריי פעם או פעמיים להכיר בתחושה דקירת סיכה. ואז הוא מוחל 11 פעמים בתוך עיגול בקוטר 1 ס"מ. לאחר מגע אחד, האישה היא התבקשו לדרג את הכאב דקירת סיכה בהיקף כאב מילולית מספרי 0-100. מעשר נגיעות רצופות מיושמים במקומות אקראיים עם מרווח interstimulus 1 השני הנושא הוא התבקשו לדרג את הכאב של היישום 10.
חלק 3: שליטה מפוזר מעכבות רעילים (DNIC) הערכה
- בחדר הבחינה הפרטית, האשה ההרה יושב בתנוחה נוחה עם כרית להציב בחיקה. נשים הן אמרו שיחת חולין, והשיחה לא תתקיים במהלך הבדיקה על מנת לקבל תוצאות עקביות. נשים מתבקשים להתרכז כמיטב יכולתם על ההוראות המתוארות בהם. חוקר עוקב אחר תסריט לנהל ההוראות. ראשית, 11 נקודות הכאב המילוליים בסולם מספרי הוא הסביר, ואז המבחן הוא הסביר בקצרה.
- Thermode החום ממוקם היטב על החלק הפנימי של הזרוע volar הדומיננטי של האישה מאובטח עם רצועת סקוטש. האישה ביקשה להרגיע את זרועה, תוך שמירה על thermode באותה תנוחה.
- החלק הראשון של הבדיקה כרוך להכיר את האישה עם שתי תחושות חום מובהק מקבל אותה משמש דירוג תחושה כואבת על פי דרישה. עליות וירידות thermode בשעה 8 ° C / sec מ - 32 ° C עד 43 ° C, ואז שוב מ 32 ° C עד 44 ° C. כל טמפרטורת היעד, תחילה 43 ° C ו 44 ° C, נשאר למשך 7 שניות. רווח interstimulus מוגדר 2 שניות. הגדלת / הקטנת שיעור מרווחי interstimulus להישאר 8 ° C / sec ו 2 שניות, בהתאמה, במהלך ההליך כולו. כאשר לא מופעל, thermode נח בטמפרטורה הבסיסית של 32 ° C. הנושא הוא התבקשו לדרג את הכאב בסולם כאב מילולית 11 נקודות המספרי שש שניות לאחר thermode מגיעה טמפרטורת היעד.
- החלק הבא של הבדיקה כרוכה החלת three בטמפרטורות רצופות כדי לקבוע את הטמפרטורה האישה דוחות עם עוצמת כאב של 6 בסולם 0-10. הדבר נעשה על ידי חימום הראשון thermode עד 45, 46 ו - 47 ˚ C בסדר אקראי. בהתאם לתגובות של האישה עבור כל טמפרטורה, בטווח של שלוש הטמפרטורות יהיה להגדיל או להקטין על ידי 1 ˚ C. Thermode אינו מסוגל להגיע לטמפרטורות מעל 48 ˚ C.
- הטמפרטורה כאב-6 הוא אישר אז.
- עכשיו thermode נמחקת זרוע של אישה במשך לפחות 5 דקות. זהו זמן טוב עבור נושא לשאלונים מלא ניירת.
- אחרי לפחות 5 דקות, thermode ממוקם באותה תנוחה על זרוע של אישה.
- החלק הבא של הבדיקה כרוכה thermode חימום עד לטמפרטורה כאב-6 למשך 30 שניות. האישה היא התבקשו לדרג את הכאב על 0, 10, 20, ו 30 שניות במהלך הגירוי במבחן. זה תמריץ 30 חום השני הוא גירוי המבחן הראשון.
- שוב, thermode נמחקת זרוע של אישה במשך לפחות 5 דקות, במהלכן שאלונים יותר ניירת עלול להסתיים.
- אחרי לפחות 5 דקות, thermode ממוקם שוב בשנות האיימי עמדה על הזרוע של האישה.
- לגבי החלק האחרון של הבדיקה, מסלול DNIC תיבחן עם הגירוי אמבט מים חמים ומיזוג. המים באמבט מים נשמר קבוע על 46.5 ˚ C. האישה מטביע כל היד שלה (הלא דומיננטית אחת) עד פרק היד במים במשך דקה מלאה במהלך 30 השניות האחרונות של הדקה thermode מחממת לכאב-6 באותה טמפרטורה. במשך 30 השניות הראשונות, האישה היא התבקשו לדרג כל 10 שניות את התחושה כואבת שנוצר ביד באמבט מים. ואז, במשך 30 השניות האחרונות, היא התבקשו לדרג את התחושה כואבת נגרמת על ידי thermode (ב 40, 50 ו - 60 שניות נקודות זמן).
חלק 4: חישוב DNIC ו MTS
- סיכום טמפורלית מכונות מחושב על ידי הפחתת דירוג הכאב לאחר מגע 1 מ דירוג הכאב לאחר לגעת 10.
- כדי לחשב ציון DNIC, ממוצע של שלוש דירוגים האחרון כאב או כאב הדירוג האחרון של הגירוי הבלתי מותנה מבחן מופחת הממוצע של שלושת דירוגים האחרון כאב או כאב הדירוג האחרון של הגירוי מבחן מזגן, בהתאמה.
פרי אחרי לידה נתונים
חלק 5: מידע על משלוח
מצב של כאבים המסירה, על הלידה או הרדמה של עמוד השדרה סטנדרטית לניתוח קיסרי והדמוגרפיה הלידה ואת הילוד נרשמים.
חלק 6: דירוג כאב קלינית משככי כאבים
דירוגים הכאב על סולם 11 נקודות כאב המספרי נאספים בתקופת הלידה ו -12, 24 ו - 48 שעות לאחר הניתוח. עבור נשים עם ניתוח קיסרי מתוכנן, דירוגים כאב נרשמות בזמן החתך, הלידה של התינוק, ואת העור זמן סיכות או תפרים ממוקמים. לאחר הניתוח, דירוגים כאב סביב החתך נרשמות בזמן מנוחה, יושב בכלל מן התכווצויות הרחם שלה.
נקודות זמן מנות של כל אופיואידים, פרצטמול, לא סטרואידיות נוגדות דלקת לא סטרואידיות צורכים 0-48 שעות לאחר הלידה על הכאב שלאחר הניתוח מתועדות. מידע לגבי משך ההשפעה אפידורל מוקלט.
חלק 7: דגימת דם
דם היקפיים מתקבל (EDTA vacutainer, 3ml) להפקת DNA.
שלאחר ניתוח קיסרי מסירה
חלק 8: 48 שעות Hyperalgesia פצע
- Hyperalgesia דינמי סטטי מוערכים 48 שעות לאחר הלידה בניתוח קיסרי.
- ראשית, בתחום hyperalgesia דינמי לגירויים מכניים punctate סביב חתך הניתוח נמדד סביב הצלקת על פי השיטה המתוארת על ידי Stubhaug et al. (1997). בקיצור, גירוי עם 180 גרם פון פריי נימה מופעל מחוץ לאזור hyperalgesic שבו אין תחושת כאב נחווה ונע לעבר החתך עד שהאישה דוחות שינוי מובהק בתפיסה. הנקודה הראשונה בה תחושה כואבת, כואב, או חד מופיע מסומן, ואת המרחק החתך נמדד. אם לא חל שינוי תחושה מופיע גירוי הוא עצר 0.5 ס"מ מן התפרים. האזור של hyperalgesia משני נקבעת על ידי בדיקה לאורך קווים רדיאליים מופרדות 2.5 ס"מ סביב החתך. התצפיות מתורגמים על נייר משובץ, ועל פני השטח מחושב כסכום המרחקים החתך מנקודות של hyperalgesia בס"מ חלקי אורך ס"מ של החתך.
- בשלב הבא, סף כאב מכני גירויים punctate סטטי הוערכה באמצעות מכשיר אלקטרוני פון פריי. בקיצור, נשים הן הורה לעצום את עיניהם במהלך ההליך. פון אלקטרוניים פריי נימה מוחל על נקודה המיועד על העור (1 ס"מ מעל החתך בבטן) ויישומים מופרדים על ידי לפחות 30 שניות. סף הכאב משושי מוגדר ככוח הקטן (ז / 2 מ"מ), כי הוא נתפס וכואב. שלוש קביעות עשויים להערכת כל ממוצע מחושב.
לזמן ארוך המעקב שיטות: 2, 6 ו -12 חודשים כאב שאלון
חלק 9: מעקב שאלון כאב באמצעות ראיון טלפוני 2, 6 ו 12 חודשים לאחר לידה
לבסוף, חוקר שיחות בנושאים 2, 6 ו - 12 חודשים לאחר ניתוח קיסרי לה לנהל את טופס שאלון קצר מקגיל כאב 2 ו שאלון אישית, אשר מעריך שלאחר הניתוח חווה כאב. זה ראיון טלפוני בדרך כלל לוקח לא יותר מ 5 דקות.
פרק 10: תוצאות נציג
עד היום ביצענו MTS ו DNIC טרום הניתוח ב 75 נשים (n = 38 בברזיל n = 37 ב UWMC סיאטל). איור 1 מציג ייצוג גרפי של יחסי ציבורדואר ניתוח קיסרי DNIC ציון.
באיור 1. ניקוד DNIC בנשים הברזילאי צפון אמריקה מתוכנן משלוחים ניתוח קיסרי אלקטיבי. שיכוך כאבים יעיל אנדוגני מיוצג על ידי DNIC ציון חיובי (0-5). חוסר שיכוך כאבים אנדוגני מיוצג על ידי ציון DNIC שלילי (0 ל -5).
איור 2. מתאם בין ציון טרום ניתוחית DNIC / MTS ו hyperalgesia 48h הפצע.
דיון
נתונים ראשוניים עולה כי MTS ו DNIC יכול להיות בקורלציה עם hyperalgesia שלאחר ניתוח קיסרי יותר. אם טרום ניתוחית MTS, בדיקות DNIC, גנטיים שאלונים פסיכולוגיים יכולים לחזות רגישות הפרט לפתח כאב חמור שלאחר הניתוח וכאב מתמשך, חולים עלולים להיות מרובדת לקבוצות סיכון שונות. בתמורה, טיפולים שונים כולל כאבים multimodal מנע אולי התוצאות שונות משנה כל המטופלים. 
איור 3. חיזוי של כאב לאחר הניתוח (PPOP הפרוייקט).
תודות
UWMC מחלקת הרדמה וטיפול כאב לרפואה
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מערכת Pathway להערכה תחושתית וכאב | Medoc Advanced Medical Systems | ||
| אמבט חם B–kel 14L | Boekel Scientific | ||
| מעריך תחושתי Touch-Test 180g | North Coast Medical, Morgan Hill, California | ||
| von Frey אלקטרוני | Bioseb, Cedex, France |
מקורות
- Eisenach, J. C., Pan, P. H., Smiley, R., Lavand'homme, P., Landau, R., Houle, T. T. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum. Pain. 140, 87-94 (2008).
- Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367, 1618-1625 (2006).
- Ecker, J. L., Frigoletto, F. D. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J Med. 356, 885-888 (2007).
- Carvalho, B., Cohen, S. E., Lipman, S. S., Fuller, A., Mathusamy, A. D., Macario, A. Patient preferences for anesthesia outcomes associated with cesarean delivery. Anesth Analg. 101, 1182-1187 (2005).
- Yarnitsky, D., Crispel, Y., Eisenberg, E., Granovsky, Y., Ben-Nun, A., Sprecher, E., Best, L. A., Granot, M. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138, 22-28 (2008).
הדפסות חוזרות והרשאות
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה