הליך אנדוסקופי זעיר פולשני להסרת המטומה מהמוח האנושי

תקציר

מקור: Pan, J. et al., פינוי דימום תוך מוחי אנדוסקופי זעיר פולשני. J. Vis. Exp. (2021)

סרטון זה מדגים הסרת המטומה אנדוסקופית זעיר פולשנית, באמצעות מעטפת מונחית ניווט ושאיפה אנדוסקופית עם השקיה מלוחה לשימור מבנה המוח.

פרוטוקול

כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם ונבדקו על ידי מועצת הביקורת המוסדית המקומית.

1. מיקום ותכנון

1. מתן הרדמה כללית למטופל בטכניקות סטנדרטיות.
2. שמור על תנאים סטריליים לאורך כל ההליך על ידי הכנת העור בצורה סטרילית ועטיפת אזור הניתוח.
3. תכנן את מסלול הפינוי על ידי שימוש בהדמיה נפחית לפני הניתוח כדי לצייר קו לאורך הציר הארוך של המטומה אל פני השטח החיצוניים של הגולגולת, כך שקצה הנדן יישב במרחק של 1 עד 2 ס"מ מהקצה הדיסטלי של ההמטומה.
   הערה: דברים חשובים שיש לזכור בעת תכנון המסלול הם למזער את ההפרעה לרקמת המוח (במיוחד מבנים רהוטים) ולהימנע מכל כלי דם גלוי בהדמיה לא פולשנית. תכנון מסלול מבוצע בתוכנת ניווט סטריאוטקטית, המשתנה בהתאם למוסד. השוואה בין מערכות ניווט נפוצות בפינוי דימום תוך מוחי (ICH) זמינה בספרות הרפואית.
4. מקם את המטופל בתנוחה אנטומית נכונה בהתאם למיקום ההמטומה.
   הערה: רוב המקרים (80%) מבוצעים בשכיבה, ומיעוטם מבוצעים בשכיבה (15%) או בשכיבה עם הראש מופנה (5%).

2. פתיחה

1. בצע חתך ליניארי ואופקי של 2 ס"מ לאורך העור בתוך קפל עור טבעי.
2. פתח את הגולגולת עם כריתת קרניקטומיה בקוטר 1 עד 1.2 ס"מ באמצעות מקדחה מהירה עם קוץ חיתוך של 5 מ"מ. נסה ליישר את כריתת הקרניקטומיה עם הציר הארוך של המטומה, אך הימנע ממבני קו האמצע וטריטוריות מוח רהוטות
   הערה: מחורר גדול מהנדרש, במיוחד אם הפגם הוא במצח.
3. אם המסלול אינו מאונך לחלוטין לגולגולת, קדחו גליל בעצם לאורך המסלול המתוכנן כדי להבטיח ניידות אופטימלית של הנדן והאנדוסקופ בתוך כריתת הקרניקטומיה, אך שימו לב שההצטלבות עם הדורה לא תהיה בניצב.
4. השתמש בשעוות עצם, קצף ג'ל בתרומבין וצריבה דו קוטבית כדי להשיג המוסטזיס.
5. דמיין את ההמטומה הבסיסית באמצעות אולטרסאונד כדי לאשר את גודלה ומיקומה.
   הערה: איכות האולטרסאונד היא הגבוהה ביותר באמצעות מתמר חור הקוצים בשדה רטוב לפני הדורוטומיה.
6. פתח את הדורה בצורה צולבת וצרוב את עלי הדוראל עד לטווח של מילימטר מקצה העצם.
   הערה: הימנע מוורידים או עורקים גדולים.
7. חותכים את ה-pia mater 1 ס"מ עם להב #11 לפני הצריבה. אם מקבלים ביופסיה של המוח, זה הזמן האידיאלי. השתמש במלקחיים של גידול או בקצה הכוס של מכשיר Penfield 1. הימנע מצריבה עד לקבלת הביופסיה.
8. צריבה של חתך הפיאל וקליפת המוח הבסיסית עם צריבה דו קוטבית.

3. פינוי שלב 1

1. הכנס את מעטפת ההיכרות לאורך המסלול המתוכנן עם סגנון ניווט הממוקם בתוך הנדן. הסגנון מספק משוב חי על מיקום הקצה.
   הערה: בהתחשב בגודל הקטן של כריתת הקרניקטומיה בגודל 1 ס"מ, גישה "טרנס-סולקלית" לרוב אינה אפשרית; לכן, ה-PIA נחתך ונכנס לחלל שאינו וסקולרי מיד מתחת לכריתת הקרניקטומיה.
2. אם הקריש סיבי במיוחד ונתקלים בהתנגדות, בצע התאמה קלה לנדן כדי להגיע לנקודת המטרה.
3. הסר את המציג ואת בדיקת הניווט לאחר הגעה לנקודת המטרה, 1-2 ס"מ מהקצה הדיסטלי של המטומה.
   הערה: חלק מהמפעילים מעדיפים להשתמש בניווט סטריאוטקטי הרשום לאנדוסקופ ולא במכניס הנדן לניווט רציף.
4. שימו לב למיקום הנדן על ידי סימונו בגובה העור.
   הערה: אם הלחץ בתוך המטומה גבוה, נוזל עלול לזרום החוצה מהמעטפת במהלך שלב זה.
5. הכן את האנדוסקופ על ידי הפעלת ההגדרות המועדפות, כולל איזון לבן, בהירות, פילטר ועוצמת אור.
6. חבר את צינור ההשקיה משקית מלח של 2 ליטר בגובה הכתפיים ליציאת העבודה השמאלית והגדר את קצב הזרימה לכ-25% באנדוסקופ. פתח את היציאה הימנית של האנדוסקופ עד הסוף, מה שמאפשר את יציאת נוזל ההשקיה.
7. הכנס את האנדוסקופ לתוך הנדן. הכנס את השרביט לתוך תעלת העבודה של האנדוסקופ והחזק את השרביט ביד הדומיננטית.
   הערה: לשלב זה של ההליך, שמור על האנדוסקופ והשרביט בקצה הנדן, כ-0.5 עד 2 ס"מ מקצה הנדן.
8. השתמש באצבע המצביעה כדי לחצץ את המרחק בין אנדוסקופ לידית השרביט כדי לשמור על מודעות מתמדת למיקום קצה המכשיר בתוך הנדן.
9. הגדר את עוצמת היניקה של מערכת השאיפה ל-100% והגדר את קצב זרימת ההשקיה לנמוך (~25%).
10. שאפו כל המטומה נוזלית המופיעה בקצה הנדן תוך שמירה על השרביט בתוך 1 ס"מ הדיסטלי של הנדן.
    הערה: כאשר המטומה נשאבת, החלל יקרוס פנימה עקב אפקט המסה המופחת. השקיה מתמדת שומרת על מבנה החלל בשלב 2 של הפינוי.
11. אם נתקלים בקריש דם מוצק שאינו שואף ביניקה בלבד, הפעל את הבידנט בתוך השרביט כדי לעכל את הקריש.
12. אם חתיכת קריש גדולה או סיבית מדי ליניקה ונדבקת לקצה השרביט, משוך את כל האנדוסקופ והשרביט יחד עם הקריש, תוך הקפדה לא לעקור את הקריש מהשרביט.
    הערה: טכניקה זו נקראת טכניקת ADAPT (טכניקת מעבר ראשון של שאיפה ישירה), המתייחסת לתרגול של הסרת פקקת תוך וסקולרית במהלך כריתת פקקת לשבץ איסכמי חריף.
13. אם חתיכת הקריש גדולה במיוחד עם קפסולה סיבית ושתי הטכניקות הקודמות אינן עובדות, השתמש בתעלת העבודה של האנדוסקופ כיניקה נוספת.
    1. כדי להשיג זאת, חבר יניקה כירורגית קונבנציונלית ליציאת האנדוסקופ השנייה (בדרך כלל מסלול יציאת ההשקיה) כשהמסתם סגור אך מוכן להפעלה. צייר את חתיכת הקריש הגדולה לקצה הנדן בעזרת השרביט. סגור את יציאת זרימת ההשקיה ופתח את יציאת הזרימה כדי להפעיל יניקה כירורגית מקסימלית. הקריש תקוע כעת בקצה השרביט, האנדוסקופ והנדן. הסר את השרביט, האנדוסקופ, הנדן והקריש יחד.
       הערה: זה נקרא טכניקת ADAPT כפולה.
14. אם לקריש יש קפסולה סיבית וקשה להפריד אותו מרקמת המוח, השתמש בקצה הנדן כדיסקטור קהה.
    הערה: זה נקרא טכניקת דיסקציה של נדן.
15. לאחר השאיבה, חקור את החלל באותו עומק על ידי סיבוב עדין של הנדן לרוחב עד שלא נשאר קריש דם בעומק זה.
16. משוך את הנדן 1 ס"מ וחזור על שלבי השאיפה של שלב 1 עד שהנדן מגיע לדופן הפרוקסימלית של החלל.

4. פינוי שלב 2

1. הפחת את יניקת השרביט ל-25% והגדל את ההשקיה ל-100% כדי לשפר את הנראות בחלל. חקור המטומה שיורית וזהה עורקים מדממים.
   הערה: במהלך שלב זה, חיוני למזער את כוחות היניקה על רקמת המוח הפרי-חללית.
2. שאפו כל המטומה שנותרה בצורה ממוקדת עם עוצמת שאיפה נמוכה, תוך הקפדה לא לפגוע בחומר המוחי שמסביב, מה שעלול לגרום לדימום נוסף או לגרום לטראומה לדופן החלל.
   הערה: מוצרי דם עשויים להפריע בתחילה להדמיה אופטימלית, אך החלל יתנקה עם המטופל, השקיה רציפה. אם החלל אינו מתנקה, זהה וצרוב את כלי הדימום.
3. עקוב אחר כלי דם מדממים וטפל בהם בהתאם באמצעות השלבים הבאים:
   1. אם כלי דימום קטנים מאתגרים לדמיון, כוון זרימה עקבית של השקיה לכיוון הכלי על ידי ריחוף מיד מעל אתר הדימום עם הנדן ומשיכת הסקופ לאחור מהקצה. לאחר הדמיה טובה יותר של הכלי, צרבו את הכלי.
      הערה: זה נקרא טכניקת ריחוף נדן.
   2. השקו את החלל עד להשגת המוסטזיס
   3. הפעל לחץ באמצעות קצה הנדן אם השקיה טהורה אינה עובדת.
   4. השתמש בצריבה דו קוטבית אם שתי השיטות הקודמות לא עובדות.
   5. שאפו כל המטומה שנותרה לאורך הצדדים או בחריצי החלל.
      הערה: שלב זה הופך לקל יותר לאחר הטיפול בכלי הדם המדממים, ומאפשר הדמיה ברורה.
4. ודא שהחלל מנוקה מכל המטומות וכלי הדימום הנראים לעין.
   הערה: אם יש שכבה דקה של קריש דם טרי מדימום תוך ניתוחי, היזהר מגרימת דימום נוסף בניסיון לשאוב את הציפוי הדק הזה של דם טרי. שאפו בעדינות או השאירו את הדם הטרי במקומו. הבחנה בין קרישים לדופן החלל היא אתגר מרכזי בהליך.

5. הערכה וסגירה

1. משוך את האנדוסקופ והמעטפת לאט, כשהאנדוסקופ בקצה הנדן, כדי לבחון את דפנות הדרכי ביציאה כדי לעקוב אחר דימום נוסף.
   הערה: חלק מהמפעילים תמכו בהחדרת טרומבין לחלל בשלב זה, או על ידי הוספת טרומבין ישירות לנוזל ההשקיה או על ידי הזרקת ג'לטין מעורבב עם טרומבין דרך האנדוסקופ. זוהי אפשרות סבירה, אך הזרקת ג'לטין מעורבב עם תרומבין תהפוך את הדמיית האולטרסאונד לבלתי אפשרית.
2. השתמש באולטרסאונד חור בור כדי להעריך המטומה שיורית או דימום פעיל.
   הערה: אולטרסאונד שימושי ליישוב ספק לגבי אזורים מפוקפקים כמו גם לאיתור אזורים גדולים של המטומה שיורית שאולי הוחמצו בהדמיה ישירה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מכשיר Artemis 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	: 2.8 מ"מ. אורך הצינורית: 27 ס"מ. אורך צינור שאיפה: 9.5 רגל; מינהל המזון והתרופות (FDA) אישר את מערכת אפולו ב-2014 לשימוש בפינוי דימום תוך חדרי (IVH), אך ההתוויה שלה כוללת כעת ICH ומערכת ארטמיס אושרה לאותו פינוי IVH ו-ICH ב-2017.
מכשיר ארטמיס 2.1 מ"מ	Penumbra Inc.	AP21	: 2.1 מ"מ. אורך הצינורית: 26 ס"מ. אורך צינור שאיפה: 9.5 רגל
מכשיר ארטמיס 1.5 מ"מ	Penumbra Inc.	AP15	: 1.5 מ"מ. אורך הצינורית: 27 ס"מ. אורך צינור שאיפה: 9.5 רגל
MAX Canister	Penumbra Inc.	משאבת APCAN2
MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-נדן צרפתי	Aesculap ארה"ב	FH604SU	קוטר חיצוני: 6.33 מ"מ
אנדוסקופ Storz Lotta 3 יציאות	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	קוטר חיצוני: 6.1 מ"מ. שתי יציאות להשקיה/יניקה (1.6 מ"מ). ערוץ עבודה אחד (2.9 מ"מ)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	היתרון של מערכת Medtronic AxiEM הוא שהיא אינה דורשת הצמדה או ניווט בקו האתר.
מקדחה מהירה עם קוץ חיתוך 5 מ"מ	Medtronic	9BA60
שעוות עצם	Ethicon	W31
קצף ג'ל המוסטטי עם תרומבין	J&J Healthcare	2994
צריבה דו קוטבית	מתקדמת	401102
מתמר אולטרסאונד חור בור אלוקה Aloka		UST-52114P
11 להבים	בארד פרקר	372611
פנפילד 1 מכשיר	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428

קוטר חיצוני של צינורית קוטר חיצוני של צינורית קוטר חיצוני של צינורית