כריתה כירורגית פתוחה של מומים עורקיים במוח

תקציר

מקור: Rennert, R. C., et al. ניהול אנדווסקולרי וכירורגי פתוח מקיף של מומים עורקיים במוח. J. Vis. Exp. (2017).

סרטון זה מדגים כריתה כירורגית פתוחה של מום עורקי ורידית מוחית (AVM) במוח אנושי. ההליך כולל יצירת דש עצם, גישה לחלל התת-עכבישי, זיהוי וחסימה של עורקי הזנה וניקוז ורידים, והסרה זהירה של ה-AVM. אנגיוגרפיה תוך ניתוחית מאשרת כריתה מלאה, ואחריה סגירת אתר הניתוח ומעקב אחר המטופל במהלך ההחלמה.

פרוטוקול

כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם ונבדקו על ידי מועצת הביקורת המוסדית המקומית.

1. כריתת AVM

1. לקבל הסכמה מדעת, בסיוע הרדמה, להכניס את המטופל להרדמה כללית, ולמקם את המטופל על סמך מיקום ה-AVM והגולגולת הרצויה. יש הסכמה לדם ומוצרים זמינים.

2. בשילוב עם צוות ניטור נוירולוגי, קבע ניטור נוירולוגי בסיסי, עם ניטור מתמשך לאורך כל המקרה.

3. סנכרון הדמיה טרום ניתוחית עם מערכת ניווט עצבי תוך ניתוחית באמצעות התאמת פני השטח, סמן או רישום מצביע בהתאם למפרט מערכת הניווט העצבי.

4. קבל גישה למפשעה אם נדן עדיין לא במקומו.

5. בצע קרניוטומיה המותאמת למיקום ה-AVM הספציפי בתוך הגולגולת באמצעות מערכת מקדחה בעלת הספק גבוה, המבטיחה חשיפה גרמית רחבה.

1. חתכו את העור ואת הגליה באמצעות להב #15. השג המוסטזיס על ידי הנחת קליפס Raney על קצוות העור ו/או עם צריבה חשמלית של Bovie באמצעות הגדרת הקרישה (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). אם החתך המתוכנן מערב את השריר הבסיסי, חתכו את הפאשיה/שריר בעזרת צריבה חשמלית. חשוף את הגולגולת על ידי הרמת דש הרקמה הרכה החרוט מהעצם באמצעות מעלית פריוסטאלית. לחלופין, ניתן לקצור שתל פריקרניאלי בנפרד בשלב זה כדי לסייע מאוחר יותר בסגירה. ווים משמשים לנסיגת רקמות רכות. להשקות ולקבל המוסטזיס.
2. צור חור אחד או יותר בשולי הגולגולת הרצויה עם מקדח גפרור בקוטר 3 מ"מ באמצעות מערכת מקדחה בעלת עוצמה גבוהה. חורי בור נוספים יאפשרו חתכים גרמיים קצרים יותר ולהפשיט את הדורה באופן רב-פוקלי לפני ביצוע הגולגולת.
3. הפשיטו את הדורה באופן מקומי מהחלק הפנימי של הגולגולת על ידי גירוד המשטח הפנימי של העצם עם מעלית עצם או חיבור לוחית רגל והשלימו את הגולגולת על ידי חיבור חורי הקוצים עם מקדח מחודד עם חיבור לוחית רגל להגנה דוראלית. במידת האפשר, תכנן את הגולגולת כדי להבטיח גישה מוקדמת לבורות נוזל המוח (CSF) לניקוז.
4. לחלופין, הנח ניקוז חדרי חיצוני לתוך החדר הצדדי בנקודת פרייז'ר או קוצ'ר (לאחר יצירת חור קוצים קטן ופתיחת הדורה בחדות באמצעות להב #11) לניקוז CSF. ניקוז מותני המונח בשק המותני לאחר ניקוב עם מחט Tuohy בעלת קדח גדול בערך במרווח L3-L4 או L4-L5 עשוי לשמש גם לניקוז CSF.

6. לאחר הסרת דש העצם והשגת המוסטזיס באמצעות צריבה חשמלית דו קוטבית, הנח תפרים דו-דוראליים כדי לסגור את החלל האפידורלי על ידי קידוח חורים קטנים בעצם סביב הגולגולת בעזרת מקדח C1 ואבטחת הדורה לעצם באתרים אלה באמצעות 4-0 תפרים. לאחר מכן, פתח את הדורה בחדות באמצעות להב #11 או #15. היזהר מאוד לא לפגוע בקליפת המוח הבסיסית או בכלי הדם בקליפת המוח. לאחר שנוצרה דורוטומיה קטנה, פתחו את הדורה החשופה שנותרה בצורה צולבת או בצורת C באמצעות מספריים של מצנבאום, עם מלקחיים של ג'רלד המשמשים להרמת הקצה הדוראלי והדמיה של קצות המספריים תוך כדי חיתוך כדי שימור המבנים הבסיסיים בקליפת המוח.

7. באמצעות מיקרוסקופ הפעלה בעל יכולת הגדלה משתנה של כ-1.5x עד 17.0x עם עינית פי 10, הסר את ה-AVM. ניתן להשתמש גם בצורות אחרות של הגדלה כירורגית, כגון אקסוסקופ.

1. התחל כריתה מיקרו-כירורגית על ידי ניתוח תחילה בתוך החלל התת-עכבישי (באמצעות שילוב של טכניקות קהות וחדות עם מלקחיים דו קוטביים, דיסקטור מעוקל ומספריים מיקרו) כדי להגדיר את האנטומיה של AVM ולחשוף את שוליה, לנקז את הוורידים המנקזים החופשיים, ולהשיג שליטה פרוקסימלית על ידי זיהוי וניתוח חופשי של כל עורקי ההזנה.
2. הקפד מאוד לזהות ולשמר את הוורידים המנקזים בשלב מוקדם של דיסקציה של AVM, שכן חסימת הניקוז הוורידי לפני המזינים העורקיים גורמת לגודש של ה-AVM ולסיכון מוגבר לקרע.
3. לאחר הגדרת אנטומיה זו, יש לקרוש את עורקי ההזנה העורקיים כשהם נכנסים ל-AVM בצורה פרוקסימלית עד דיסטלית באמצעות צריבה חשמלית דו קוטבית על ידי החזקה עדינה של הכלי בין קצות המלקחיים הדו-קוטביים ושימוש בכוח של עד 30 וואט או על ידי מיקום קליפסים קטנים של מפרצת.
4. נתח באופן היקפי בתוך פרנכימת המוח מיד סביב ה-AVM nidus באמצעות מלקחיים דו קוטביים (לדיסקציה וצריבה חשמלית) וקצה יניקה בעל פעולה משתנה. ניתן להשתמש במחזר מוח כדי להקל על הדמיה לנתיחות עמוקות.
5. לאחר השלמת דיסקציה של AVM, יש להקריש באמצעות צריבה חשמלית דו קוטבית ו/או לחתוך את כל הוורידים המנקזים. הסר את ה-AVM מחלל הכריתה. זה קריטי להסיר את הנגע כולו כדי למנוע את הסיכון לדימום עתידי.
6. אם מנסים כריתה כירורגית לאחר דימום, בצע את הסרת המטומה מרחוק מה-AVM nidus עד לשחרור המוח וזיהוי כלי הזנה וניקוז ורידים. לאחר זיהוי ציוני דרך אלה, המשך בכריתת AVM nidal.

8. לאחר הסרת AVM, בצע אנגיוגרמה תוך ניתוחית, באמצעות מעטפת העורקים. השתמש באנגיוגרפיה חד-מישורית או דו-מישורית תוך ניתוחית או פלואורוסקופיה בזרוע C כדי להבטיח כריתה מלאה של הנידאל.

9. השג המוסטזיס קפדני באמצעות צריבה חשמלית דו קוטבית ועל ידי ריפוד עדין של חלל הכריתה בחומרים המוסטטיים נספגים. סגור או הערך מחדש את הדורה באמצעות 4-0 תפרים ובמידת הצורך שתל דוראלי פרי-גולגולתי או סינטטי. יש להחליף ולהדק את דש העצם באמצעות מערכת ציפוי ולסגור את הגלאה והעור באמצעות תפרים נספגים לשכבות העמוקות ולסיכות או לתפרים זורמים לעור. הסר את נדן המפשעה ואבטח את המפשעה.

10. להוציא צינור, אם אפשר, ולהעביר את המטופל לטיפול נמרץ לניטור נוירולוגי צמוד והתאוששות.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	משמש לקרניוטומיה
מקדח גפרורים	מדטרוניק, מיניאפוליס, MN	10MH30-MN	משמש ליצירת חור בור לקרניוטומיה
מקדח מחודד	מדטרוניק, מיניאפוליס, MN	F1/8TA15	משמש להשלמת קרניוטומיה
#11 ו-15 אזמל כירורגי להב	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	משמש לחתך במפשעה לאנגיוגרפיה ופתיחה דוראלית למיקום ניקוז חדרים חיצוני או כריתת AVM
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	משמש לפתיחה דוראלית
מעלית עצם	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	משמש להפרדת דורה מהגולגולת הפנימית
ג'רלד מלקחיים	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	משמש לפתיחה ומניפולציה דוראלית
מכשירים מיקרוכירורגיים	תאגיד מכשירים כירורגיים ומדעיים מדויקים, ווסטבורי, ניו יורק	ASSI. BML1	משמש לכריתה מיקרו-כירורגית AVM
מלקחיים דו קוטביים	כירורגיים ומדעיים מדויקים, ווסטבורי, ניו יורק	ASSI. BPNS20423FP	משמש לכריתה מיקרוכירורגית AVM
מחולל אלקטרו-כירורגיה	Bovie Medical Products, קלירווטר, FL	IDS-200	משמש לחיתוך/קרישה אלקטרו-כירורגית
קליפס מפרצת קטנה	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	משמש לחסימה של מזיני AVM עורקיים שאינם ניתנים לקרישה
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, גרמניה	22.00.06	לנסיגת מוח לדיסקציה / כריתה עמוקה של AVM
קצה יניקה בפעולה משתנה	מילניום כירורגי, Narberth, PA	6-8607	ליניקה עם חיתוך/כריתה
של AVM סוכן המוסטטי נספג	אתיקון, סומרוויל, ניו ג'רזי	63713-0019-61	להמוסטטיס בתוך חלל הניתוח
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	לסגירה
דוראלית2-0 תפר נספג	אתיקון, סומרוויל, ניו ג'רזי	J286G	לסגירת רקמות עמוקות
3-0 תפר ניילון	Ethicon, סומרוויל, ניו ג'רזי	ET-663G	לסגירת עור
סיכות כירורגיות	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	לסגירת עור
מערכת ציפוי עצם	Biomet, ורשה, IN	15-7378-12	לאבטחת דש עצם
מיקרוסקופ	הפעלהLeica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	משמש לכריתה מיקרו-כירורגית AVM
BrainLab מערכת הדמיה ניווט עצבי	Brainlab, Inc, שיקגו, IL	עקומת Brainlab	המשמשת לכריתה מיקרוכירורגית AVM

מכשירים