למינוטומיה להזרקה ממוקדת לגנגליון שורש הגב המותני במודל חזיר

תקציר

מקור: Unger, M. D., et al., Laminotomy לגישה והזרקה של גנגליון שורש הגב המותני בחזירים. J. Vis. Exp. (2017)

סרטון זה מדגים הליך למינטוטומיה בחזיר מורדם כדי לגשת לגנגליון שורש הגב המותני לאספקה נוירותרפיוטית ממוקדת באמצעות אספקה משופרת בהסעה.

פרוטוקול

כל ההליכים הכוללים מודלים של בעלי חיים נבדקו על ידי הוועדה המוסדית המקומית לטיפול בבעלי חיים ומועצת הביקורת הווטרינרית של JoVE.

למינוטומיה ברמה אחת

1. זהה את יעד הלמינוטומיה כלמינה המרכזית ביותר הממוקמת בין שני המפרקים הזיגאפופיזיים והמדיאליים אליהם.
2. עקוב אחר הלמינה עד לקצה התחתון שלה, עד לנקודה מדיאלית רק לתהליך המפרקי התחתון הרציף של המפרק הזיגפופיסי הזנבי.
3. השתמש במעלית או קורט Freer 5 מ"מ כדי למשש את המעבר בין קצה הזנב של הלמינה לתעלה המרכזית.
   הערה: יש להקפיד לא להכריח את מכשיר המישוש מלפנים מכיוון שזה ייגע בשק הדוראלי ובחוט השדרה. שימו לב שחוט השדרה בחזירים משתרע מעבר לעמוד השדרה המותני. ניתן להשתמש בדיסק בין-חולייתי להסרת רקמות רכות נוספות המכסה אזור זה כדי להקל על המישוש.
4. השתמש ב-Kerrison rongeur נושך כלפי מעלה של 2 מ"מ ב-45 מעלות כדי לחלץ עצם בצורה חלקה. הסר עצם לאורך בסיס התהליך הקוצני בצורה עליונה לרמה הזנבית רק למשטח הזנב של הפדיקל והחוצה לרוחב במלוא היקפו.
5. השתמש בעצמות זוויתיות כדי לסייע בהסרת העצם. השאר את התהליך המפרקי התחתון שהיה מחובר ללמינה במקומו עד להשלמת הלמינוטומיה ברובה.
6. ודא שהתהליך המפרקי התחתון נייד בחופשיות ומחובר רק על ידי קפסולת המפרק הזיגאפופיזית. חתכו את הקפסולה באמצעות להב #15 או #11.
7. הסר את התהליך המפרקי התחתון בצורה חלקית, אך השאר את התהליך המפרקי העליון הסמוך ללא פגע.
   הערה: עם השלמת הלמינטומיה, המוסטזיס מבוצע באמצעות אלקטרו-כירורגיה דו קוטבית. אלקטרו-כירורגיה מונופולרית אינה משמשת בגלל הקרבה של מבנים עצביים. ניתן להניח שעוות עצם לאורך אתרי דימום מעצם חשופה, וניתן להשתמש בספוגי ג'לטין נספגים כדי להשיג המוסטזיס ליד רקמות רכות. כותנה היא כלי מועיל לנידוף נוזל סרוסי ודם הרחק מהדיסקציה.

דיסקציה של גנגליון שורש הגב (DRG)

1. יש לפנות את השומן האפידורלי בצורה חלקית מהתחלה שטחית לעמוקה מדיאלית וממשיכה לרוחב. הסר שומן על ידי דיסקציה עדינה באמצעות מלקחיים דו קוטביים ויניקה עם 6 - 10 קצות יניקה של פרייז'ר הצרפתי.
   הערה: הגדלה של זכוכית מגדלת או שימוש במיקרוסקופ מנתח מועילים במתן רמת הפירוט הדרושה לפינוי בטוח של השומן האפידורלי ולהשגת המוסטזיס קפדני של מקלעת הוורידים האפידורלית באמצעות אלקטרו-כירורגיה דו קוטבית.
2. זהה את השק הדוראלי לאורך קו האמצע הפועל בכיוון סופר-תחתון במקביל לציר חתך העור. הסר שומן אפידורלי לאורך השק הדוראלי עד שניתן לראות את השק הדוראלי מוליד את שרוול שורש העצב הדוראלי.
3. עקוב אחר השרוול הדוראלי לרוחב ולמטה על ידי פינוי שומן אפידורלי, דרג עד שנראה שהוא גדל סביב ה-DRG (גנגליון שורש גבי).
   הערה: זהה את ה-DRG לפי צורתו הסגלגלה וצבעו הצהוב-כתום. בעמוד השדרה המותני האמצעי, ה-DRG הוא בדרך כלל בגודל 4 - 6 מ"מ, הארוך ביותר בכיוון המדיאלי לרוחב, וממוקם ישירות נחות או 2 - 3 מ"מ מדיאלי מהגבעול המתאים לו. ניתן להשתמש בוו עצב קהה בזווית ישרה כדי למשש בעדינות את הרגליים.
4. יש לפנות שומן אפידורלי לרוחב, מעבר ל-DRG, עד למראה עצב עמוד השדרה הסמוך.
   הערה: אם מתרחשת דורוטומיה, תקן אותה על ידי סגירה אטומה למים באמצעות תפר ניילון 6-0 ודרייבר מיקרו מחט חלק בתפר ריצה פשוט.

הזרקת גנגליון שורש גבי

1. השתמש במחט עמוד שדרה בגודל 22 כדי להנחות את המסלול של מחט מסירה משופרת בהסעה (CED) בגודל 32. נקב את מחט ההנחיה בגודל 22 דרך העור ושרירי עמוד השדרה.
   הערה: מחט ה-CED נועדה להשיג הסעת נוזלים ברקמה, הידועה גם בשם זרימה בתפזורת, עקב שיפועי לחץ.
2. כוון את מחט ההנחיה לאורך מסלול המתקרב לציר האורך של ה-DRG וכתוצאה מכך קצה המחט יוצא מהדופן הצדדית של שדה הדיסקציה.
3. כוונן את נתיב המחט עד שלומן המחט יתיישר עם מרכז ה-DRG.
   הערה: לעולם אין לאפשר למחט המנחה ליצור קשר עם ה-DRG.
4. משכו הזרקה סטרילית למזרק סטרילי וחברו את המזרק לצינור העירוי הסטרילי.
5. אבטח את הצינור למחט CED והושיט את המזרק מהשדה הסטרילי. חבר את המזרק למשאבת מזרק הניתנת לתכנות.
   הערה: הצינורות מוכנים לאורך של 5 רגל כדי להבטיח שמירה על סטריליות וניידות. כמו כן, יש חשיבות עליונה שלא יוכנסו בועות אוויר לתמיסה.
6. קדם את ההזרקה עד שהביטוי נראה מקצה מחט ה-CED.
7. הנח את מחט ה-CED בתוך לומן מחט ההנחיה וקדם לאט את מחט ה-CED עד שהיא יוצאת מקצה המחט המנחה. ודא שה-DRG אינו מנוקב במהלך יישור המחט.
8. כוונן את מיקום מחט ההנחיה לאורך הציר הארוך של מסלולו כדי לקבוע את המיקום הסופי של קצה ה-CED.
9. אבטח את מחט ההנחיה ומחט ה-CED יחד באמצעות רכזות מחט משתלבות לאחר השגת עומק ויישור של המדריך ומחטי ה-CED.
10. ודא שכל חיבורי מכשירי ההזרקה מאובטחים במלואם, כולל מחט המנחה, מחט CED והצינורות המחוברים העמוסים בהזרקה.
11. קדם את מחט ההנחיה לאורך הציר הארוך שלה כדי להעריך את קצה מחט ה-CED ואת ה-DRG.
12. נקב את ה-DRG עם קצה מחט ה-CED.
13. טבלו את קצה מחט ה-CED במרכז התלת מימדי של ה-DRG.
    הערה: מכיוון שה-DRG הוא מבנה תלת מימדי בעל גודל וצורה משתנים, חשיפת DRG חייבת להיות מלאה על מנת למקם במדויק את קצה מחט ה-CED במרכז האמיתי של ה-DRG. מרכז ה-DRG האמיתי ממוקם בצומת שלושת הצירים האנטומיים שלו, כלומר, הקדמי לאחורי, הצדדי למדיאלי ועדיף על הצירים הנחותים.
14. לספק 100 מיקרוליטר של הזרקה על ידי CED באמצעות קצב מדורג ונפח של 3 שלבים.
15. ספק 4 מיקרוליטר ב-2 מיקרוליטר לדקה עבור הצעד הראשון. ספק 8 μL ב-4 μL/min עבור השלב השני. ספק 88 מיקרוליטר ב-8 מיקרוליטר לדקה עבור השלב השלישי והאחרון.
    הערה: אפשר הפסקה של 3 דקות בין השלבים ולאחר השלב האחרון כדי לאפשר איזון לחץ.
16. משוך את מכשיר ההזרקה לאחר שלב ההזרקה האחרון והפסקה של 3 דקות לאורך צירו הארוך בתנועה חלקה ועדינה.
    הערה: עבור תמיסות מוזרקות חסרות צבע, צבע צבעוני נכלל בתמיסה בריכוז של 0.1% משקל/נפח כדי לסייע בהערכה חזותית של פיזור ההזרקה. כמו כן, הצבע החיוני 4',6-דיאמידינו-2-פנילינדול (DAPI) נכלל בתמיסה בריכוז של 0.25 מיקרוגרם/מיקרוליטר כאשר תכנון המחקר דורש הערכה היסטולוגית של התפלגות ההזרקה.

סגירה

1. יש למרוח 3 סבבים של השקיה חמה במי מלח על אתר הניתוח לפני הסגירה כדי לגייס ולשטוף את אתר הפסולת, כלומר שברי עצם. השתמש ביניקה כדי לשחזר את המלח והפסולת.
   הערה: המוסטזיס קפדני מובטח כאשר ההשקיה נשארת צלולה. חומרים המוסטטיים (ספוג ג'לטין) וכותנה מוסרים בשלב זה. ודא שכל החומרים והמכשירים פונו מאתר החתך לפני הסגירה.
2. השתמש בטכניקה בת 3 שכבות לסגירה.
3. לתפור את החיתולית החזה באמצעות תפר 0 בצורה פשוטה, קטועה, לא הפוכה. הניחו תפר כל 5 - 8 מ"מ כדי להשיג סגירה אטומה למים.
4. לתפור את הרקמה התת עורית באמצעות תפר 2-0 בצורה פשוטה, קטועה והפוכה עם תפר המונח כל 5 עד 8 מ"מ כדי להשיג חוזק נאות.
5. סגור את העור באמצעות תפר 0 בצורה פשוטה, רציפה או קטועה.
6. השתמש במונה מחטים כדי להבטיח שאף חד לא ייעלם.
7. יש להשקות את העור במי מלח, לייבש את העור ולהניח רצועות תחבושת דביקות בניצב לחתך.
8. הניחו גזה על גבי רצועות התחבושת והצמידו וילון חתך אנטי-מיקרוביאלי דביק אחרון.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
חד פעמי מיכל יניקה וצינורות	Medline	מתג	DYND44703H-כפתור
עיפרון מונופולרי אלקטרו-כירורגי	Medtronic	E2450H-15
	Miltex	4-315	-
11 להב	Miltex	4-311-4x4
גזה כירורגית	Dynarex	3262-מעלית
Freer, 5 מ"מ	Medline
MDS4641518F-שעוות עצם	Ethicon	W31G-Spurling
דיסק בין-חולייתי, 3 מ"מ	Sklar	42-2852-Spurling
45 מעלות, Kerrison rongeur נושך, 2 מ"מ	Medline
MDS4052802-Leksell rongeur זוויתי, 2 מ"מ	Sklar	40-4097-קצה
יניקה פרייז'ר, 6 Fr	Sklar	50-2006-קצה
יניקה פרייז'ר, 10 Fr	Sklar	50-2010-Dandy
קהה וו עצב זווית ישרה	תפר Medline
MDS4005220-ניילון, 6-0	מד Ethicon	697G-22
מחט קווינק נקודת עמוד השדרה	Halyard Health	18397-צינורות
פוליאתילן, 5 רגל	Scientific Commodities	BB31695-PE/05-DAPI
	Sigma-Aldrich	D9542-תפר
ויקריל, 0	Ethicon	J603H-תפר
ויקריל, 2-0	Ethicon	J317H-מונה
	מחט Medline
NC20FBRGS-סגירת רצועות Steri, 1/2x4 אינץ'	3M	R1547	-

להב