נוהל גישה לכלי דם מונחה אולטרסאונד בחזיר מורדם

תקציר

הסרטון מדגים הליך להשגת גישה לכלי הדם בחזיר מורדם באמצעות הנחיית אולטרסאונד. לאחר חיטוי האתר ומתן הרדמה מקומית, נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד להדמיית כלי הדם. בהנחיית אולטרסאונד, מחט מוחדרת ללומן העורקי, חוט מנחה יוצר מסלול, ונדן מוחדר ונשטף בנוגדי קרישה. לבסוף, מחובר קו לחץ, והנדן מאובטח בתפרים כדי להבטיח גישה יציבה לכלי הדם.

פרוטוקול

כל ההליכים הכוללים מודלים של בעלי חיים נבדקו על ידי הוועדה המוסדית המקומית לטיפול בבעלי חיים ומועצת הביקורת הווטרינרית של JoVE.

1. הרדמה והכנה לבעלי חיים

1. } להרדים את בעל החיים בהתאם לנוהלי ההפעלה הסטנדרטיים הפנימיים. דוגמה לפרוטוקול רגיל כוללת טיפול מקדים תרופתי באמצעות הזרקה תוך שרירית של קטמין (15 מ"ג/ק"ג), מידזולם (0.5 מ"ג/ק"ג) ואזפרון (4 מ"ג/ק"ג), ולאחר מכן השראת הרדמה עם בולוס של פרופופול (4 מ"ג/ק"ג) ופנטניל (10 מיקרוגרם/ק"ג) כדי לאפשר אינטובציה אנדוטרכיאלית. שמור על הרדמה עם פרופופול (10-20 מ"ג/ק"ג/שעה).
2. עקוב אחר בעל החיים על ידי הצבת אוקסימטר דופק באוזן או בלשון (ריווי חמצן היקפי) ואלקטרודות פני השטח בגפיים של החיה כדי למדוד את האלקטרוקרדיוגרמה (ECG).
3. לבצע גישה לכלי דם בבעלי חיים בהרדמה כללית. הניחו את החיה במצב שכיבה, כשהכפות האחוריות מתוחות כלפי מטה ומאובטחות. לגישה לכלי הדם בצוואר הרחם, הרחיבו את הכפות הקדמיות ואבטחו אותן בכיוון הזנב.
4. אם יש לחלץ את בעל החיים, יש לנקות היטב את כל אתרי הגישה, לחטא בתמיסה אלכוהולית כלורהקסידין 2% ולעטוף את אזור הגישה במטליות סטריליות או וילונות מעוטרים.

2. קנולציה עורקית

1. {{}}בחר את מעטפת הכניסה המתאימה לכלי/נוהל שנבחר.
   1. אם רק מנטרים לחץ דם פולשני, השתמש בצנתר עורקי רגיל (20-18 G) המוחדר לעורק היקפי (או ענף של עורק הירך השטחי או עורק הזרוע).
   2. אם נעשה שימוש בעורק הברכיאלי, ודא שהמיקום הנכון של הכפה נשמר, שכן שינויים במידת הארכת הכפה עלולים להשפיע על פיתול העורקים ולפגוע בהעברת אות הלחץ.
      הערה: אם מבצעים פרוצדורות צנתור, תכננו מראש מהם הצנתרים השונים הדרושים כדי להימנע מהחלפת מעטפת הכניסה באמצע הפרוטוקול. במידת האפשר, השתמש במערכות המוסטזיס המאפשרות הכנסת צנתרים/חוטי הנחיה מרובים כדי למנוע קנולציה של עורקים אחרים (כגון מעטפות מכניסות רכזת נעילת לואר עם שסתומי המוסטזיס כפולים).
2. הכן את ערכת מעטפת ההיכרות על ידי שטיפת כל הרכיבים במי מלח הפריניים (50 IU/mL), כולל מחט סלדינגר, המרחיב ומעטפת ההיכרות.
3. הסתנן לאזור עם לידוקאין תת עורי של 2% (לפרוטוקולים ארוכים יותר, שקול להסתנן עם לידוקאין בסוף ההליך כדי לקחת בחשבון את משך הפעולה הקצר של הלידוקאין).
4. מכסים את בדיקת האולטרסאונד הליניארית בכיסוי בדיקה סטרילי. הקפד להוסיף כמות מספקת של ג'ל ולהסיר ידנית בועות אוויר. שלב זה נדרש רק אם יש לחלץ את החיה לאחר מכן.
5. זהה את העורק שיש לקנולציה (בדוגמה זו, עורק הירך המשותף) באמצעות הגדרות כלי הדם ואשר את מיקום סמן האולטרסאונד ואת העומק הנכון.
   הערה: ניקוב עורק הירך יכול להתבצע בציר קצר או ארוך (או שילוב של שניהם ({{}}} איור 1), תוך שימוש בשיטה דו-מישורית במערכות מסוימות), תלוי במשתמש. במעבדה שלנו משתמשים בתדירות גבוהה יותר בגישת הציר הקצר. טכנולוגיית הדמיית מחט יכולה לעזור לנטר את דרכי המחט.
6. ודא שתא העצירה התלת-כיווני ביציאת הצד המכניס נמצא במצב כבוי לכיוון החיה, כדי למנוע איבוד דם בעת הסרת המרחיב.
7. תוך כדי החזקת בדיקת האולטרסאונד, מרכז את הכלי הרצוי במרכז המסך.
8. השתמש בנקודת האמצע של בדיקת האולטרסאונד כהפניה, נקב את העור וקדם את המחט בזווית של 45 מעלות צלזיוס, כאשר שיפוע קצה המחט פונה כלפי מעלה.
   הערה: ניקוב העור ב-45 מעלות צלזיוס ובאותו מרחק מהבדיקה, שכן עומק הכלי יבטיח שקצה המחט יבוא במגע עם הכלי בתמונת האולטרסאונד שנבחרה. התבוננות בתמונת האולטרסאונד יכולה לעזור לקבוע ולתקן את מיקום המחט ביחס לכלי המיועד. קחו בחשבון שבהתאם לגזע החזיר, העור יכול להיות קשה לחדירה.
9. ודא שהמחט ניתנת לזיהוי בקלות במסך האולטרסאונד. הזז את הגשושית לאורך העורק כדי לעקוב אחר מיקום קצה המחט עד להגעה ללומן העורקי.
10. הדופן הקדמית של העורק תיכנס פנימה ברגע שהמחט תהיה צמודה אליו (}איור 2). היכנס ללומן העורקי בתנועה בטוחה ויציבה, תוך הימנעות מתיקון העורק. לאחר ניקוב העורק, יש לראות דם עורקי פועם היוצא דרך רכזת המחט.
11. החזק את המחט במקומה וקדם חוט מנחה לתוך העורק. עבור כלי שיט קטנים יותר השתמש בחוט מנחה עם קצה רך, בעוד שעבור כלים גדולים יותר, כגון עורק הירך, חוט מנחה J-tip יספיק. הנח בזהירות את בדיקת האולטרסאונד וקדם את חוט ההנחיה, או בקש מעוזר לקדם את חוט ההנחיה תוך הקפדה על התקדמותו דרך לומן העורק.
12. בעת קידום חוט המנחה, ודא שלא מורגשת התנגדות. אם מורגשת התנגדות לאחר שהחוט יצא מקצה המחט, סביר להניח שקצה המחט קרוב לקיר האחורי וחוט ההנחיה נדחף אליו. נסה לכוונן מחדש את המחט על ידי הורדת זווית הכניסה מבלי להתקדם הלאה או להוציא אותה מהעורק.
13. אם עדיין מורגשת התנגדות, הפסק את ההליך והסר את חוט ההנחיה והמחט בחסימה, ודא המוסטזיס והפעל מחדש את ההליך. אם חוט ההנחיה נמשך דרך המחט, ניתן לשבור את קצהו ולתסחיף את העורק.
    הערה: שימוש בפלואורוסקופיה כדי להמחיש את חוט ההנחיה יכול לעזור לקבוע את מקורות ההתנגדות הפוטנציאליים. לדוגמה, אם חוט ההנחיה יוצא מהמחט בזווית תלולה, או אם חוט ההנחיה נדחף לתוך ענף של עורק הירך במקום לנוע במעלה אבי העורקים היורד. כדי למנוע היווצרות המטומה עקב כניסת מחט עורקית כושלת, השתמש בערכת מיקרו גישה. זה מומלץ לחוקרים פחות מנוסים. ערכות אלו משתמשות במחטי לומן קטנות ובפרופיל נמוךfile חוטי הנחיה הניתנים להחלפה צעד לתוך מעטפת הכניסה המיועדת.
14. לאחר אישור חוט ההנחיה בתוך העורק, הסר את המחט העורקית והשאר לחץ על נקודת הכניסה כדי למנוע דימום.
15. צור חתך קטן בעור באמצעות להב אזמל, וודא שקצה החיתוך מופנה הרחק מחוט ההנחיה כדי למנוע נזק לו.
    הערה: אם מעטפת ההיכרות היא ≥7 Fr, יש להקדים עם מרחיב קטן יותר (5 Fr) ואחריו מרחיב נדן המציג בלבד. אם משתמשים במעטפות ≥10 Fr, יש להרחיב מראש עם 5 Fr, 8 Fr ומרחיב נדן ההיכרות בלבד. זה ימזער סיבוכים הקשורים לדיסקציה לא נכונה של רקמות.
16. קדם את מעטפת ההיכרות והמכלול המרחיב שנשטף מראש מעל חוט ההנחיה. הסר את חוט ההנחיה והמרחיב לאחר שווידאת שתא העצירה התלת-כיווני של זרוע הצד של נדן המציג נמצא במצב כבוי לכיוון החיה.
17. חבר מזרק 10-20 סמ"ק עם תמיסת מלח הפרינית לתא העצירה התלת-כיווני, פתח אותו לכיוון החיה ושאוף. דם עורקי אמור לזרום בקלות. הזריק מי מלח heparinize כדי לשטוף את הדם, וודא שאין בועות אוויר במעגל.
18. חבר קו לחץ לתא העצירה התלת-כיווני כדי לנטר לחץ דם פולשני. שטפו את קו הלחץ לפני פתיחתו לבעל החיים. ודא שהמתמרים המלאים בנוזל מאופסים ובגובה האטריום הימני של החיה.
19. אבטח את נדן ההיכרות על ידי תפירתו לעור הבסיסי באמצעות תפר משי 2-0. לחלופין, השתמש בדבק כדי לאבטח אותו במקומו, בהנחה שהחיה לא תזוז באופן משמעותי. אם מעטפת המכניס משמשת לצנתור, תפר אותה כדי להבטיח שהיא לא תיעקר, שכן דימום משמעותי או המטומה עלולים להתרחש אם המכניס מועבר בטעות.
    הערה: גם אם כבר קיים קו ניטור עורקים במיקום אחר, חיבור קו לחץ למעטפת מכניס עורק הירך יעזור למנוע היווצרות קרישי דם, מכיוון שהוא שומר על זרימה קבועה של מי מלח (3 מ"ל לשעה).

3. קנולציה ורידית

1. בצע את השלבים 2.1-2.4.
2. זהה את הווריד המעניין (בדוגמה זו, וריד הצוואר החיצוני). ה וריד הצוואר זה יהיה הכלי הגדול השטחי ביותר בחלק הצדדי של הצוואר, והוא אמור לקרוס אם מופעל לחץ עם בדיקת האולטרסאונד. לחלופין, ניתן לשרוף את וריד הירך. להליכי התאוששות, אנו מעדיפים את גישת הצוואר, מכיוון שהיא מציעה אתר גישה גדול וקל יותר, מכיוון שווריד הירך עובר בסמיכות לעורק הירך.
3. בשל צורת הצוואר ואזור החזה העליון של החזיר, חריץ בכל צד של הצוואר פגע בהדמיה של וריד הצוואר בתצוגת הציר הקצר (}איור 3), ולכן עדיפה התצוגה האורכית לגישה לווריד הצוואר.
4. חבר מזרק של 3-5 מ"ל לרכזת המחט לשאיפה.
5. השתמש בחריץ הרוחבי של האולטרסאונד כהפניה, נקב את העור וקדם את המחט בזווית של 45 מעלות, כאשר שיפוע קצה המחט פונה כלפי מעלה. לפעמים זווית רדודה יותר תקל על הכניסה לכלי מבלי לחצות אותו.
6. כוונן מעט את המחט לפי הצורך כדי להבטיח שהמחט נמצאת במישור וריד הצוואר. ודא שדפנות וריד הצוואר נראים בבירור. ודא שקוטר וריד הצוואר הוא המקסימום שניתן להשיג תוך הזזה קלה של הגשושית מצד לצד. המשמעות היא שהמחט נמצאת במיקום האידיאלי (אמצע הווריד) וכי אתר הניקוב יהיה קדמי ככל האפשר.
7. קדם את המחט תוך כדי הדמיית קצהו כל הזמן. ברגע שהמחט מגיעה לווריד הצוואר, ראה את שקע הקיר. התקדם עוד יותר את המחט עד שקצהה נראה בתוך הלומן הוורידי.
8. שאפו דם דרך המחט. דם ורידי אמור לזרום בקלות. אם לא, כוונן מעט את מיקום המחט, מכיוון שהוא עלול להיות מעט מדי או מתקדם מדי לתוך הכלי.
9. הסר את המזרק מרכזת המחט, תוך שמירה על המחט במקומה ובצע את השלבים 2.11 - 2.18.
   הערה: שימו לב במיוחד לאק"ג. כאשר מקדמים את החוט המנחה דרך וריד הצוואר, הוא יכול להגיע בקלות לאטריום הימני ולגרום לאריתמיה, שיכולה להיפתר באופן ספונטני כאשר מסירים את חוט ההנחיה או להוביל לטכיקרדיה חדרית שאינה נפתרת בקלות. לכן, שליטה בעומק הכנסת חוט ההנחיה חיונית כדי למנוע השלכות לא רצויות.
10. חבר קו לחץ למדידת לחץ ורידי מרכזי במידת הצורך. מכיוון שנדן הכניסה הוורידי נמצא בכיוון הזרימה, שטיפתו ביד מספיקה כדי למנוע היווצרות קרישי דם, ומבטל את הצורך בשטיפה רציפה (כפי שקורה בגישה לעורקים).
11. אם לא יבוצע צנתור ורידי/לב ימין, השתמש בצנתר ורידי מרכזי במקום במעטפת מכנית. ההליך זהה עבור שני הצנתרים.
12. אבטח את מעטפת ההיכרות עם תפר לעור הבסיסי כדי למנוע הסרה מקרית של הנדן.
13. למטרות התאוששות, לאחר סיום ההליך, הסר את המעטפות וצור המוסטזיס על ידי דחיסה ידנית. השג זאת על ידי דחיסת אתר ניקוב הירך למשך 10-15 דקות, כאשר משתמשים בעד 6 נדן Fr. לחלופין, השתמש במכשירים לסגירת כלי דם, שהם יעילים אך יקרים.

תוצאות

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
ACUSON NX2 Ultrasound System	Siemens	(240)11284381	Vascular Access and Echocardiography
מחט מבוא אקוגנית	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
וילון סטרילי Fenestrated	Bastos Viegas	4882-256	טכניקה אספטית
L10-5v מתמר ליניארי	Siemens	11284481	Vascular Access
דבק לא ארוג	Bastos Viegas	442-002	Fluids / Drug administration
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Sheath	Terumo	RS+B60K10MQ	גישה לכלי הדם
Skinprep (כלורהקסידין 2%/70% אלכוהול איזופרופיל)<	SKPC015ES	חיטוי

td style='הצפה:מוסתר;ריפוד:0px 3px;יישור אנכי:תחתון;'>Vygon