כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם ונבדקו על ידי מועצת הביקורת המוסדית המקומית.
1. ניהול מטופלים בחדר מיון (ER) - זמן יעד: 10 דקות
הערה: השלבים הבאים צריכים להתבצע על ידי נוירולוג השבץ.
- הודע לנוירורדיולוג כי צפוי מטופל עם סימנים המרמזים על שבץ מוחי חריף לפני הגעת המטופל. ציין גיל והופעת תסמינים, אם ידוע.
- יתר על כן, הודע לרופא המרדים על הטיפול האנדווסקולרי הפוטנציאלי הקרוב או EVT (שיחה ראשונה).
- בקש מהנוירורדיולוג להודיע לנוירורדיולוג ההתערבותי על חולה חשוד בשבץ מוחי חריף.
- בצע הערכה קלינית מהירה של המטופל עם הגעתו, כולל כימות הליקוי התפקודי על פי סולם שבץ מוחי של המכונים הלאומיים לבריאות (NIHSS). לפיכך, בדוק את רמת התודעה, הראייה, התפקוד המוטורי והחושי, השפה והדיבור, כמו גם הכחדה וחוסר קשב.
- בינתיים, בקש מאחות המיון להניח שני צנתרים ורידיים היקפיים גדולים ולקחת דגימת דם לניתוח מעבדה מיידי.
- בקש מאחות חדר המיון לחבר למטופל מערכות ניטור ניידות של אלקטרוקרדיוגרמה (ECG), לחץ דם וריווי חמצן בדם.
- אם יש חשד לשבץ מוחי, יש ללוות את המטופל לחבילת האנגיוגרפיה (תרחיש A) או לאתר הטומוגרפיה הממוחשבת או הדמיית ה-CT הסמוך לחבילת האנגיוגרפיה (תרחיש B), בהתאם לציון ה-NIHSS והזמן מתחילת התסמינים ועד לאשפוז.
- קח תיק גב המכיל ציוד חירום וסט שלם לפקקת תוך ורידית. כלול 90 מ"ג מפעיל פלסמינוגן רקמות רקומביננטי (rtPA), מזרקים, קווי עירוי ומשאבת מזרק בסט זה.
- אם מצבו הקליני של המטופל אינו תואם לשבץ מוחי, יש לטפל בחולה על פי ההנחיות הנוירולוגיות המתאימות.
2. הדמיה אבחנתית בתרחיש A = NIHSS 7 ומעלה ופחות מ-6 שעות שחלפו מאז הופעת התסמינים - זמן יעד להדמיה: 15 דקות
הערה: השלבים הבאים צריכים להתבצע על ידי הנוירורדיולוג.
- בקש מהנוירולוג ללוות את המטופל ישירות לסוויטת האנגיוגרפיה.
- מקם את המטופל על השולחן האנגיוגרפי יחד עם הנוירולוג והטכנאי הנוירו-רדיולוגי.
- מקם את ראשו של המטופל בתוך מחזיק הראש כך שהקו האורביטומיטלי יהיה מקביל לחלונית הסיבוב. כסו את העיניים וקבעו את הראש בשתי רצועות למניעת תנועה.
- בצע גלאי שטוח סיבובי סטנדרטי לא משופר בשנות ה-20 CT (FDCT) ואנגיוגרפיה דו-פאזית סטנדרטית של FDCT (FDCTA).
- בצע FDCT במערכת האנגיוגרפיה באמצעות הפרמטרים הבאים: סיבוב של 20 שניות; זווית כוללת של 200° עם הקרנות ~500; 109 קילו וולט; 1.8 μGy/מסגרת; מינון אפקטיבי ~ 2.5 mSv.
- עבור אנגיוגרפיה FDCT (FDCTA) במערכת האנגיוגרפיה, בצע הזרקה תוך ורידית של חומר ניגוד של 60 מ"ל בקצב הזרקה של 5 מ"ל לשנייה, ואחריו 60 מ"ל רודף מי מלח באותו קצב הזרקה של 5 מ"ל לשנייה.
- השתמש בווריד האנטקוביטלי של זרוע ימין על מנת לייעל את ריכוז הבולוס. השתמש במזרק חשמלי להזרקה.
- השתמש במפרטים הבאים של FDCTA: סיבוב של 2 x 10 שניות; זווית כוללת של 200° (0.8° למסגרת); 70 קילו וולט; 1.2 μGy/מסגרת; מינון אפקטיבי ~ 2.5 mSv.
הערה: הסיבוב הראשון מתוזמן לאחר אנגיוגרפיה דיגיטלית של חיסור בבולוס כדי ללכוד את שיא השלב העורקי, בעוד שהשלב השני נרכש אוטומטית לאחר 5 שניות, בקורלציה לשלב הוורידי. נתונים גולמיים מועברים באופן אוטומטי ומשוחזרים באופן אוטומטי בתחנת עבודה זמינה מסחרית.
- סקור את התמונות שנרכשו יחד עם הנוירורדיולוג ההתערבותי כדי לשלול דימום תוך גולגולתי באמצעות ה-FDCT וכדי לזהות חסימת כלי דם גדולים (LVO) באמצעות השלב המוקדם של ה-FDCTA. השתמש בשלב הוורידי המאוחר של ה-FDCTA כדי להעריך את מצב הביטחונות.
- לאחר שלילת דימום תוך גולגולתי ואישור זכאות המטופל, יש לבקש מהנוירולוג להתחיל במתן תוך ורידי של rtPA (מינון: 0.9 מ"ג/ק"ג מוזרק במשך 60 דקות עם 10% מהמינון הכולל כבולוס ראשוני).
הערה: זמן היעד הכולל מהקבלה ועד תחילת הטיפול ב-rtPA: 20 דקות. - התקשר לרופא המרדים (שיחה שנייה) ואשר EVT קרוב.
- יש להחליף מכשירי ניטור ניידים במכשירים נייחים הקיימים בחבילת האנגיוגרפיה ולהתחיל מיד בהכנות ל-EVT (ראה שלב 4, "הכנת EVT").
- אם FDCT ו-FDCTA אינם עולים בקנה אחד עם שבץ איסכמי חריף, התסמינים מתמשכים, והמטופל זכאי לסריקת הדמיית תהודה מגנטית (MRI), בקש מהנוירולוג ללוות את המטופל לסוויטת ה-MRI. בצע MRI כדי לחקור עוד יותר את מצבו הנוירולוגי של המטופל.
3. הדמיה אבחנתית בתרחיש B = NIHSS מתחת ל-7 ו/או יותר מ-6 שעות שחלפו מאז הופעת התסמינים - זמן יעד: 25 דקות
הערה: השלבים הבאים צריכים להתבצע על ידי הנוירורדיולוג.
- בקש מהנוירולוג ללוות את המטופל לחדר ה-CT.
- בקש מהטכנאי הנוירורדיולוגי לבצע סריקת CT לא משופרת מיד לאחר הגעת המטופל לאתר ההדמיה.
הערה: ניתן להחליט לבצע MRI במקום CT רק אם CT אינו אפשרי או אם גורמים אחרים מעדיפים סריקת MRI. - קרא את תמונות ה-CT במהירות על מנת לשלול דימום תוך גולגולתי ואוהט גדול מסומן.
- לאחר אי הכללת שניהם, אשר את זכאות המטופל. אם חלפו פחות מ-4.5 שעות מאז הופעת התסמינים, בקש מהנוירולוג להתחיל במתן תוך ורידי של rtPA (מינון: 0.9 מ"ג/ק"ג בעירוי במשך 60 דקות עם 10% מהמינון הכולל כבולוס ראשוני).
- תן את הבולוס הראשוני במקום בזמן שהמטופל שוכב על שולחן ה-CT.
הערה: זמן היעד הכולל מהקבלה ועד תחילת הטיפול ב-rtPA: 20 דקות.
- בקש מהטכנאי הנוירורדיולוגי לבצע סריקות CT אנגיוגרפיה (CTA) וזלוף (CTP).
- לאחר השלמת CTA ו-CTP, העריכו אם המטופל זכאי ל-EVT.
הערה: קריטריוני הזכאות הם: נוכחות של LVO ב-CTA שזוהתה על ידי היעדר אטימות והיעדר אוטם מסומן גדול שנקבע באמצעות ציון CT מוקדם (ASPECTS) של תוכנית אלברטה שבץ מוחי 12 על CT לא משופר. ערכי ASPECTS של 4 ומטה מצביעים על תיחום אוטם גדול. - השתמש ב-CTP כדי לקבוע את כמות הרקמה שעדיין ניתנת להצלה. לצורך קביעה זו, הערך ASPECTS על מפות של נפח דם מוחי (CBV); מטופלים זכאים ל-EVT עם CBV-ASPECTS של מעל 4.
- אם המטופל זכאי ל-EVT, התקשר לרופא המרדים ואשר את ה-EVT הקרוב.
- בקש מהנוירולוג להעביר את המטופל מיד לחבילת האנגיוגרפיה הסמוכה, שם המטופל ממוקם על השולחן האנגיוגרפי ומכשירי הניטור הניידים מוחלפים במכשירים נייחים הקיימים בחבילת האנגיוגרפיה.
4. הכנת EVT - זמן יעד: 10 דקות
הערה: השלבים הבאים צריכים להתבצע על ידי הנוירורדיולוג.
- הכינו את המטופל ל-EVT יחד עם הטכנאי הנוירו-רדיולוגי.
- בקש מהטכנאי הנוירו-רדיולוגי להגדיר את החומר הנדרש ל-EVT, כלומר, צנתרים, עירויי שטיפה, מזרקים וכו'.
- יש לגלח ולחטא את המפשעה של המטופל בחומר חיטוי לעור (למשל, תמיסת קודאן פורטה) ולהניח וילונות סטריליים כדי להבטיח תנאים אספטיים ל-EVT.
- בקש מהרופא המרדים להתחיל בהרגעה מודעת: להשרות עם קטמין (1 מ"ג/ק"ג) בשילוב עם פרופופול (1 מ"ג/ק"ג) תוך ורידי ולשמור על עירוי רציף של פרופופול (1-2 מ"ג/ק"ג/שעה) כדי להבטיח נשימה ספונטנית מספקת ושיתוף פעולה עם המטופל.
הערה: הרגעה מודעת היא השיטה המועדפת במהלך EVT. - אם הרגעה מודעת נראית לא מתאימה עקב תסיסה או תנועה מתמשכת של המטופל, בקש מהרופא המרדים להחדיר את המטופל כך ש-EVT יבוצע בהרדמה כללית.
- יש להשרות עם בולוס סופנטניל (0.2 - 0.4 מיקרוגרם/ק"ג) ובולוס פרופופול (1.5-2 מ"ג/ק"ג) תוך ורידי. שפר את תנאי האינטובציה עם הרפיית שרירים באמצעות בולוס רוקורוניום (0.6 מ"ג/ק"ג). שמור על הרדמה כללית עם סבופלורן (0.5-1.5 MAC) ובולי חוזר נוסף של סופנטניל (0.2-0.5 מיקרוגרם/ק"ג), במידת הצורך. כדי להקל על אינטובציה, נדנד את השולחן האנגיוגרפי לכיוון מכונת האוורור.
5. ביצוע EVT
הערה: השלבים הבאים צריכים להתבצע על ידי הנוירורדיולוג ההתערבותי.
- נקב את עורק הירך הימני במפשעה באמצעות מחט ניקוב 18-G והכנס מעטפת מנחה היקפית של 8F. לאחר מכן התחל EVT; זמן היעד הכולל מאשפוז המטופל ועד לניקור המפשעה הוא 30 דקות בתרחיש א' ו-45 דקות בתרחיש ב'.
- בצע EVT.
- בחר בטכניקת Stent Retriever Assisted Vacuum-locked Extraction (SAVE) כגישת הטיפול העיקרית. במידת הצורך, התאם את הנוהל לדרישות האישיות של המצב. במקרים של חסימות טנדם, השתמש בטכניקת ReWiSed CARe לכריתת פקקת בו זמנית של הנגע התוך גולגולתי וטיפול בהיצרות צוואר הרחם.
- בקש מהרופא המרדים לעקוב מקרוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל במהלך כל ההליך. בפרט, בקש מהרופא המרדים לנקוט בפעולה מיידית למניעת תת לחץ דם.
- לאחר שאנגיוגרמה בקרה מאשרת רפרופוזיה מוצלחת, המוגדרת כפקקת שונה בציון אוטם מוחי (mTICI) של 2b - 3, בצע CT אנגיוגרפי של גלאי שטוח. קרא את התמונות כדי לשלול סיבוכים של הטיפול, למשל, דימום תוך גולגולתי.
- הסר את כל החומרים וחבש את הפצע במפשעה. השתמש במכשיר לסגירת כלי דם כדי לסגור ולאטום את הנקב בעורק הירך.
