גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי חוזר ונשנה מונחה MRI לקליפת המוח הקדם-מצחית הגבית

תקציר

מקור: Dunlop, K., et al. dmPFC-rTMS מונחה MRI כטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי עמידה לטיפול. J. Vis. Exp. (2015)

סרטון זה מדגים את ההליך לגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי חוזר מונחה MRI (rTMS) המכוון לקליפת המוח הקדם-מצחית הגבית (dmPFC) לטיפול בדיכאון.

פרוטוקול

כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם ונבדקו על ידי מועצת הביקורת המוסדית המקומית.

1. טיפול חוזר בגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (rTMS) וטיטרציה אדפטיבית

1. בצע קורס של קליפת המוח הקדם-מצחית הגבית (dmPFC) -rTMS, תוך שימוש בסך הכל ב-20-30 מפגשים יומיים במשך 4-6 שבועות. לטיפולים, השתמש בסליל הזוויתי של 120 מעלות, מקורר נוזל ובפרמטרים המפורטים להלן לגירוי dmPFC בכל מפגש טיפול (עיין בטבלת החומרים).
2. הושיבו את המטופל בכיסא הטיפולים, והתאימו את המצלמה לתצוגה ללא הפרעה של המטופל.
3. הנח סרט ראש עם קליפ סמן מחובר אליו סביב ראשו של המטופל (ממוקם לרוחב כדי לא לחסום את מיקום סליל ה-rTMS מעל אתר המטרה המדיאלי) כמתואר לעיל. באמצעות מצלמה, מערכת הניווט העצבי, תזהה את קליפ הסמן ותאפשר עיבוד מקדים וניווט עצבי.
4. טען את הסריקות האנטומיות המעובדות מראש לתוכנית הניווט העצבי והפעל את המצלמה.
5. בעזרת עט ניווט עצבי, הדגש כל נקודת יעד בקרקפת על המטופל. התנועות שבוצעו עם עט הניווט העצבי יוקרנו על מסך הטלוויזיה בצורה של קווים אדומים.
6. הנח את הסליל מעל מטרת dmPFC בהנחיית דימות תהודה מגנטית (MRI) באמצעות מערכת הניווט העצבי. למטרות אימות, נקודה זו צריכה להיות קרוב ל-25% מהמרחק מנסיון לאיניון. כוון את הסליל לרוחב, כאשר הידית מצביעה הרחק מחצי הכדור כדי להיות מגורה. גרו את ההמיספרה השמאלית, ואז כוונו מחדש את הסליל ב-180 מעלות כדי לגרות את ההמיספרה הימנית, תוך שמירה על הקודקוד באותו מיקום מעל אתר הקרקפת של dmPFC.
7. ודא שאתר הקרקפת של dmPFC נשאר במגע הדוק עם הסליל עצמו לאורך כל הטיפול. ודא שהמטופל והמפעיל לובשים אטמי אוזניים או הגנת שמיעה אחרת במהלך הטיפול.
8. לגירוי של 10 הרץ, השתמש במחזור עבודה של 5 שניות הפעלה, 10 שניות הפסקה בסך הכל 60 רכבות (3,000 פולסים) לכל חצי כדור לכל מפגש. בצע פרוטוקול זה של ההמיספרה השמאלית ואז הימנית על ידי כיוון הסליל לרוחב.
   הערה: הפרוטוקול המתואר עבור 10 הרץ rTMS הוא מחוץ להנחיות הבטיחות הבינלאומיות.
9. לגירוי פרץ תטא לסירוגין (TBS), השתמש במחזור עבודה של 2 שניות מופעל, 8 שניות כבוי בסך הכל 600 פולסים לכל חצי כדור לכל מפגש. בצע פרוטוקול זה של ההמיספרה השמאלית ואז הימנית על ידי כיוון הסליל לרוחב, כפי שתואר קודם לכן.
10. טיטרציה אדפטיבית של עוצמת הגירוי rTMS כלפי מעלה מערך התחלתי של 20% עוצמת ממריץ מקסימלית, כדי לאפשר למטופל להתרגל לכאב ולאי נוחות בקרקפת הקשורים ל-rTMS במהלך הפגישות הראשונות. הגדל את עוצמת הגירוי ב-2-5% בכל רכבת גירוי, כפי שנסבל.
    1. כדי להעריך את הסבילות, בקש מהמטופל לדרג כאב בסולם אנלוגי מילולי (VAS) מ-0 עד 10 (0 = ללא כאב, 10 = גבול הסבילות ללא מצוקה רגשית) לאחר כל רכבת גירוי.
11. התחל עם עוצמת גירוי גבוהה יותר בכל מפגש, תוך שימוש ברמה הקשורה לסבילות בינונית (VAS 5-6) מהמפגש הקודם, עד שהמטופל מתחיל בעוצמת היעד של 120% מהסף המוטורי במנוחה בכל המיספרה. שמור על סולם אנלוגי מילולי של פחות מ-9 לאורך כל הטיפולים במהלך תהליך טיטרציה זה. טיטרציה מסתיימת בדרך כלל תוך 2-5 ימים.
12. עקוב אחר המטופל לאיתור תופעות לוואי אחרות במהלך הטיפול.
    הערה: תופעת הלוואי השכיחה ביותר המפריעה לטיפול היא אפיזודה סינקופלית, המופיעה במהלך הפגישה הראשונה או השנייה של הטיפול ב~1% מהמטופלים. המטופל עשוי לספר על תחושת סחרחורת, התעלפות או חוסר התמצאות, ועלול לאבד את הכרתו באופן זמני (~10 שניות). עם זאת, תנועות עוויתיות קבועות וחוזרות או בלבול לאחר האפיזודה הנמשך יותר מכמה שניות אמורים להיעדר. במקרה של אפיזודה סינקופלית, הורד את משענת הראש על הכיסא במידת האפשר ועודד את המטופל להישאר בשקט עד להחלמה. הפגישה עשויה להימשך אם המטופל מתאושש ומוכן להמשיך לאחר מספר דקות.
13. עקוב אחר המטופל לאיתור התקף טוני-קלוני כללי במהלך הטיפול.
    >הערה: אירועים אלה נדירים, ולא ראינו התקף ב~8,000 מפגשים של dmPFC-rTMS בקרב >200 מטופלים בודדים עד כה. תנועות עוויתיות קבועות, קצביות ונמרצות הנמשכות 10-40 שניות, בתחילה סביב 3 הרץ והופכות פחות מהירות בהדרגה, מלוות בחוסר תגובה, מרמזות על התקף ולא על סינקופה. עם זאת, ייתכן שיהיה קשה להבחין בין השניים עבור צופה לא מיומן.
    1. השתמש בניטור וידאו במהלך כל הטיפולים כך שהאפיזודה תוכל להיבדק על ידי נוירולוג בהערכה הבאה, במידת הצורך. במקרה של אפיזודה כזו, יש להחיל צעדי עזרה ראשונה סטנדרטיים להתקפים, כולל פינוי האזור מחפצים בעלי פוטנציאל לגרום לפציעה, הנחת המטופל על הקרקע במידת האפשר או הורדת כיסא הטיפול למצב אופקי אם לא, הנחת המטופל על צד שמאל במידת האפשר, הבטחת נתיב אוויר נקי, והבטחה שמישהו יישאר עם המטופל עד שההתקף יסתיים והאדם יחזור לערנות מלאה.
    2. התקשר לשירותי החירום אם ההתקף אינו מסתיים מעצמו לאחר ~60 שניות.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
3T GE Signa HDx Scanner	GE	n/a
Visor 2.0 Neuro	Ant Neuro	n/a
MagPro R30 Stimulator	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	לא ישים