השומר השאיר מכשיר פרוזדורים סגירת תוספת עבור פרפור פרוזדורים

סיכום

הוידאו המצורף מתאר את הליך ההשמה מלעורית של השומר שמאל התקן פרוזדורים (LAA) תוספת. השומר הוא מכשיר Nitinol שנועד להיות מושתל באופן קבוע, או דיסטלי מעט, פתיחת תוספת פרוזדורים שמאל (LAA) ללכוד קרישי דם לפני שהם יוצאים LAA, מניעת שבץ תרומבואמבוליים.

תקציר

פרפור פרוקי עליות (AF) הוא הפרעת הקצב הלבבית השכיחה ביותר, המשפיעה על כ-6 מיליון בני אדם בארצות הברית ¹. מכיוון ש-AF משפיע בעיקר על אנשים קשישים, שכיחותו עולה במקביל לגיל. בהתאם לכך, צפוי כי 15.9 מיליון אמריקאים יושפעו ממנו עד שנת 2050 ². שבץ איסכמי מתרחש ב-5% מחולי AF שאינם תחת טיפול נוגד קרישה מדי שנה. הטיפולים הנוכחיים עבור AF כוללים בקרת קצב, בקרת מקצב ומניעת שבץ ³.

הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה, איגוד הלב האמריקאי והחברה האירופית לקרדיולוגיה ממליצים כיום על בקרת קצב כקו טיפולי ראשון עבור AF ³. בקרת קצב מושגת על ידי מתן סוכנים פרמקולוגיים, כגון β-blockers, המורידים את קצב הלב עד להגעה למצב עם פחות תסמינים ³. בקרת קצב (Rhythm control) שואפת להחזיר את הלב לקצב הסינוס הרגיל שלו, ובדרך כלל מושגת באמצעות מתן תרופות אנטי-אריתמיות כגון amiodarone, קרדיוורסיה חשמלית או טיפול באבלהציה. עם זאת, לא הוכח כי שיטות לבקרת קצב (Rhythm control) עליונות לשיטות בקרת קצב (Rate-control) ^4-6. למעשה, נמצא כי תרופות אנטי-אריתמיות מסוימות קשורות לשיעורי אשפוז גבוהים יותר, לתופעות לוואי חמורות ³, או אפילו לעלייה בתמותה בקרב חולים עם פגמים מבניים בלב ⁷. לפיכך, טיפול בתרופות אנטי-אריתמיות משמש לעיתים קרובות יותר כאשר תרופות לבקרת קצב אינן יעילות או אסורות לשימוש. סוכנים לבקרת קצב וסוכנים אנטי-אריתמיים מקלים על תסמיני AF, כולל דפיקות לב, קוצר נשימה ועייפות ⁸, אך אינם מונעים באופן מהימן אירועים תרומבואמבוליים ⁶.

טיפול בתרופה נוגדת קרישה, warfarin, מפחית באופן משמעותי את שיעור השבב או התסליל ^9,10. עם זאת, בשל בעיות הקשורות לשימוש בה, פחות מ-50% מהחולים מטופלים בה. המינון הטיפולי מושפע מאינטראקציות תרופתיות, תזונתיות ומטבוליות, ולכן דורש ניטור מפורט. בנוסף, ל-warfarin יש פוטנציאל לגרום לדימומים חמורים, ולעיתים קטלניים ². כחלופה, נרשם באופן נפוץ aspirin. בעוד ש-aspirin נסבל בדרך כלל היטב, הוא פחות יעיל באופן משמעותי במניעת שבב מוחי ¹⁰. חלופות אחרות ל-warfarin, כגון dabigatran ¹¹ או rivaroxaban ¹², מראות אי-נחיתות ביחס ל-warfarin בכל הנוגע לאירועים תרומבואמבוליים (למעשה, dabigatran הניתן במינון גבוה של 150 mg פעמיים ביום הראה עליונות). בעוד שתרופות אלו נהנות מהיתרון של ביטול דאגות תזונתיות וביטול הצורך בניטור דם קבוע, דימומים חמורים וסיבוכים נלווים, על אף שהם פחותים במקצת מאשר עם warfarin, נותרים סוגיה ^13-15.

מאחר ש-90% מהשבצים הקשורים ל-AF נובעים מפסיליות (emboli) המגיעות מהנספח של העליה השמאלית (LAA) ², גישה חלופית אחת לטיפול בוורפרין היא ביטול ה-LAA באמצעות השתלת התקן למניעת מעבר קרישי דם לפני יציאתם. כאן, אנו מדגימים פרוצדורה להשתלת התקן WATCHMAN לסגירת נספח העליה השמאלית. קנולה טרנסספטלית מוכנסת דרך הווריד הפמורלי, ותחת הנחיית פלואורסקופיה, חוצים את המחיצה הבין-עלידית. לאחר השגת גישה לעליה השמאלית, תב בידומת (guidewire) ממוקמת בווריד ריאתי עליון, ומעטפת הגישה (Access Sheath) והדילטור של WATCHMAN מועברים מעל התב אל העליה השמאלית. התב מוסר, ומעטפת הגישה מועברת בזהירות אל החלק הדיסטלי של ה-LAA מעל קטטר מסוג pigtail. מערכת ההחדרה של WATCHMAN מוכנה, מוכנסת למעטפת הגישה ומועברת באיטיות. לאחר מכן, התקן ה-WATCHMAN נפרס בתוך ה-LAA. קריטריוני שחרור ההתקן מאושרים באמצעות פלואורסקופיה ואקו-קרדיוגרפיה טרנס-אוזופגיאלית (TEE), וההתקן משוחרר.

פרוטוקול

1. המכשיר שומר

1. מסגרת המכשיר שומר בנוי Nitinol (סגסוגת ניקל / טיטניום), והוא מורכב 10 עוגנים קיבוע מסביב מכשיר נועדו להבטיח את המכשיר LAA (איור 1).

כובע בד, נבנה מתוך polyethyl בד terephthalate (PET) משמש מסנן 160 מיקרון ומונע תסחיפים מזיק לצאת במהלך תהליך הריפוי.

2. המכשיר מגיע ב 5 גדלים שונים: 21, 24, 27, 30, 33 מ"מ, צורה קווי מתאר של המכשיר מתאים האנטומיה LAA ביותר.
3. מערכת Transseptal השומר גישה זמין סגנונות עקומת כפול או יחיד (14 בצרפתית (F) קוטר חיצוני (OD) 4.7 מ"מ), הקוטר הפנימי 12F (ID)) עם 75 ס"מ אורך העבודה (איור 2).
4. המכשיר הוא מראש (מוגבל) בתוך קטטר משלוח 12F. הערה: מערכת המסירה השומר תואם את כל 5 מידות המכשיר (12F OD)(איור 3). נוהל:

2. TEE מבוסס קביעת גודל המכשיר שומר

1. לפני תחילת ההליך, echocardiogram transesophageal (TEE) מתבצע לתעד את העדר thrombi בתוך LAA ולקבוע את המכשיר המתאים שומר בגודל להיות מושתל. היחס המומלץ מנורמל הבינלאומי צריך להיות ≥ 1.5 לבצע את הליך ההשתלה.
2. עם המטופל תחת סדציה הכרתית (למשל midazolam מ"ג 2-5), לעבור בדיקה אולטרסאונד לתוך הוושט.
3. אישור היעדרות של לה / LAA פקיק.
4. להעריך את התכונות הבאות: LAA ostium גודל וצורה, מספר אונות, מיקום, אורך עובד LAA, ותכונות מסרקי. הגודל המרבי LAA ostium צריך להיות> 17 מ"מ או <31mm כדי להתאים התקן זמינים בגדלים השומר.
5. לשם כך, למדוד את ostium LAA לפחות 4 צפיות טי. ראשית למדוד את ostium ב 0 מעלות כלילית שמאלהעורק למספר 2 ס"מ מכל נקודת קצה השמאלית העליונה לימבוס וריד ריאתי. לאחר מכן מודדים את זה 45, 90, ו 135 מעלות בחלק העליון של שסתום annulus מיטרלי (MV) עד 2 ס"מ מהקצה השמאלי של עורק הריאה העליונה (LUPV) לימבוס.
6. מדוד את אורך משוער LAA שמיש מהקו ostium לשיא של LAA. אורך זמין / שמיש LAA צריך להיות שווה או גדול מן המרחק הגדול ביותר שנמדד.
7. כדי לסייע בתכנון הגישה, לסווג את סוג LAA: רוב יכול להיות מסווג בתור "סוג שק רוח", "סוג ChickenWing" או "סוג ברוקולי". עם הטופס LAA מסווג, הקושי של הליך ההשתלה ניתנת לאמידה.
8. סוג שרוול LAA, (תרשים 4, שמאל), היא האנטומיה שבו 1 באונה הדומיננטית של אורך מספיק הוא המבנה העיקרי. הליך ההשתלה ברוב המקרים היא קלה יחסית לביצוע.
9. LAA סוג ChickenWing היא האנטומיה שעיקר תכונה עיקול חד הדומיננטיתהאונה של האנטומיה LAA במרחק מה מן נתפס LAA ostium (איור 4, מרכז).
10. אם החלק הפרוקסימלי יותר בקוטר רחב הליך השתל היא פשוטה. עם זאת, אם החלק הפרוקסימלי הוא קצר יותר מאשר רוחב מרבי של פתח LAA, ההליך עשוי להיות מסובך.
11. סוג ברוקולי LAA היא האנטומיה שעיקר תכונה הוא LAA כי הגביל את אורך כולל עם יותר מאפיינים פנימיים מורכבים (תרשים 4, ימין). כאשר האנטומיה זה קיים, המכשיר לעיתים קרובות קשה להשתיל שכן יש אונות בכמה לכסות את אורכו של LAA מוגבל.

3. טרום השרשה הכנה

1. השומר סגר LAA התקן הליך ההשמה יש לבצע בהרדמה מקומית או כללית במעבדה צנתור עם ציוד הדמיה לאבחון המשמש לתמיכה בהליך צנתור.
2. מתחילים להכין את המעבדה צנתור עבור הפרוcedure. הציוד הבא צריך להיות זמין:
3. ההיכרויות ורידים, מערכת סטנדרטית גישה transseptal (TAS), .035 "guidewire (למשל Amplatz סופר נוקשה 260cm) עם אורך חילופי / תמיכה נוספת, קטטר צמה (4-5 F), מזרק לעומת זאת (60CC), ו חובה שקית מלח דחוס עם תא טפטוף / קו סטרילית.
4. השומר המתאים גישה נדן עם המרחיב המקביל, יחיד או כפול, מערכת המסירה השומר, ואת אטם השומר לא חובה, אשר מסייעת LAA anatomies עם עיקול חד.
5. מומלץ נדן גישה עורקים 5F לשמש למדידת לחץ, המציין את שורש האאורטה במהלך לנקב transseptal, וניהול סיבוך מהיר, אם יש צורך.
6. כמו כן במקרה של סיבוכים את החומרים הבאים צריכים להיות זמינים: מגש pericardiocentesis, נדן 14-16F לאחזור המכשיר, לולאה, bioptome, צנתרים מנחים הכליליים, מכשיר thrombectomy (למשל חתול מדטרוניק יצואהיתר), וכן guidewire כלילית.
7. בנוסף, הנוהל מחייב לחץ דם צג, electrocardiography (א.ק. ג) ההתקן ולאחר oximeter הדופק לכל הפחות בנוגע לתרופות מודע, וכן דרכי הנשימה משלימים התקנים כגון דרכי הנשימה מסכת בגרון (אה"ע) צינור endotracheal (ET) ו laryngoscopes למקרי חירום.
8. שימוש בהדמיה אקו נדרש, אקו transesophageal מומלץ. Fluoroscopy המטוס אמור לשמש אם הוא זמין.
9. לאחר שהחדר מוכן, צריך החולה שכב על שלו או גבה. יש מקום החולה זרועותיו מאחורי ראשו. אחר כך נשק הרצועה של המטופל והרגליים למקומו, לטפל כדי למנוע פגיעה מקלעת של הזרועות.
10. עבור analgosedation לנהל 5 מ"ג ו midazolam propofol 1% לפי משקל הגוף של המטופל. לאחר מכן, לנהל בולוס של 1 מ"ג / ק"ג של propofol ואחריה עירוי מתמשך של משקל גוף מ"ג / ק"ג 5-10 לשעה לווריד.
11. מיד לפני הניתוח מתחיל, לנהל 20 מ"ל של 1% לידוקאין כמו הרדמה מקומית באזור המפשעה.

4. השתלת התקן השומר

1. לאחר שהמטופל מורדם הוא מלא, נקי הכנה באזור וריד הירך עבור cannulation.
2. אתר וריד הירך, ולאחר מכן להוסיף את ההיכרויות ורידי של מערכת גישה רגילה transseptal המדיאלי כדי וריד הירך לתוך וריד הירך. פעם זה נמצא במקום, הכנס 0.035 "guidewire ו מרחיב כלי לווריד הירך לגשת לב.
3. לאחר מכן, להציג את נדן 5F לווריד הירך. מכניסים קטטר צמה בשורש אבי העורקים כציון דרך עבור ניטור לחץ.
4. לקדם את נדן transseptal המחט אל תוך הווריד הנבוב העליון. לפקח על לחץ ורידי מרכזי. לאחר מכן, למשוך בחזרה את נדן עם המחט עד האהלה של המחט על מחצה פרוזדורים נתפסת TEE.
5. שימוש טי, לזהות את אמצעלהוריד חלק מחצה האחורי. זה המקום האופטימלי עבור מעבר transseptal. בדוק שוב את העמדה מתחת fluoroscopy משתמש בתצוגה לרוחב, ואחר כך לקדם את המחט נדן אל המבואה שמאל ולקדם את נדן לווריד הריאה העליונה.
6. לקדם .0035'' נוקשה guidewire (למשל Amplatz סופר נוקשות 260 ס"מ) לתוך הווריד השמאלי ריאתי העליון להסיר את מערכת גישה transseptal, עוזב את guidewire במקום.
7. ניהול הפרין במשקל גוף IU / ק"ג 100 כדי לקבל זמן קרישת פעיל (ACT) של 200-300 שניות. לפקח על רמת ACT כל 30 דקות לפי הצורך.
8. בתנאים סטריליים, להסיר את הגישה השומר מערכת מרחיב מהאריזה ובחן את המערכת כולה על הנזק.
9. הכנס מזרק עם מי מלח ליציאת צד של נדן גישה השומר. לשטוף את יחידת עם מי מלח. הסר את המזרק מנמל צדדי, להכניס אותו לתוך סוף מרחיב ושוב לשטוף עם של הנותריםאלין.
10. לאחר מכן, לקדם גישה השומר נדן ו מרחיב על guidewire אל המבואה שמאל להסיר מרחיב תוך שמירה על מעמדה נדן ב LUPV.
11. לשטוף את הקטטר צמה ולקדם אותה מבעד לקו הטלפון דרך נדן גישה השומר. לאחר מכן, להסיר את guidewire ולהתחבר מזרק עם צבע בניגוד צמה.
12. כדי לצמצם את הסיכון להכנסת אוויר בתוך נדן, לאפשר לדמם גב ואז להדק את השסתום על נדן הגישה.
13. תחת שליטה אקו, למשוך את נדן עם קטטר צמה חזרה LUPV ולהפוך אותו נגד כיוון השעון עד שהוא מגיע LAA. הערה: מומנט נגד כיוון השעון על מערכת גישה מיישרת נדן קדמית יותר. מומנט עם כיוון השעון על מערכת גישה מיישרת נדן האחורי יותר.
14. לאחר קטטר צמה הגיע LAA, לקבל אנגיוגרפיה על זכות קדמית אלכסונית (ראו) של 20-30 מעלות, הזנב 20-30 מעלות.
15. לבצע TEE עםלפחות לטאטא 0-135 מעלות. הדבר חשוב ביותר כאשר נדן מתקדמת ליד קיר או שיאו של LAA ובעוד לקדם יותר distally באנטומיה כלשהו.
16. בזהירות לתפעל את הקטטר / נדן באונה מעולה ביותר אנגיוגרפיה סביב 02:00, ב TEE 135 ° באונה הימנית ביותר.
17. כדי לאשר מידות LAA, השתמש TEE כדי למדוד את ממדי מקסימום LAA ב 4 צפיות ב 0, 45, 90 ו - 135 ° כמו בעבר.
18. לקדם את הצמה קטטר לתוך החלק הדיסטלי של LAA תחת הדרכתו fluoroscopic. בזהירות לקדם את נדן גישה על קטטר צמה, באמצעות להקות סמן על נדן גישה כמדריך. אזור הנחיתה של המכשיר מצוין של להקת סמן הפרוקסימלי ביותר של 33 מ"מ, הסמן האמצעי של 27 מ"מ, או סמן הפרוקסימלי של המכשיר שומר 21 מ"מ. במשך 24 מ"מ ו -30 מ"מ התקנים, אזורי נחיתה הם בין סמנים.
19. בחר את המכשיר המתאים שומר בגודל מבוסס על measureme TEENTS נלקח. לאחר מכן, בתנאים סטריליים, הסר את ההתקן המתאים שומר בגודל מהאריזה לבדוק אותו על הנזק. פתח את שסתום עוצר דמום לסגת המכשיר כ 1 ס"מ על מנת לאשר את המכשיר מחובר לחוט הליבה.
20. יישר את קצה דיסטלי של המכשיר עם להקת דה מרקר, ולאחר מכן דחף את המכשיר עד קצה דיסטלי מיושר על קטטר הלידה. יש לוודא כי המכשיר שומר לא לבלוט.
21. צרף מזרק גדול 60 סמ"ק לרוקן את המערכת עם מספר פעמים מלוחים להסיר נוזל אוויר בכל המערכת. ואז, בקצה לצלול של קטטר משלוח מלוחים והקש על זה כדי להסיר בועות.
22. ברגע שהמכשיר מוכן, בדוק מחדש את המיקום של נדן גישה ידי אנגיוגרפיה. לשחרר את השסתום נדן גישה ולאט לאט להסיר את הקטטר צמה מ נדן. להציג את מערכת מכשיר השומר.
23. כדי למנוע החדרת אוויר להטביע את הרכזת גישה נדן של מי מלח או לאפשר נדן לגב לדמם. הen להזריק מי מלח דרך נמל סומק כך נוטף מן קטטר במהלך הלידה מבוא לתוך נדן גישה.
24. תחת הדרכתו fluoroscopic, לאט לקדם את הלידה קטטר לתוך נדן גישה עד הלהקה סמן דיסטלי ביותר על הקווים נדן גישה עם הלהקה את הסמן על קטטר הלידה. לאחר מכן, לייצב את הקטטר הלידה.
25. לחזור בו נדן גישה ולהצמיד אותו על קטטר הלידה. לא לקדם את נדן גישה אחת מערכת המסירה כבר התפרץ לתוך נדן הגישה. שימוש fluoroscopy, לאשרר עמדת קצה הצנתר הלידה.
26. אם נדרש מיקום מחדש, להסיר את מערכת אספקת והכנס קטטר צמה לקדם את נדן גישה למצב.
27. לשחרר את השסתום על קטטר משלוח השומר. כדי לפרוס את המכשיר, לראות את סוף דיסטלי של המכשיר על מנת להבטיח כי כל התקדמות קדימה או היחסי מיקום מחדש כדי ostium מתרחשת. מחזיקים את כפתור הפריסה stationaר"י, לאט לחזור בו נדן / אספקת גישה קטטר הרכבה בתנועה איטית ויציבה על פני תקופה של 3-5 שניות.
28. השארת חוט הליבה המצורפת, לשלוף את נדן / אספקת גישה קטטר הרכבה כמה סנטימטרים מהמכשיר כדי ליישר אותו עם LAA.
29. פעם אחת המכשיר נפרס, השתמש fluoroscopy ו TEE כדי לאשר את הקריטריונים לשחרור המכשיר מולאו. אלה הם: קבוצה עוגן, גודל חותם (PASS.)
30. מיקום: על מנת לאשר כי המכשיר הוצב כהלכה, להבטיח כי את המטוס של הקוטר המרבי של המכשיר נמצא או דיסטלי רק פתח של LAA, וכי היא משתרעת על פני כל ostium LAA.
31. עוגן: כדי לאשר את התקן מעוגן במקום, למשוך את מעטפת / אספקת גישה קטטר הרכבה 1 - 2 ס"מ מעל פני המכשיר. בעדינות לחזור בו ולשחרר את כפתור הפריסה. המכשיר LAA צריכים לעבור לגור ביחד.
32. גודל: כדי לאשר את גודל המכשיר, למדוד את המטוס של diamete מקסימלית r של המכשיר באמצעות TEE ב 4 תצוגות סטנדרטיות 0, 45, 90, ו 135 מעלות, כדי להבטיח הוספה הליכי גלוי. המכשיר צריך להיות 80-92% מגודלה המקורי.
33. SEAL: שימוש בצבע דופלר, לוודא שכל האונות דיסטלי למכשיר חתומות. באופן אידיאלי, זרימה ללא צבע יש זוהה סמוך למכשיר. אם הפער קטן מאוד גלוי בין הקיר של תוספת פרוזדורים שמאל את המכשיר, ההתאמה לא נחוץ.
34. אם יש פער או מטוס סביב המכשיר גדול מ 5 מ"מ, המכשיר צריך להיות מיקומו או כבש מחדש לחלוטין והוחלפו.
35. אם כל הקריטריונים לשחרור ייענו, להעביר את הקטטר נדן / אספקת גישה אל מול המכשיר וסובב את הידית הפריסה 3-5 פונה נגד כיוון השעון כדי לשחרר.
36. לאחר שחרורו, לבצע אנגיוגרפיה עם צבע בניגוד לתעד כי המכשיר עדיין במקום. לאחר מכן, באמצעות, טי בדוק מחדש את הגודל ואת החותם. הסר את מכלול נדן מ אטריום שמאל.

= "Jove_title"> 5. שתל חלקי לשחזר את

1. אם ההתקן הוא דיסטלי מדי LAA, לקדם את קצה גישה נדן / משלוח והרכבה קטטר עד המכשיר. אל unsnap.
2. מחזיקים את כפתור פריסה עם יד ימין, בעדינות לקדם את נדן / אספקת גישה הרכבה קטטר על כתפיהם של המכשיר. לאחר מכן, למקם את האגודל הימני על הרכזת משלוח קטטר ליציבות.
3. להמשיך לקדם את הרכבה של עד, אך לא מעבר עוגנים קיבעון. ההתנגדות תורגש כמו קריסת מכשיר הכתפיים. כאשר ההתנגדות מורגשת בשנית המציין קשר עוגן, לעצור, ולהדק שסתום hemostasis.
4. תחת השגחה fluoroscopic, למשוך בחזרה את המכשיר נדן כמה מילימטרים. לאחר שהמכשיר חזר בו, לפרוס אותו מחדש כמו קודם.
5. בדוק אם הקריטריונים לשחרור מולאו. אם הקריטריונים לשחרור מולאו, לשחרר את המכשיר.

6. שתל מלאה לשחזר את

1. אם ההתקן הושם הפרוקסימלי מדי ostium LAA או את הקריטריונים לשחרור המכשיר לא ייענו, לשחזר באופן מלא את המכשיר.
2. לקדם את קצה הרכבה עד הפנים של המכשיר. שוב, לא unsnap. מחזיקים את כפתור פריסה עם יד ימין, בעדינות לקדם את הרכבה על הכתפיים של המכשיר. מקם את האגודל הימני נגד קטטר משלוח ליציבות.
3. להמשיך לקדם את מכלול המכשיר עד מכווצת לגמרי מחדש. ההתנגדות תורגש כמו קריסת מכשיר הכתפיים.
4. למשוך את המכשיר עד שיני דיסטלי הם הפרוקסימלי ללהקה הסמן. ואז להדק את השסתום hemostasis.
5. תוך שמירה על מיקום, unsnap מערכת המסירה של נדן הגישה. ואז, לאט לאט להסיר את מערכת המסירה. הכנס קטטר צמה ו / או אטם למקם מחדש נדן גישה LAA במידת הצורך.

7. לאחר הליך

1. המיקום הנכון ברגע של דevice אושרה, להסיר את המעטה. Hemostasis המקומית יש לקבל.
2. בעקבות ההליך, לבדוק אם יש שטף דם ו / או דימום במרווחי זמן קבועים על פי הנחיות מוסדיים. החולה צריך להיות במעקב אינטנסיבי.
3. לחץ דם רציף, קצב הלב, הרוויה ₂ O יש למדוד עד שהמטופל ער.
4. לאחר שהמטופל ער, לבצע בדיקה נוירולוגית. החולה צריך להיות במעקב במשך לפחות 6 שעות עם לחץ הדם וקצב הלב ניטור.
5. החולה צריך להישאר על אספירין קומדין ו 81mg למשך תקופה מינימלית של 45 ימים לאחר הניתוח השתל (יחס מנורמל פנימית (INR) 2.0-3.0). החולה צריך להינתן טיפול מונע באנטיביוטיקה לפי הנחיות איגוד הלב האמריקאי. הערה: הליך הפרין הודעה אינה מומלצת.
6. החולה עשוי להיות מאושפז במשך הלילה שוחרר למחרת היום. ATTE מתבצע בדרך כלל לפני לפטראל.
7. ב 45 ימים, להעריך את המכשיר שומר מיקום באמצעות טי. הפסקת קומדין היא על פי שיקול הרופא, אם LAA סגור לחלוטין פקיק במכשיר נפסלה. אם הזרם הוא ציין סביב המכשיר עולה 5 מ"מ, יש לשקול להשאיר את החולה על קומדין עד שהוא ירד ל פחות מ 5 מ"מ.
8. חולים שפסקו קומדין צריך להתחיל 75 מ"ג קלופידוגרל ואספירין יומי באמצעות 6 חודשים לאחר שתל ולהמשיך נטילת אספירין מדי יום ללא הגבלת זמן.
9. לקבוע טיפול מונע אנדוקרדיטיס המתאים 6 חודשים אחרי ההשתלה. המשך טיפול מונע אנדוקרדיטיס מעבר 6 חודשים הוא על פי שיקול הרופא.

8. התוצאה / נציג תוצאות

המשפט להגן AF-קלינית בוצעה להשוות את הבטיחות והיעילות של השתלה של המכשיר השומר לזה של טיפול בקומדין. חולים הזכאים 707 חולקו באקראי02:01 יחס לסגירת או מלעורית של LAA עם הפסקת הבאות של קומדין (התערבות, n = 463) או טיפול בקומדין (שליטה, n = 244).

כפי שניתן לראות באיור 5, היעילות העיקרי אירוע שיעור (הוערך על ידי נקודת הסיום מרוכבים העיקרי של מוות, שבץ לב וכלי דם, תסחיף מערכתי) הושווה בחולים העוברים סגירת LAA עם המכשיר שומר (קבוצת התערבות) וכן בחולים שעברו טיפול בקומדין (שליטה הקבוצה). שיעור היעילות העיקרי באירוע היה 3.0 ל -100 שנות חולה (95% מרווח אמין [CRI] 1.9-4.5) בקבוצת ההתערבות ו -4.9 ל -100 שנות חולה (2.8-7.1) בקבוצת הביקורת. שיעור שבץ איסכמי היה 2.2 (1.2-3.5) בקבוצת ההתערבות ו -1.6 (0.6-3.0) בקבוצת הביקורת. קצב הלב וכלי הדם / לא מוסבר שהמוות היה 0.7 (0.2-1.5) בקבוצת ההתערבות ו -2.7 (1.2-4.4) בקבוצת הביקורת. שיעור שבץ מדמם היה 0.1 (0.0-0.5) בקבוצת ההתערבות ו -1.6 (0. 6-3.1) בקבוצת הביקורת. שיעור תסחיף מערכתי היה 0.3 (0.0-0.8) בקבוצת ההתערבות ו 0 בקבוצת הביקורת. יחדיו, זה משקף ירידה של 38% באירועים קרדיווסקולריים הוכחת כי סגירת LAA אינו נחות טיפול בקומדין.

וידאו 1. http://www.atritech.net/animation.html~~V

באיור 1. התקן השומר. המכשיר שומר הוא כלוב Nitinol עם קרום polytetrafluoroethylene על פני השטח, וכן קיבוע עוגנים מסביב

איור 2. מערכת גישה Transseptal. נדן מבוא שומר זמין עם עקומת זוגית אחת עבור מצבים אנטומיים שונים.

ילדה = "jove_content">
באיור 3. משלוח מערכת השומר. המכשיר שומר מוגבל בתוך מערכת המסירה, אשר תואם את כל 5 הגדלים המכשיר.

איור 4. הקלדה LAA. (שמאל) סוג שרוול LAA היא האנטומיה שבו 1 באונה הדומיננטית של אורך מספיק הוא המבנה העיקרי. (במרכז) סוג LAA ChickenWing היא האנטומיה שעיקר תכונה סיבוב חד באונה הדומיננטית של האנטומיה LAA במרחק מה מן ostium LAA נתפס. (מימין) סוג ברוקולי LAA היא האנטומיה שעיקר תכונה הוא LAA כי הגביל את אורך כולל עם מאפיינים פנימיים יותר מורכבים.

באיור 5. Kaplan-Meier הקימורים של שכיחות סטונקודות הקצה של dy ההתערבות בקבוצת הביקורת. יחס RR = שיעור. הסתברויות היארעות עבור intention-to-treat ניתוחים מוצגים עם הזמן לפי חישוב ימים מאז אקראיות של נקודת הסיום היעילות הראשונית (א '), נקודת הסיום הבטיחות העיקרי (ב), כל שבץ מוחי (C), וכן תמותה מכל הסיבות (ד' ). לחץ כאן דמות גדולה .

מקסימום LAA Ostium (מ"מ)	גודל המכשיר (מ"מ) (קוטר לא דחוס)
17-19	21
20-22	24
23-25	27
26-28	30
29-31	33

טבלה 1. קביעת הבחירה במכשיר המתאים. המכשיר שלizing מבוסס על קוטר LAA מקסימלית. הגודל המרבי LAA ostium צריך להיות> 17 מ"מ או <31mm כדי להתאים גדלים התקנים זמינים. אורך זמין / שמיש LAA צריך להיות שווה או גדול מ ostium.

דיון

הליך ההשתלה מלעורית של השומר השאיר מכשיר פרוזדורים סגירת תוספת המתואר כאן, הוכח בניסויים קליניים להיות ¹⁶ ריאלי, שאינו נחות טיפול בקומדין ^2, ובטוח ^17. אם כי כל המחקרים לא היה שיעור גבוה יותר של סיבוכים בקבוצה מקבל השתל ^2,16,17, נתוני הניסוי הגנה AF ו הרישום המחקר CAP, אשר העריכו את הבטיחות, עולה כי סיבוכים הקשורים להשתלה של שומר יכול להיות לייחס בעיקר חוסר הניסיון של המפעיל. תדירות שיעורי האירוע היה בתחילה בטיחות גבוהה, אבל ירד עם הזמן ^17.

השיטה המוצגת כאן מדגישה צעדים קריטיים מספר במניעת סיבוכים פרוצדורליים. במהלך המחקר המקדים, שלושה אירועי הבטיחות התרחשו כתוצאה של כשל המכשיר. בשני נושאים את המכשיר embolized, ו בנושא 1 חוט שבר במהלך implantation ההליך. למרות אירועים אלה התרחשו התקנים של הדור הראשון, ולא התרחשו מכשיר דור שני, מערכת שומר תמיד צריך לבחון באופן יסודי לפני השימוש ^16.

הסיבוכים השכיחים ביותר הקשורים בהליך הם השתפכויות קרום הלב הזקוקים להתערבות תסחיף אוויר. ניתוח של נתוני הדמיה עולה כי השתפכויות קרום הלב חמורים המשפט להגן AF נגרמו על ידי מפעיל שגיאה במהלך לנקב transseptal, על ידי מניפולציה של המכשיר שומר או על ידי מניפולציה בתוך LAA עם נדן להגיע הליך ההשתלה אופטימלית. באמצעות קטטר צמה הסיכון ניקוב של LAA ידי קצה נדן ניתן לצמצם מאוד. אחת השתפכות קרום הלב הביא ככל הנראה מן "מבחן משיכה" נמרץ ביצע כדי לבדוק יציבות של המכשיר LAA. מסיבה זו, חשוב להשתמש TEE ו fluoroscopy בכל הליך לפקח אניmplantation התהליך. כאשר בדיקת יציבות, לעומת זאת יש להזריק LAA לדמיין את החדר, או את התהליך יש לעקוב כל הזמן עם טי. עם תצפית, עוד אין משיכה הקשורות השתפכויות נצפו. נוהל בנושא שבץ אירעו 3 מקרים כתוצאה של תסחיף אוויר נדן גישה 12F גדול transseptal. לכן, חשוב להיות חרוץ כמו שצריך שטיפה נדן להבטיח כי האוויר לא לכוד בתוך נדן ^17. כמו כן, צום לפני הניתוח עלול לגרום להתייבשות וכתוצאה מכך בלחץ נמוך פרוזדורים השמאלית במהלך הליך ההשתלה, אשר יכול לגרום תסחיף אוויר. לכן, לפני פריסת המכשיר, מלוחים צריכים להיות חדורים להגביר את הלחץ פרוזדורים השמאלית של המטופל על 10 מ"מ כספית.

למרות שיעור גבוה יותר של אירועים למוצרי בטיחות עם LAA חסימה בהשוואה לטיפול קומדין, התוצאה הכללית לגבי תחלואה / תמותה עם LAA חסימה היה imהוכחה ^17. סגירת תוספת פרוזדורים שמאל ולכן הוא אלטרנטיבה יעילה מבטיחה טיפול בקומדין מתמיד בחולים עם פרפור פרוזדורים ללא valvular.