מאמר שיטה

אבלציה צנתר בשילוב עם סגירת תוספת פרוזדורי שמאל לפרפור פרוזדורים

35K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/3818

⸱

26 בפברואר 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

במאמר זה

סיכום

אבלציה צנתר היא בשילוב עם מיקומו של השומר משמאל התקני סגירת סרח פרוזדורים למניעת שבץ מוחי איסכמי בחולה עם פרפור פרוזדורים שאינם מסתמית.

תקציר

פרפור פרוקי (Atrial fibrillation - AF) הוא הפרעת הקצב הלבבית המתמשכת השכיחה ביותר, המדביקה מיליוני אנשים ברחבי העולם 1-3. הפעילות החשמלית המהירה, הבלתי סדירה והמבולגנת בעליות גורמת לדפיקות לב, עייפות, קוצר נשימה (dyspnea), כאבים בחזה וסחרחורת עם או ללא עילפון (syncope) 4, 5. למטופלים עם AF יש סיכון גבוה פי חמישה לשבץ מוחי 6.

נוגדי קרישה פומית (OAC) באמצעות warfarin נפוצים למניעת שבץ מוחי בחולים עם AF, ונמצאו כמפחיתים את הסיכון לשבץ מוחי ב-64% 7. עם זאת, לטיפול ב-warfarin מספר חסרונות עיקריים, כולל דימומים, אי-סבילות, אינטראקציות עם תרופות ומזונות אחרים, אי-הישמעות להנחיות רפואיות וטווח טיפולי צר 8-11. בעיות אלו, יחד עם הערכה לקויה של יחס הסיכון-תועלת, חוסר מודעות להנחיות, או היעדר מרפאה אמבולטורית למעקב אחר OAC, עשויות להסביר מדוע רק 30-60% מהחולים עם AF מקבלים מרשם לתרופה זו 8.

הבעיות הקשורות לוורפרין, בשילוב עם היעילות המוגבלת ו/או תופעות הלוואי החמורות הקשורות לתרופות אחרות המשמשות לטיפול ב-AF 12,13, מדגישות את הצורך בגישות טיפוליות לא-פרמקולוגיות יעילות. גישה אחת כזו היא אבלציה באמצעות קטטר (CA), הליך שבו זרם חשמלי בתדר רדיו מופעל על אזורים בלב כדי ליצור נגעים קטנים של אבלציה המבודדים חשמלית טריגרים פוטנציאליים ל-AF 4. CA הוא טיפול מוכר ומבוסס לתסמינים של AF 14, 15, שעשוי גם להפחית את הסיכון לשבץ מוחי. נתונים עדכניים הראו ירידה משמעותית בסיכון היחסי לשבץ מוחי ולאירועים של התקף איסכמי חולף בקרב מטופלים שעברו אבלציה בהשוואה לאלו שעברו טיפול בתרופות אנטי-אריתמיות 16.

מאחר שהנספח של העליה השמאלית (LAA) הוא המקור לקרישי דם ביותר מ-90% מהמטופלים עם פרפור פרוזדורים לא מסתמי 17, גישה נוספת למניעת שבץ היא חסימה פיזית של קרישים מיציאת ה-LAA. שיטה אחת לחסימת ה-LAA היא באמצעות השתלה פרוקוטנית של התקן סגירת LAA מסוג WATCHMAN. התקן ה-WATCHMANre מזכיר מצנח קטן. הוא מורכב משלדת ניטינול המכוסה בבד פוליאתילן טרפתלאט המונע תסלילי דם, אך לא דם, מליציאה במהלך תהליך ההחלמה. עגינות קיבוע מסביב להיקף מאבטחות את ההתקן בתוך ה-LAA (איור 1). נכון להיום, ה-WATCHMAN הוא ההתקן הפרוקוטני המושתל היחיד שדווח עבורו על ניסוי קליני אקראי. במחקר זה, נמצא כי השתלה של ה-WATCHMAN יעילה לפחות כמו וורפרין במניעת שבץ (מכל הסיבות) ומוות (מכל הסיבות) 18. התקן זה קיבל את סימון ה- Conformité Européenne (CE) לשימוש באיחוד האירופי עבור מטופלים המתאימים לטיפול בוורפרין ועבור אלו שיש להם התווית נגד לטיפול בנוגדי קרישה 19.

בהינתן היעילות המוכחת של CA להקלה על תסמיני AF והנתונים המבטיחים בנוגע להפחתה של אירועים תרומבו-אמבוליים הן באמצעות CA והן באמצעות השתלת WATCHMAN, מקווים כי שילוב שני ההליכים יפחית עוד יותר את שכיחות השבץ בחולים בסיכון גבוה, ובמקביל יקל על התסמינים. ההליך המשולב עשוי לאפשר בסופו של דבר למטופלים לעבור השתלה של מכשיר ה-WATCHMAN ללא טיפול עוקב ב-warfarin, כיוון שהליך ה-CA עצמו מפחית אירועים תרומבו-אמבוליים. הדבר יפתח נתיב טיפולי שלא היה זמין בעבר למטופלים שאינם מתאימים לטיפול ב-warfarin עקב דימומים חוזרים 20 או בעיות אחרות הקשורות ל-warfarin.

ההליך המשולב מבוצע תחת הרדמה כללית עם הנחיה של פלואורוסקופיה דו-מישורית ו-TEE. לאחר הפרוצדורה של אבלציה באמצעות קטטר, מושתל מכשיר WATCHMAN לסגירת ה-LAA. נתונים מניסוי לא אקראי שבו השתתפו 10 מטופלים מראים כי ניתן לבצע הליך זה בבטחה במטופלים עם ציון CHADS2 הגבוה מ-1 21. לפיכך, נדרשים מחקרים נוספים כדי לבחון את יעילות ההליך המשולב בהפחתת תסמינים של AF ושבץ מוחי נלווה.

פרוטוקול

1. הכנה מראש הליך

  1. לפני ביצוע ההליך, לדון בסיכונים והיתרונות של ההליך עם המטופל, ולקבל טופס הסכמה שנחתם. התאם מינון ויטמין K אנטגוניסט של המטופל כדי להשיג יחס מנורמל בינלאומי של 2.0-3.0. המשך טיפול תרופתי antiarrhythmic עד הזמן של ההליך.
  2. כך או היום לפני או היום של ההליך, לבצע אקו דרך ושט (TEE) כדי לתעד את היעדר thrombi בתוך LAA, להעריך את התכונות והסוג של LAA, וכדי לקבוע את גודל מכשיר השומר המתאים להשתלה (ראה 2012 מאמר יופיטר ידי מוביוס-ינקלר ועמיתים למידע נוסף) 22.
  3. בצע אבלציה קטטר המשולבת והליך שומר LAA סגירת התקנים במיקום electrophysiology מעבדה עם ציוד האבחון והדמיה המתאים להליך.
  4. עם המטופל במצב שכיבה, administer הרדמה על פי פרוטוקולים מוסדיים.

2. אבלציה צנתר

  1. ודא כי מערכת הקלטת אלקטרו (הארד בע"מ, לואל, MA) משתמשת בהגדרות סינון של 100-500 kHz והגברת אות של 5000.
  2. לאחר שהמטופל מורדם הוא באופן מלא, לנהל 20 מ"ל של 1% לידוקאין כהרדמה מקומית באזור המפשעה. מייד, נקי והכנת האזור מפשעתי לcannulation.
  3. אתר את וריד הירך, והכנס ורידי 8 צרפתי נדן (8F). להציג קטטר לתוך הסינוס quadripolar כלילית למטרות צעידה. לאחר מכן, הכנס ארוך guidewire, ולהסיר את הנדן. להציג את נדן גישה סטנדרטי transseptal ורידים.
  4. הסר ארוך guidewire, והכנס RF Brockenbrough מחט Transseptal (ייליס הרפואית חברה בע"מ, מונטריאול, קוויבק, קנדה) עם נדן ניתן להיגוי 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter (ערוץ, בארד, לואל, MA ) ולבצע punctu transseptalמחדש.
  5. אחרי שחציתי את מחיצת interatrial, למקם קטטר צמה במרכז אטריום השמאל ולבצע צנתור סיבובי 3D.
  6. צנתר אבלציה הווריד ריאתי (PVAC: מדטרוניק / גבולות אבלציה, Inc, קרלסבד, קליפורניה) הוא 9F-תיל מעל, מיפוי מעגלי, decapolar וקטטר אבלציה עם מערך 25-המ"מ בקוטר בקצה הדיסטלי. PVAC יש 10 אלקטרודות על מסגרת Nitinol המאפשרת מיפוי, אבלציה ואימות של בידוד וריד ריאתי. הכנס guidewire 0.032 אינץ' לPVAC.
  7. בשלב הבא, להכניס את כל המערכת לנדן הוורידים. המידע שנאסף על ידי PVAC מוצג על צג כדי ליצור תמונת 3D של לבו של החולה במוצג המיקום של קטטר.
  8. לספק בולוס של הפרין 10.000IE למנוע קרישה כתוצאה מההליך. מקם את החוט באחד מהסניפים של העורק ריאתי, ולאחר מכן להתקדם לPVAC antrum הווריד ריאתי.
  9. השתמש fluoroscopiג הדרכה, electrograms, ושיקום 3D אות הדמיה החשמלית (ESI) כדי להעריך את המיקום של PVAC ולהתאים אותו כדי לקבל את הקשר הטוב ביותר עם כל האלקטרודות.
  10. ברגע שעמדת קטטר מספקת מושגת, יחל תדר רדיו (RF)-אבלציה על ידי בחירת זוגות אלקטרודה המתאימים עבור משלוח של אנרגית RF.
  11. הגדר את הגנרטור כדי להתאים את הכח כדי להשיג טמפרטורת היעד של 60 מעלות צלזיוס במשך כל אלקטרודה בזוגות שנבחרו. ברוב המקרים, כל זוגות אלקטרודות תופעלו במהלך היישומים הראשונים כדי ליצור חפיפת טבעות נגע.
  12. קטוע עבור 60 שניות. בדקו את המסך בתנאים במהלך אבלציה. אם הטמפרטורה לא תעלה מעל 50 מעלות צלזיוס בתוך 15 שניות, הפסק את היישום, להתאים את המיקום של אלקטרודות ולהתחיל מחדש.
  13. להזיז ולסובב PVAC-קטטר ליצירת נגעי ורידי ריאה היקפיים.
  14. חזור על התהליך עבור כל ורידי הריאה.
  15. לאחר CRאכילת נגעים היקפיים לכל ורידי הריאה, לשחזר קצב סינוס ידי היפוך זרם ישיר (DCCV).
  16. אשר בידוד על ידי בדיקת העדר פוטנציאלים מקומיים (כניסה ויציאת בלוק) עם מיפוי PVAC בתוך כל וריד בשילוב עם תמרונים מלהתהלך בסינוסים כלילית.
  17. לפוטנציאלים שיורית על זוגות אלקטרודה בודדות, אבלציה היעד היחיד ובזוגות סמוכים כדי להקל להגיע טמפרטורת היעד.

3. השתלה של התקני השומר

  1. לאחר הליך אבלציה קטטר הוא מלא, מכשיר השומר הוא מושתל.
  2. לקדם 0.035 "guidewire נוקשה (למשל Amplatz סופר 260 סנטימטר נוקש) ולעמדה PVAC guidewire בוריד הריאה השמאלי העליון. הסר PVAC תוך שמירה על מעמדו של guidewire.
  3. אם אבלציה לא בוצעה לפני ההשתלה, לנהל הפרין במשקל 100 יחב"ל / ק"ג כדי להשיג זמן o קרישה פעילהf 200-300 שניות. בדקו את רמת זמן הקרישה הפעילה כדי לוודא שהוא עדיין 200-250 שניות. המשך לעקוב אחר כל 30 דקות זה כנדרש.
  4. הסר את מערכת שומר הגישה ומרחיב מהאריזה בתנאים סטריליים. בזהירות לבדוק אותו לניזק.
  5. מלא מזרק 60CC עם מלח ולשטוף את יציאת הצד של נדן הגישה השומרת. השתמש במלח שנותר כדי לשטוף מרחיב. הכנס את המרחיב לנדן הגישה השומרת.
  6. לקדם את נדן שומר הגישה ומרחיב על guidewire אל מבואת השמאל. כנדן גישת השומר מתקרב למרכז של אטריום השמאל, להחזיק את המרחיב וקידום נדן גישת השומר לעמדה הראשונית של אטריום שמאל בלבד.
  7. הסר את המרחיב וguidewire. לפני שהדק את שסתום hemostasis, מאפשר חזרה לדמם כדי למזער את הפוטנציאל להחדרת אוויר. לשטוף נדן גישת שומר עם מלח.
  8. הדק את השסתום בנדן הגישה.
  9. כדי להונותמשרד ממדי LAA, השתמשו TEE למדוד את ממדי LAA המרביים ב 4 צפיות ב 0 °, 45 °, 90 ° ו135 °.
  10. לשטוף את הקטטר הצמה עם מלח ולקדם אותה אל מעבר לגדר ודרך מעטה הגישה השומרת. לאחר מכן, הוצא guidewire ולהתחבר מזרק עם צבע ניגוד לצמה.
  11. במהלך הצגת TEE, להפוך את נדן גישת השומר נגד כיוון שעון כדי ליישר את הנדן יותר קדמי ולקדם את הצמה במיקום הרצוי בחלקו האחורי של LAA.
  12. ברגע שצנתר הצמה הגיע LAA, להשיג בצנתור ימני קדמי אלכסוני (RAO) של 20-30 מעלות, 20-30 caudal °. ואז לבצע TEE עם מינימום של לטאטא ° 0-135. זה חשוב ביותר כאשר הנדן הוא מתקדם ליד הקיר או שיא LAA ותוך קידום יותר distally בכל אנטומיה.
  13. זהירות לקדם את הנדן על גישת קטטר הצמה באונה המעולה ביותר: בצנתור זה LAA-אונת situatאד סביב 2 עשרה בימין קדמי אלכסוני (RAO) של 20-30 °, זנב 20-30 מעלות, בTEE זה LAA-אונה הימנית ביותר ב 135 מעלות.
  14. תחת הדרכת fluoroscopic, לקדם את נדן גישת השומר לעומק הרצוי בLAA מבוסס על להקת הסמן המקבילה לגודל המתאים.
  15. ברגע שהצמה היא דיסטלי ככל האפשר, מזריק צבע הניגוד.
  16. בחר את גודל מכשיר השומר המתאים המבוסס על ממדים מרביים LAA ostium ו22 לשינוי גודל.
  17. בתנאים סטריליים, הסר את ההתקן מאריזת השומר לבדוק אותו לניזק. כדי לאשר את המכשיר מחובר לחוט הליבה, לפתוח את שסתום דמום וחוזר בי את המכשיר כ 1 סנטימטר.
  18. יישר את הקצה הדיסטלי של המכשיר עם להקת הסמן. מכשיר השומר לא צריך לבלוט.
  19. צרף מזרק 60 סמ"ק גדול המכיל תמיסת מלח. לשטוף את המערכת כמה פעמים כדי להסיר כל אוויר. ואז, להטביע את קצה הצנתר במשלוחמלוח והקיש עליו כדי להסיר את הבועות.
  20. לבדוק שוב את עמדתו של נדן הגישה על ידי צנתור. שחרר את שסתום נדן הגישה ולהסיר את הקטטר הצמה מהנדן לאט. אפשר הנדן לגב לדמם.
  21. כדי להימנע מהחדרת אוויר, להזריק סליין דרך נמל הסומק כך שהוא מטפטף מקטטר המשלוח, אם כן, להציג את מערכת המכשיר השומר.
  22. תחת הדרכת fluoroscopic, לקדם לאט קטטר המסירה לתוך נדן הגישה עד שלהקת הסמן המרוחקת ביותר על קווי נדן הגישה עם להקת המרקר על המסירה קטטר ולייצב את הקטטר המסירה.
  23. לחזור בי נדן הגישה והצמיד אותו אל קטטר המסירה. שימוש fluoroscopy, לאשרר עמדת קצה צנתר המסירה. אל תקדם את נדן הגישה פעם אספקת המערכת כבר התפרצה לתוכו.
  24. אם נדרש מיצוב מחדש, להסיר את מערכת האספקה, הכנס שוב את הקטטר הצמה ולקדם את נדן הגישה ליחסי הציבוראופר עמדה.
  25. ברגע שמערכת האספקה ​​ממוקמת, לשחרר את השסתום בקטטר המשלוח השומר. שים לב לסוף הדיסטלי של מכשיר כדי לוודא ששום התקדמות קדימה או יחסי למיקום מחדש ostium מתרחשת.
  26. לאחר מכן, כדי לפרוס את המכשיר, החזק את כפתור הפריסה נייחת ולחזור בי הרכבת גישת נדן / משלוח קטטר בתנועה איטית יציבה על פני תקופה של 3-5 שניות באיטיות.
  27. למשוך את הרכבת גישת נדן / משלוח קטטר כמה סנטימטרים מהמכשיר כדי ליישר אותו עם LAA, עוזבים את חוט הליבה מצורפת.
  28. ברגע שהמכשיר נפרס, להזריק לעומת זאת שוב. לאחר מכן, באמצעות fluoroscopy וTEE, לאשר את המיקום, עוגן, גודל והחותם (PASS) קריטריונים לשחרור מכשיר מולאו באופן הבא:
  29. מיקום: ודא שהמכשיר ממוקם כראוי על ידי הבטחה כי המטוס של קוטר מרבי של המכשיר מתפרס ostium LAA והוא באו סתם דיסטלי לכל פיית LAA.
    30. <> עוגן li: לאשר את המכשיר מעוגן במקום, על ידי נסיגת הרכבת גישת נדן / משלוח קטטר 1-2 סנטימטר מהפנים של המכשיר, ובעדינות חוזר בם ומשחרר את ידית הפריסה. LAA והמכשיר אמור לנוע בהרמוניה.
  30. גודל: ודא שהמכשיר הוא בגודל מתאים על ידי המדידה של מטוס הקוטר המרבי של המכשיר באמצעות TEE ב 4 תצוגות הסטנדרטיות 0 °, 45 °, 90 °, ו135 °, להבטיח את תותב ההברגה גלוי. המכשיר צריך להיות 80-92% מגודלו המקורי.
  31. חותם: שימוש בצבע דופלר, להבטיח שכל של אונות דיסטלי למכשיר הם אטומים. זרימת צבע לא צריכה להיות מזוהית בקרבת המכשיר. אם יש פער סילון או סביב המכשיר שגדול מ 5 מ"מ, המכשיר צריך להיות מיקומו או יילכד באופן מלא והוחלף.
  32. אם כל הקריטריונים לשחרור הם נפגשו, להעביר את צנתר גישת נדן / משלוח עד פניו של המכשיר ולסובבידית הפריסה 3-5 פונה נגד כיוון שעון כדי לשחרר.
  33. לאחר שחרורו, לבצע צנתור עם צבע ניגוד לתעד שההתקן עדיין נמצא במקום. לאחר מכן, באמצעות TEE, בדוק מחדש את הגודל ואת החותם. הסר את מכלול הנדן מהפרוזדור השמאלי.
  34. אם ההתקן או דיסטלי הפרוקסימלי בLAA או קריטריוני המכשיר לא פגשו יותר מדי, ייתכן שיהיה צורך באופן חלקי או במלואו כדי לכבוש מחדש את המכשיר (לפרטים עיין במאמר 2012 על ידי יופיטר מביוס-ינקלר ועמיתים) 22.

4. לאחר ההליך

  1. לאחר המיקום נכון של המכשיר אושר, הוצא את הנדן. וריד הירך אז צריך להיות דחוס לכמה שעות והחולה צריך להיות במעקב צמוד במשך לפחות 6 שעות בלחץ דם וניטור קצב לב.
  2. בדקו לשטף דם ו / או דימום במרווחי זמן קבועים על פי הנחיות מוסדיות. המטופל צריך להינתן בטיפול מונעים באנטיביוטיקה להנחיות דואר לב האמריקאי של עורכי הדין. הערה: הפרין הליך ההודעה אינו מומלץ.
  3. לאחר שהמטופל ער, לבצע בדיקת נוירולוגית.
  4. המטופל צריך להישאר על קומדין ואספירין מ"ג 81 למינימום של 45 ימים לאחר הליך השתל (יחס מנורמל הפנימי = 2.0-3.0).
  5. החולה צריך להתאשפז לילה ושוחרר למחרת. אקו transthoracic (TTE) או צילום חזה ניתן לבצע כדי לאשר ההעדר יפליט קרום לב.
  6. ב 45 ימים, להעריך את מיקום מכשיר השומר באמצעות TEE. הפסקת קומדין היא לפי שיקול רופא, אם LAA סגור לחלוטין ופקיק על המכשיר היה לשלול. אם זרימה תצוין סביב המכשיר הגדול מ 5 מ"מ, יש לשקול כדי לשמור על החולה בקומדין עד שירד ל פחות מ 5 מ"מ.
  7. החולים הנגמרים לקומדין צריכים להתחיל קלופידוגרל מ"ג 75 היומיים באמצעות 6 חודשים לאחר השתל ולהמשיך לקחתspirin יומי ללא הגבלה זמן.
  8. לקבוע הטיפול מונע אנדוקרדיטיס המתאים במשך 6 חודשים לאחר השתלה. המשך הטיפול מונע אנדוקרדיטיס מעבר 6 חודשים הוא על פי שיקול רופא.

תוצאות

במחקר מקדמי של השתלת WATCHMAN ב-10 חולים בעלי סיכון גבוה לשבץ ולדימום, 9 מהחולים קיבלו את המכשיר לאחר אבלציה באמצעות קטטר. הנתונים ממחקר זה פורסמו ב-Netherlands Heart Journal, ומוצגים כאן באישור 21. כל החולים שנכללו במחקר קיבלו מידע מלא על הפרוצדורה וחתמו על טופס הסכמה. המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים וכל הפרוצדורות בוצעו בהתאם לסטנדרטים האתיים של בית החולים ולהצהרת הלסינקי מ-1975 (כפי שהתעדכנה בשנת 2008).

מאפייניהם של חולים אלה מסוכמים בטבלה 1. לכל החולים היה AF מתועד עם סיכון גבוה לשבץ (CHADS2 >1), ולכל החולים מלבד אחד הייתה היסטוריה של שבץ. סגירת LAA הומלצה כחלופה ל-OAC מהסיבות הבאות: שבץ במהלך טיפול ב-OAC (3/10), דימום חמור במהלך טיפול ב-OAC (2/10) והעדפת החולה (5/10). לפני הפרוצדורה, כל החולים נטלו מעכב ויטמין K. הציון החציוני של CHADS2 עבור קבוצה זו היה 3, עם ציון CHA2DS2-VASc חציוני של 3.5 וציון HAS-BLED חציוני של 1.5. לפני הפרוצדורה, כל החולים עברו TEE כדי לשלול קריש ב-LAA ולשלול הפרעות מבניות בלב. בקרב החולים, הקוטר המקסימלי הממוצע של ה-LAA היה 20.2±2.2 mm עם עומק ממוצע של 27.9±5.4 mm. ל-40% מהחולים היה נספח עלייתי רב-סעיפי (multi-lobular atrial appendage).

טבלה 2 מפרטת את המאפיינים הפרוצדורליים. התקן WATCHMAN לסגירת LAA הושתל בהצלחה בכל 10 המטופלים. בהתבסס על האנטומיה של המטופלים שנקבעה במהלך TEE מקדים, נעשה שימוש בשלושה גדלי התקן שונים. חציון זמן הפרוצדורה הכולל היה 104 min (טווח 75-167 min), כולל חציון של 56 min (טווח 38-137 min) עבור חסימת ה-LAA. במהלך הפרוצדורה, התרחש קריש דם אסימפטומטי בקטטר אצל מטופל אחד. הקריש שפופר והמטופל קיבל בולוס נוסף של heparin. דימום ממושך בווריד הפמורלי אצל מטופל זה הצריך עירוי דם ואשפוז ממושך. כל שאר המטופלים שוחררו מבית החולים ביום שלאחר הפרוצדורה (טבלה 2). טיפול OAC נמשך לפחות עד לביצוע TEE ביום ה-45, בנקודה זו הוערכו מיקום ההתקן ושיעור הסגירה.

הממצאים במעקב המטופלים לאחר 45 ימים מסוכמים טבלה 3. השתלה מוצלחת של המכשיר הוגדרה כאיטום ארוך טווח של ה-LAA כפי שנמדד ב-TEE 45 ימים לאחר הפרוצדורה, ללא אירועים חריגים משמעותיים. זרימה שיורית (< (5 מ"מ) סביב המכשיר הותר לאחר הפרוצדורה (בהתאם למחקר PROTECT-AF). חשוב לציין כי לא התרחשו אירועים תרומבואמבוליים מוחיים. זרימה שיורית מינימלית נצפתה ב-3 חולים. בדיקת TEE חשפה אמבוליזציה אסימפטומטית של המכשיר בחולה אחד, והמכשיר הוצא באופן פרקוטנאלי דרך הווריד הפמורלי. לא נצפה קריש דם על המכשיר באף אחד מהמקרים. חולה אחד נזקק לפרוצדורת אבלציה חוזרת 3 חודשים לאחר הפרוצדורה הראשונית, שבה בוצע בידוד מוצלח של הוורידים הריאתיים. מכשיר ה-LAA שהושתל לא הושפע מהפרוצדורה ולא הפריע לה. שלושה מתוך 10 החולים יכלו להפסיק את הטיפול ב-warfarin לאחר 45 ימים. ב-PROTECT-AF18 ומאגר גישה רציפה (Continues Access Registry)29 התרחשה אמבוליזציה של המכשיר ב-3 מטופלים מתוך 1,002 המטופלים שבהם הושתל המכשיר.

איור 2 מציג צילום מסך של TEE של ה-LAA במקרה של מטופל אחד, שבו לא נצפתה זרימה שיורית 45 ימים לאחר הפרוצדורה. לעומת זאת, במטופל אחר נצפתה זרימה סביב המכשיר, כפי שעולה מ-color Doppler (איור 3).

מאפיינים בנקודת הבסיס
מספר, n10
גיל (שנים)61.6 +/9.6
מין (% נקבות)5 (50)
חציון CHADS23 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3.5 (2-6)
HAS-BLED1.5 (1-4)
נוגדי ויטמין K, n(%)10 (100)
התוויה, n(%)
דימום תחת טיפול במיגרי נוגדי קרישה (OAC)2 (20)
שבץ מוחי בשימוש ב-OAC (נוגדי קרישה אוראליים)3 (30)
העדפת המטופל5 (50)
LAA, מ"מ
רוחב ה-LAA20.2+/2.2
אורך ה-LAA27.9+/-5.4
רב-סעיפי4 (40)

טבלה 1. מאפייני בסיס של מטופלים שנכללו במחקר. הנתונים הודפסו מחדש באישור מה-Netherlands Heart Journal 21. כל הנתונים מוצגים כממוצע +/- סטיית תקן, כמספר עם אחוז (n(%)) או כחציון עם טווח תחתון ועליון, N=מספר, mm=מילימטרים, OAC=נוגדי קרישה פומית, LAA=נספח העליה השמאלית.

מאפיינים פרוצדורליים
PVAC, n(%)9 (90)
גודל המכשיר (mm)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
זמן חסימת LAA (min)56 (38-137)
זמן פרוצדורה כולל (min)104 (75-167)
מכשירים, n2 (1-3)
סיבוכים, n(%)
קריש דם בקטטר1 (10)*
דימום מפשעה1 (10)*
תסריס פריקארדיאלי0 (0)*
TEE
השתלה מוצלחת10 (100)
זרימה שיורית1 (10)
אשפוז, ימים2 (2-7)

טבלה 2. מאפיינים פרוצדורליים. נתונים הודפסו מחדש באישור של ה-Netherlands Heart Journal 21. כל הנתונים מוצגים כממוצע +/- סטיית תקן, כמספר עם אחוז (n(%)) או כחציון עם טווח תחתון ועליון, N=מספר, mm=מילימטרים, PVAC=קתטר לאבליציה של ורידי הריאה, TEE=בדיקת אקו לב דרך הוושט. *שני המקרים באותו מטופל.

מאפייני מעקב לאחר 45 ימים
מספר, n (%)10
TEE, n (%) 
זרימה שיורית3 (33)
אמבוליזציה של המכשיר1 (10)
קריש על המכשיר0 (0)
נוגדי ויטמין K, n(%)6 (67)
סיבוכים במהלך המעקב, n(%)
מוות0 (0)
שבץ מוחי או TIA0 (0)
דימום1 (10)

טבלה 3. מעקב של 45 ימים. נתונים הודפסו מחדש באישור מה-Netherlands Heart Journal 21. כל הנתונים מוצגים כממוצע +/- סטיית תקן, כמספר עם אחוז (n(%)) או כחצion עם טווח תחתון ועליון, N=מספר, mm=מילימטרים, TEE=בדיקת תת-קול שפועית (Transesophageal echocardiography), TIA=אירוע מוחי חולף.

תרשים של התקן סגירה דרך קטטר; משמש לתיקון פגומים בלב ללא ניתוח, חומר רשת.
איור 1. התקן ה-WATCHMAN. התקן ה-WATCHMAN הוא כלוב ניטינול המכוסה ממברנת Polyethyl terephthalate. זיזים למתן קיבוע מסביב להיקף מאבטחים את ההתקן ב-LAA.

זוויות דימוי של אקו-קרדיוגרפיה דרך המאכלת 45, 90, 135 מעלות; הערכת תפקוד הלב.
איור 2. בידוד או חסימה מלאים של ה-LAA. TEE עם דופלר צבע המדגימים מיקום תקין וחסימה 45 ימים לאחר הפרוצדורה מזוויות TEE שונות בחולה בודד. כאשר גשושית ה-TEE בוחנת את ההתקן בין 0-180 °, לא נראה זרימה בנספח וההתקן ממוקם כראוי בכל המבטים.

ניתוח אולטרסאונד דופלר בזוויות של 0°, 60°, 90°, המדגים זרימת דם בבדיקת אקו-לב.
איור 3. חסימה חלקית של ה-LAA. TEE עם דופלר צבע 45 ימים לאחר הפרוצדורה, המדגים זרימה (leak) מסביב למכשיר. כאשר גשושית ה-TEE בוחנת את המכשיר בין 0-180 °, נראה מרווח קטן (<5 mm) עם זרימה בצבע מסביב למכשיר. ממצאים אלו עדיין יכולים להיחשב כאיטום מוצלח. לכן ניתן להפסיק את ה-OAC. כל התמונות הן מאותו מטופל.

דיון

הטקסט לעיל מתאר הליך אבלציה קטטר המשולבות וחסימת תוספת פרוזדורי שמאל כטיפול לפרפור פרוזדורים ומניעה של אירועים תרומבואמבוליים כרוכים בכך. נתונים ראשוניים מצביעים על כך שהליך זה יכול להתבצע בבטחה בחולים בסיכון גבוה לאירוע מוחי. אין קשיים טכניים שנתקלו בביצוע ההליך המשולב. אמנם לא חל שיפור או להליך ניתן לצפות מאז הם לא משפיעים אחד על השני, ההליך המשולב עשוי להציע כמה יתרונות על פני ביצוע הפעולות בנפרד. ההליך מאפשר שילוב טיפול בו זמני של סימפטומים והפחתת הסיכון לשבץ AF, שיפור איכות חיים של אלה המושפעים מפרפור הפרוזדורים. היא עשויה גם להציג חולים עקשנים-סמי אפשרות לטיפול על ידי ומאפשר להם לעבור השתלה של מכשיר השומר ללא טיפול קומדין שלאחר מכן. יתר על כן, את הצורך, והסיכון כרוך ב, חוזרים ונשנים נותרו פרוזדוריםהתערבות ולנקב transseptal מצטמצמת צריכה להיות סגירת LAA רצויה במהלך תקופת המעקב.

בעוד CA היא טיפול שהוקם לתסמינים של פרפור פרוזדורים, הנתונים האחרונים מצביעים על כך שהוא גם יעיל בהפחתת שבץ. בניתוח רטרוספקטיבי של זוגות מטופלים AF מתאימים, ריינולדס ועמיתים ראו ירידה משמעותית בסיכון היחסי לאירועי שבץ והתקף איסכמי חולפים בקרב חולים שעברו כריתה בהשוואה לאלו שעברו טיפול התרופתי antiarrhythmic 16. נתונים גם מצביעים על קטיעה של LAA או החסימה באמצעות קשירה או התקן כירורגית השמה ביעילות מפחיתה אירועי תסחיפים. השיטות אלה מופיעות מבטיחות: במחקר של חולים שעברו החלפה מסתם מיטרלי אלה שעברו ניתוח קשירה היו משייכות משמעותיות פחות (3 לעומת 17%) 19, 23. קשירה פחות פולשנית, thoracoscopic באמצעות הליך מלכודת לולאה שבוצעה בהצלחה ב14 מתוך 15חולים עם השבץ מתרחש ב2 חולים (4%) במהלך 42 החודשים הבאים 19,24.

כמה חסימת התקני LAA קטטר percutaneous פותחו כולל Amplatzer לב הכנס (AGA הרפואי), תיקון Transcatheter (אבזרים ומכשור רפואיים מותאמים אישית), מערכת חסימת Transcatheter LAA מלעורית (PLAATO), ומכשיר שומר LAA החסימה. כיום, מחקרים קליניים לגבי בטיחות ויעילות מתפרסמים רק לPLAATO (שאינו זמין יותר) והשומר. PLAATO הוכיח בטיחות ויעילות ומציעה הוכחה של קונספט לסגירת LAA באמצעות מכשיר סינון מבוסס Nitinol. המכשיר היה כלוב עצמי הרחבה-Nitinol המכוסה בדם polytetrafluoroethylene שמנע מלהיכנס ל25 LAA. מחקר שאינו אקראי של 64 חולים עם CHADS 2 מתוך> 2 הראה חסימה מלאה בלמעלה מ 98% מחולים. לאחר 5 שנים, השבץ / חולף ATTAC איסכמישיעור k הופחת ל -3.8% לעומת 6.6% לצפויים באוכלוסייה 26.

הנתונים המתקבלים מהמחקר להגן AF 18, שהשווה את היעילות של מכשיר השומר לטיפול בקומדין נוסף תומכים בגישה מבוססת מכשיר של LAA חסימה. מחקר אקראי זה הראה כי שומר השתלה נמצא שאינם נחות במונחים של כל סיבות שבץ ותמותה מכל סיבות בחולים זכאים OAC, מעלה את האפשרות שההליך יכול סופו של דבר לשמש כחלופה לטיפול בקומדין בחולים כרוני מי הם 18 סמי שבירה. במחקר שפורסם בולנד לב הז'ורנל בשנת 2012 21, שהושתלנו בהצלחה במכשיר 10 חולים, 9 מתוכם עברו CA במקביל. שימו לב כי למרות זרימה השיורית הייתה לראות 3 מקרים ב 45 ימי מעקב, Viles-גונזלס ועמיתיו הראו כי זרימה השיורית זה סביב המכשיר אינה משויכתסיכון מוגבר לאירועים תרומבואמבוליים 27.

בעוד שהנתונים הזמינים לתמוך הן בקליפורניה וLAA חסימת שימוש במכשיר השומר כטיפולים יעילים לפרפור פרוזדורים, שני ההליכים קשורים עם סיבוכים. סקר עולמי של CA בשנת 2010 הראה שסיבוכים מתרחשים ב4.5% מחולים 14. הסיבוכים המשמעותיים ביותר כוללים: מוות, אירועים תרומבואמבוליים מוחיים, ניקוב וריד ריאתי extrapericardial, tamponade, היצרות, ורפרוף טיפוסי של הופעה החדשה (iatrogenic) 14, 15, 28. סיבוכים פרוצדורליים שעלולות לנבוע מהליך הנפקת מכשיר כוללים שומר השתפכות רצינית קרום לב, אמבוליזציה מכשיר, הליך הקשור ל18 שבץ. בשני המקרים, את השכיחות של סיבוכים כבר נמצא תלוי בניסיון המפעיל 15, 29.

להליך המשולב, נתונים לגבי בטיחות מוגבלים עד 2012 המחקר שלנו, שבי complications הוגבלו לתסחיף מכשיר אחד. מחצית מהחולים לא תעדה הישנות של AF במעקב 3-חודש. המחצית האחרת של החולים נדרשת היפוך זרם ישיר אחד לפחות. מטופל אחד עבר אבלציה החוזרת וזה היה מוצלח 21. למרות שמחקר זה היה של אוכלוסייה קטנה ואינו מספק השוואה ישירה עם שיטות טיפול אחרות, לימודים של בטיחות בכל אחד מההליכים העצמאיים 29, 30 מצביעים על כך שהיתרונות הפוטנציאליים של טיפול קיזוז הגידול בסיכון בטיחותי. בעיות בטיחות נוספות שיש לשקול הם כבר פעמים פרוצדורליים, דרישות להרדמה כללית, ועלייה בסיכון לדימום במערכת עיכול, בדרכים עם TEE ניטור, שחייב ללוות את המיקום שומר.

בעוד ההליך המתואר להלן מתאר הליך משולב של הנפקה והשומר PV CA, חשוב לציין שמיקום השומר אינו מונע strategy של בידוד חשמלי של LAA. מחקר שנערך לאחרונה על ידי די Biase ועמיתיו הוכיח כי בקבוצת חולים עם פרפור פרוזדורים נבחר חוזר, 27% ​​הראו מוקדים הנובעים מLAA לאחר אבלציה ראשונית, שטופלה בצורה אופטימלית דרך בידוד LAA ההיקפי מלא 31. קבוצת חולים זו עשויה במיוחד ליהנות מסגירת LAA בגלל בידוד חשמלי של LAA עלול להוביל לקיפאון LAA אפילו במהלך קצב סינוס, מה שהופך את זה יותר thrombogenic. אצל מטופלים שאבלציה AF וסגירת LAA נחשבת, אפשר לבצע 1 מחקר אלקטרו עם אתגרים תרופתיים כדי לזהות ולקטוע LAA האפשרי מפעיל לפני ההשתלה של המכשיר שומר 31.

בהתחשב במחקר הנוכחי הוא לא אקראי, והוא מוגבל ל 45-יום מעקב עם 10 חולים בסיכון גבוה, שאלות רבות נותרו להתייחס: האם הליך CA / שומר המשולב ההשתלה יעיל יותר ביחסי ציבור שבץevention והקלה של תסמיני AF מאשר כל שיטה לבד? איך את היתרונות של ההליך אין להשוות אם הצו מההליכים הוא הפוך, עם LAA חסימה הראשונה? איך הבטיחות של ההליך בהשוואה לאו השתלת מכשיר או CA לבד? האם זה יעיל בחולים בסיכון נמוך יותר? האם הצורך בכריתה בעתיד המושפע מההליך המשולב? האם ההליך יבוצע בהצלחה שווה בחולים שלא נטלו קומדין? מחקרים עתידיים יכללו לימוד שליטה אקראי לבחון האם שילוב של טכניקות אלו משפרים את תוצאת מטופל ואיכות חיים בחולים אלו.

שים לב כי בעת ביצוע הליך זה חשוב כדי להעריך בזהירות את האנטומיה LAA עת בחירת גודל המכשיר וכדי לבדוק ביסודיות את המיקום של המכשיר לפני ששחרר אותו. זה גם מאוד חשוב לוודא שהעומק של אזור הנחיתה למכשיר שווה או גדול מהרוחב המרבי של הדואר LAA ostium. פעולות אלה הן קריטיות לבטיחות ויעילות מטופל של ההליך.

גילויים

המחלקה לקרדיולוגי סנט אנטוניוס חולים (Nieuwegein, הולנד) מקבלת דמי proctoring לאימונים / שירותי חינוך מAtritech / בוסטון סיינטיפיק.

הייצור והגישה חופשיה למאמר זה הוא בחסות בוסטון סיינטיפיק.

תודות

המחברים מבקשים להודות לטד ואן דה ביק של בוסטון סיינטיפיק על תמיכתו במהלך תקופת ההכנה של כתב היד הזה.

מקורות

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671(2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

WatchmanTEE

מאמרים קשורים